DIABETES

Dr. Orlando Cime Cardiologa Dra. Ma. Guadalupe padilla Snchez R3 medicina familiar

Definicin
OMS: La DM es un conjunto de trastorno metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por hiperglucemia. La cual causa trastornos metablicos, secundario a la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. ALAD: La DM, es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, secundaria de defectos en la secrecin y/o la accin de la insulina, con repercusin a rgano blanco ADA: La DM tipo 2 se debe a una resistencia a la accin de la insulina y a un dficit relativo de la secrecin de esta hormona. Generando una hipoinsulinismo y en consecuencia , hiperglucemia, que sea capaz de causar cambios en el endotelio vascular caracterizado por microangiopatia y macroangiopatia. EASD: La DM, son alteraciones metablicas de mltiples etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas

Epidemiologia
ALAD 2007
Latinoamrica cuanta con 500 mil habitantes y que existen mas 15 millones con DM y se cree que esta cifra llegara a 20 millones en los prximos 10 aos. El 10.75% de los mexicanos de 20 a 69 aos tienen algn tipo de diabetes mellitus, lo que equivale a una poblacin de ms de 5 millones y medio de personas con la enfermedad.

Dos de cada tres mexicanos tienen sobrepeso u obesidad (prevalencia nacional de obesidad: 24.4%).
90% de las personas que padecen diabetes presentan el tipo 2 de la enfermedad*. 13 de cada 100 muertes en Mxico son provocadas por complicaciones de la diabetes.

El grupo de edad con ms muertes por diabetes se ubica entre los 40 y los 55 aos.
Actualmente 1 de cada tres muertes en Mxico reporta diabetes como causa secundaria.

Clasificacin

Clasificacin
La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) La segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos La tercera propuesta por ALAD en 2007, contempla 4 grupos (DM-1, DM-2, DM gestaciones, Otro tipo de DM no especificada). La cuarta propuesta por EASD, 2009, coincide con la ADA en presentar 4 tipos diferentes DM y la clasifica de acuerdo a etiologia.

Segn la etiologa

DM 1: destruccin de cels. Beta, deficiencia absoluta de la hormona insulina.

DM 2: resistencia a la insulina, dficit relativo de insulina. Defectos genticos de la funcin de cels beta: en los genes, MODY-1 en HNF-4alfa (factor nuclear del hepaticito) MODY -2 mutaciones en la glucocinasa, MODY -3 FNT-alfa -1,MODY -4 IPF1beta(Factor de crecimiento -beta) . Defectos genticos en el procesamiento o accin de la insulina: Defectos en la conversin de la proinsulina; mutaciones del gen de la insulina; mutaciones del receptor de la insulina. Defectos pancreticos excrinos: pancreatitis crnica; pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis, pacreatopata fibrocalculosa. Endocrinopatas: Exceso de hormona de crecimiento; sndrome de Cushing; hipertiroidismo; feocromocitoma, glucagonoma. Infecciones: por citomegalovirus o virus Coxsackie B

Sndromes genticos: S. de Down, de Turner, de Klinefelter.

Etiologa
FACTORES QUE PUEDENA DESENCADENAR DIABETES MELLITUS

Factores

Edad y sexo. Un incremento con la edad de mas 20% y una relacin M-H 2:1 Raza: DM es mas frecuente en caucsicos que raza negra, asiticos e hispanos Susceptibilidad gentica Diabetes gestacional Peso al nacimiento. RN 200kgrs- 4500kgrs Lactancia materna. Obesidad IMC mayor de 25.4 e ndice cintura-cadera mayor a 0.35 Dieta con alto consumo carne roja, carne
procesada, productos lcteos, grasos, dulces .

Insuficiencia cardiaca, IAMC.

Frmacos antisicoticos y en aquellos pacientes que se encuentran en por esquizofrenia aumenta en riesgo 20%. Diurticos y betabloqueantes . La Gua de Prctica Clnica de HTA del National Institute for Clinical Excellence (NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una combinacin de betabloqueantes y diurticos tiazdicos Otros frmacos implicados en el desarrollo de DM: glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y pentamidina.

Alcoholismo Tabaquismo con un consumo mayor 20 cigarrillos al da Te verde. 6 o mas tasa al da se asocio con un incremento de glucosa basal Caf, frutos secos, bebidas azucaradas Sedentarismo Sx de Ovarios poliquisticos

Fisiopatologa
El islote de Langerhans est compuesto de cuatro tipos de clulas, cada una de las cuales sintetiza y secreta una hormona diferente: Clula b: Insulina Clula a: Glucagn Clula d: Somatostatina Clula PP o F: Polipptido pancretico Las clulas b conforman hasta 60 a 80% del islote y constituyen su centro. Las clulas a, d y PP, forman un manto discontinuo, de una a tres clulas de grosor, alrededor de ese centro.

Las arteriolas entran en los islotes y se ramifican hacia la masa capilar parecida a glomrulo en el centro de las clulas b. De ste modo, la clula b es el detector primario de glucosa para el islote

Produccin de insulina
Las clulas b de los islotes pancreticos sintetizan insulina a partir de un precursor de cadena nica de 110 aminocidos llamado pre proinsulina.

Esto da lugar a las dos cadenas de pptidos ( B Y C ) Conformando insulina de 21 y 30 aminocidos respectivamente.

Regulacin de la secrecin de insulina

La secrecin de insulina es un proceso regulado, para proporcionar concentraciones estables de glucosa en sangre tanto en ayuno como en la alimentacin. Los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina y somatostatina, que actan como inhibidores, ejercen su efecto modulando el metabolismo del inositol IC. La estimulacin de receptores adrenrgicos a inhibe la secrecin de insulina, en tanto los agonistas de los receptores adrenrgicos b2 y la estimulacin del nervio vago aumentan la liberacin. La secrecin de insulina es bifsica cuando es desencadenada por glucosa: la primera fase alcanza un mximo de 1 a 5 min y es de corta duracin, en tanto la segunda fase tiene inicio tardo pero duracin ms prolongada.

Vas de Liberacin de insulina

El incremento en la cantidad de glucosa y proteina G-6-P incrementa la produccin de ATP esto inhibe un conducto de K+ sensible a ATP. Esa disminucin en la conductancia de K+ hace que aumente Ca, con lo cual se abre un conducto de Ca++ sensible al voltaje. El calcio intracelular acta como secretagogo de insulina desencadenando la exocitosis granular. El conducto de K+ sensible a ATP es un octmero compuesto de cuatro subunidades Kir- 6.2 y SUR-1. Las sulfonilureas y meglitinida, se ligan a las subunidades SUR-1 inhibiendo el conducto de K+ y promoviendo la concentracion de Ca++ y la consecuente secrecin de insulina.

Efectos de la insulina
Promover la captacin de glucosa y el almacenamiento en forma de glucgeno: INHIBE GLUCOGENLISIS: La insulina inactiva a la fosforilasa heptica y la enzima que degrada glucgeno a glucosa. facilita la entrada de glucosa a los hepatocitos por aumento de la actividad de la glucocinasa. PROMUEVE LA GLUCONEOGENESIS : la sntesis de glucogeno por induccin del Glucgeno sintetasa INHIBICIN DE LA GLUCOSA-6 -FOSFATASA. QUE REGULA LA GUCOGENOLISIS FRENANDO EL CATABOLISMO muscular y flujo de alanina hacia el higado

Efectos de la insulina en musculo

Estimula el almacenamiento de las grasas. (accin lipogenica), facilitando su transferencia a los adipocitos, al inducir la accin de la Lipoproteinlipasa (LPL-1) Inhibe la liplisis de los triglicridos almacenados al actuar sobre la Lipasa

Tiene accin anti-cetognica al disminuir la b oxidacin de cidos grasos.

Promueve el anabolismo proteico, inhibiendo el catabolismo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Diagnostico Criterios (2007)

1.-Sintomas de DM,+ Glucemia casual en plasma venoso 126 mg/dl . Debe realizarse una 2da. Detm. 2.-Sintomas de DM,+ Glucemia casual en plasma venoso 200 mg/dl en cualquier hora del da sin relacin con la ultima comida Determinacin Glucemia PP a las 2 h con 75 g de glucosa 200 mg/dl .

Los criterios la American Diabetes Association (ADA)

Criterios: intolerancia a glucosa / glucosa alterada en ayuno/ indica una serie de estados de prediabetes, y son definidos por una glucosa alterada en ayunas (GTA) y/o intolerancia a la glucosa oral PP (PTGO) anormal.

Gua de Tratamiento Propuesta del Colegio Americano de Endocrinologa ACE 2007

Pruebas Diagnosticas
Glucemia basal en plasma venoso (GBP) Es el mtodo recomendado para el diagnstico de DM . Es un test preciso, de bajo costo, reproducible y de fcil aplicacin. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). La ADA no la recomienda en la prctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnstico de diabetes asintomtica TTOG debe realizarse en los siguientes casos: - Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos, etc.) -Cuando existan glucemias basales normales. En pacientes con 1 glucemias basales alteradas (110-125 mg/dl), -para comprobar el diagnstico de diabetes, en poblacin mayor y del sexo femenino.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos-tres meses en una sola medicin y puede realizarse en cualquier momento del da, Se ha planteado que la HbA1c podra ser til para diagnosticar una diabetes en los pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl) tienen una sensibilidad de 64%, y una especificidad de 77%, un coeficiente de probabilidad positivo (CP+) 2,78 y un coeficiente de probabilidad negativo (CP-) 0,46.

Hemoglobina Glucosilada HbA1c

Correlacin entre HbA1c y glucosa plasmtica promedio HbA1c % Glucosa promedio mg/dl

6 7 8 9 10 11 12

135 170 205 240 275 310 345

Diabetes Care. 2008; 31:S12-S54

MARCADORES DE PREDICTIVOS DE LA DM2

Anticuerpos contra la descarboxilasa del cido glutmico (GAD)

anlisis genticos
pruebas funcionales del pncreas endcrino pueden revelar

Alta probabilidad de necesidad de insulina en pacientes diabticos hasta en 80%

Turner R, Stratton I, Holman R et al. UKPDS 25 Lancet 1997; 350:1288-93

DIABETES MELLITUS

AUTOMONITOREO

TOMA DE DECISIONES INDEPENDENCIA

28/03/2012

AUTOMONITOREO

Tratamiento integral de DM-2

Obesidad

Hiperglucemia

Hipercoagulabilidad

Dislipidemia

Hipertensin

Aguilar-Salinas C. Diabetes Care. 2003; 26:20212026

Complicaciones asociadas a DM-2

Enfermedad CV

Neuropata

EVC

DM2

IRCT

Retinopatia

Tratamiento farmacolgico
Efecto sobre la glucosa

Tratamiento previo

Enfermedades concomitantes

Efectos adversos

Duracin de DM

Riesgo de hipoglucemia

Grado de hiperglucemia

Biguanidas 1 eleccion
Mecanismo de Accin Disminucin de la produccin heptica de glucosa Disminucin (%) de HbA1c 1.5% Efectos Adversos Contraindicaciones Ejemplos Metformina

Nusea Insuficiencia Vmito renal Diarrea (creatinina >1.5 Anorexia mg/dl) Acidosis lctica Insuficiencia heptica

Dosis inicial Metformina 850 mg/dia

Dosis Maxima 2550 mg/dia

Sulfonilureas
Mecanismo de Accin
Aumento de secrecin de insulina

Disminucin (%) de HbA1c

1.5%

Efectos Adversos
Hipoglucemia Ganancia de peso (2 kg)

Contraindicaciones
Deficiencia completa de insulina

Ejemplos
1 generacin Acetohexamida Tolbutamida Clorpropamida Tolazamida 2 generacin Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepirida

Duracion/h Glibenclamida 10-24

Dosis inicial 2.5 mg

Dosis maxima 15mg/dia

Meglitinidas
Mecanismo de Accin Aumento de secrecin de insulina Disminucin (%) de HbA1c 1.5% Efectos Adversos Ganancia de peso (2 kg) Hipoglucemia Dosis inicial Repaglinida Nateglinida 0.5/3 veces/dia 60 mg/3 veces/dia Contraindicaciones Insuficiencia heptica Ejemplos Repaglinida Nateglinida

Dosis Maxima 4 mg/3 veces dia 180 mg/3 veces/dia

Rosenstock J. Diabetes Care. 2004; 27:1265-1270

Inhibidores de alfaglucosidasa
Mecanismo de Accin Reduccin de la digestin de polisacridos en el intestino delgado Disminucin (%) de HbA1c 0.5-0.8% Efectos Adversos Flatulencia Meteorismo Distensin abdominal Diarrea Dolor abdominal Dosis inicial Acarbosa Meglitol 25 mg/3 veces dia 25 mg/3 veces dia Contraindicaciones Enfermedad intestinal inflamatoria Insuficiencia heptica Ejemplos Acarbosa Miglitol

Dosis Maxima 200 mg/3 veces dia 100 mg/3 veces dia

Van de Laar. Diabetes Care. 2005; 28:166-175

Tiazolidinedionas
Mecanismo de Accin
Aumento de sensibilidad a la insulina en msculo, grasa e hgado por aumento de transcripcin de genes involucrados en el transporte y utilizacin de glucosa

Disminucin (%) de HbA1c

0.5-1.4% Disminucion de glucosa PP

Efectos Adversos
Ganancia de peso Retencin de lquido: edema perifrico ICC, IAM, hipocalcemia aumento de riesgo de fracturas

Contraindicaciones
Deficiencia de insulina Insuficiencia cardiaca congestiva

Ejemplos
Rosiglitazona Pioglitazona

Dosis inicial Dosisi Max.

Rosiglitason 4 mg/dia Pioglitazona 15 mg/dia 8 mg/dia 45 mg/dia

Vida media
3-4 hrs 3-7 hrs

Agonistas de GLP-1 (pptido parecido a glucagon-1)

Mecanismo de Accin Potencia secrecin de insulina mediada por glucosa

Disminucin (%) de HbA1c 0-1%

Efectos Adversos Nusea Vmito Diarrea Pancreatitis ?

Contraindicaciones

Ejemplos Exenatide

Kendall D. Diabetes Care. 2005; 28:1083-1091

Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4

Mecanismo de Accin Aumento de la secrecin de insulina mediada por glucosa

Disminucin (%) de HbA1c 0.6-0.9%

Efectos Adversos Interferencia con funcinamient inmunolgica ?

Contraindicaciones

Ejemplos Sitagliptina Vildagliptina

Goldstein B. Diabetes Care. 2007; 30:1979

Agonistas de Amilina
Mecanismo de Accin Disminucin del vaciamiento gstrico Disminucin de la produccin de glucacon Disminucin (%) de HbA1c 0.5-0.7% Efectos Adversos Nusea Contraindicaciones Ejemplos Pramlintide

Riddle M. Diabetes Care. 2007; 30:27942799

Imitadores de la incretina
Mecanosmo de accion Dismin ucin (%) de HbA1c Efectos favorables Efectos adversos Ejemplo ADDT GIP Y GLP-1 0.5Ejercen su efecto 1.4% atraves de receptores acoplados a proteina G + estimulando el gen para el crecimiento y supervivencia de celulas beta. Produce disminucin -Apetito -Perdida de peso de 4 al 5 kg -Glucemia PP -Niveles de glucagon --Aumenta insulina PP -Cefalea -Nausea hipoglucemi transitoria Exenatide Liraglutide Principales incretinas: 1.- GIP (polipeptido insulinotropi co dependiente de glucosa) 2.- GLP (peptido relacionado al glucagon cel beta.)

MARCADORES DE NECESIDAD DE INSULINA EN LA DM2

HbA1c en dos ocasiones > 9 ???? Glucemia de ayuno > 240 Hiperglucemia posprandial Dosis mxima de hipoglucemiantes orales combinados
Sulfonilurea + biguanida; Sulfonilurea + tiazolidinediona

Duracin de la diabetes, edad de aparicin, curva ponderal, ndice de masa corporal y otros.

Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secrecin fisiolgica de insulina

Rgimen de insulina basalbolo:
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiolgica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal

45
Insulina (mU/L)

30

15

0 06:00

12:00

18:00 Tiempo

24:00

06:00

Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621

Insulina
Tipo Ultra-rpida Inicio de accin Pico de accin 5-15 minutos 1-1.5 horas Duracin 3-4 horas Ejemplos Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Insulina R

Rpida

15-30 minutos

1-3 horas

5-7 horas

Intermedia
Larga duracin

2-4 horas
2-4 horas 3-4 horas

8-10 horas
-

18-24 horas
24 horas 14 horas

Insulina NPH
Glargina Detemir

Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Clasificacin de las insulina

INSULINA PRANDIALES: 1.- accion rapida 2.- anlogo ultrarrpida: lispro, aspart, glulisina. INSULINA BASAL: 1.- accin intermedia NPH (neutral, protamine Hagedorn). 2.- analogo lento (glargina y determir) INSULINA BIFASICA: 1.- convencionales: (cristalina + protamina) 2.- analogas (lispro o aspart + protamina)

LA INSULINA IDEAL DE ACCIN PROLONGADA

Accin durante 24 horas Ausencia de picos Baja incidencia de hipoglucemia Buen control de la glucemia Menor aumento de peso Segura Fcil manejo Inyeccin en diferentes sitios Inyeccin a diferentes horas Alta satisfaccin y aceptacin del tratamiento

Insulina glargina
Por estar disuelta en un mdio cido esta insulina tiene las siguientes desventajas: No puede mezclarse con otras insulinas (en la misma jeringa) No se puede utilizar la misma jeringa para otras insulinas Causa dolor en el sitio de aplicacin

Cubre requerimientos basales Se aplica una sola vez al da No tiene picos Menor riesgo de hipoglucemia

Desventajas No cubre glucosas postprandiales Costo

Candidatos a utilizar insulina glargina

Pacientes con DM1 en tratamiento intensivo.

Pacientes susceptibles a hipoglucemia: Nocturna Asintomtica (Nios, ancianos, con neuropata visceral grave)

Pacientes con buen control con insulina intermedia pero con episodios frecuentes de hipoglucemia.

Premezcla de Insulina 75/25

Humalog 75/25
Humalog
Formulacin 25% insulina lispro 75% insulina protamina lispro (NPL ) origen ADNr Apariencia
Uniformemente lechosa despus de agitar Presentacin Disponible en cartuchos de 3.0 ml

NPL

Humalog Mix25

25%

75%

QUE NOS DICEN LAS GUIAS CLINICAS ???

Algoritmo Diagnostico ALAD 2007

Consenso ADA/EASD 2009

Consenso ADA/EASD:
Basada en consenso Actualizacin desde 2006 Mtodo de seleccin: aleatorizado Fuentes: Terapia clnica y juicio clnico

Jerarqua 1: Terapias bien validadas

CEV +Metformina

Nuevo Algoritmo ADA/EASD

+

Al diagnstico

CEV +Metformina
+Insulina Intensiva

Insulina basal

Cambios en Estilo de vida + metformina

CEV +Metformina
+

Sulfonilurea

Paso 1

Paso 2

Paso 3

CEV +Metformina + Pioglitazona

No hipoglucemia Edema/ICC Prdida de Hueso

CEV +Metformina + Pioglitazona + Sulfonilurea*

CEV +Metformina + Exenatide

No hipoglucemia Prdida de peso Nusea y vmito

CEV +Metformina + Insulina basal

Jerarqua 2: Terapias menos bien validadas

Nathan David M. Diabetes Care 31 (12) 1-11,dec 2009

Gua de Tratamiento Propuesta del Colegio Americano de Endocrinologa ACE 2007

Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007

Prevencin primaria de Diabetes Mellitus Tipo 2

Intervencin
Identificacin Temprana Modificacin Estilo de Vida Monitoreo Glucosa Persistente y Medidas de Reduccin Riesgo Hipertensin Dislipidemia Condicin fsica Control Peso

Farmacoterapia

Poblaciones alto riesgo: Edad < 30 a :

Historia Familiar diabetes Enfermedad cardiovascular Sobrepeso Sedentarismo Latino/ Hispanos / Afroamericano Identificacin previa GPA ITG Hipertensin Triglicridos elevados C-HDL bajo Diabetes Gestacional Producto macrosmico < 4,000 g Sndrome Ovario Poliquistico

Terapia Mdica Nutricional

Programa de Ejercicio Perdida de Peso

En la etiqueta Orlistat

No aprobada FDA * Metformina TZD IaG

La Curva de Tolerancia oral a la glucosa de 2 hs es la prueba ms sensitiva para la deteccin y es el mtodo recomendado para el escrutinio

Diagrama para pacientes sin Tx previo

Metas

IRC: Generalmente no se restringe la ingesta proteica si la FG es mayor de 70 ml/min. Si la FG esta entre 50 y 70 ml/min se recomienda 0.8 a 1.0 gr/kg/dia En caso una FG menor a 25 ml/min sera de 0.6 a 0.8 gr/kg/dia. Hipertensos: restringir sal a 4 gr/dia, sustituir sal por condimentos naturales El alcohol debe utilizarse con precaucion porque produce hipoglucemias, hipertrigliceridemia y aumento de peso. La persona en sobrepeso (IMC>25 kg/m2) se maneja dietas hipocaloricas efectivas, contienen entre 1,000 y 1,500 kcal. diarias.

Caso Clnico
Hombre de 34 aos de edad que acude por primera vez a consultar por deteccin de glucosa elevada Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en madre y abuela materna Su padre falleci a los 54 aos a consecuencia de un infarto del miocardio Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4 cigarros al da desde los 24 aos Se le realiz apendicectoma a la edad de 14 aos

Caso Clnico
Su padecimiento actual inici hace una semana con poliuria y polidipsia. Se realiz una determinacin de glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude por este motivo Niega la ingesta de algn medicamento Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde hace aproximadamente 1 mes la presencia de sensacin de ardor y adormecimiento en miembros plvicos

Caso Clnico
A la EF se encuentra un hombre en buen estado general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A 145/95, circunferencia de cintura = 105 cm Cuello con acantosis nigricans Cardiopulmonar sin datos patolgicos a la exploracin Abdomen globoso por panculo adiposo, con escasas estras nacaradas Miembros plvicos sin edema, con sensibilidad con monofilamento y vibracin sin alteraciones

Preguntas
1. Qu estudios de laboratorio adicionales solicitara?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinacin de glucosa c. Perfil de lpidos, microalbuminuria, creatinina, cido rico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK

Preguntas
1. Qu estudios de laboratorio adicionales solicitara?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa b. Nueva determinacin de glucosa c. Perfil de lpidos, microalbuminuria, creatinina, cido rico, ALT y AST d. Ninguno e. Troponina I, mioglobina y CPK

Preguntas
2. Cul sera su eleccin para el tratamiento inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) c. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) + metformina d. Inhibidores de DPP-4 e. Sulfonilurea

Preguntas
2. Cul sera su eleccin para el tratamiento inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses b. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) c. Cambios en el estilo de vida (prdida de peso y actividad fsica) + metformina d. Inhibidor de DPP-4 e. Sulfonilurea

Preguntas
3. Qu estudio solicitara para evaluar la respuesta al tratamiento?
a. b. c. d. e. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial Determinacin de glucosa en ayuno Hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas Ninguno

Preguntas
3. Qu estudio solicitara para evaluar la respuesta al tratamiento?
a. b. c. d. e. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial Determinacin de glucosa en ayuno Hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas Ninguno

Preguntas
4. Despus de 3 meses en tratamiento con plan de alimentacin, actividad fsica y metformina 2550 mg al da obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% Cul sera su conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometras capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rpida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentacin e. Iniciar sulfonilurea

Preguntas
4. Despus de 3 meses en tratamiento con plan de alimentacin, actividad fsica y metformina 2550 mg al da obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% Cul sera su conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses b. Solicitar glucometras capilares antes de cada alimento c. Iniciar insulina rpida antes de cada alimento d. Reforzar el plan de alimentacin e. Iniciar sulfonilurea

Preguntas
5. Despus de tres aos en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/da + metformina 2250 mg/da presenta HbA1c de 8.4% Cul sera su conducta en este momento?
a. b. c. d. e. Agregar acarbosa Agregar sitagliptina Agregar pioglitazona Agregar exenatide Agregar insulina basal

Preguntas
5. Despus de tres aos en tratamiento con plan de glibenclamida 15 mg/da + metformina 2250 mg/da presenta HbA1c de 8.4% Cul sera su conducta en este momento?
a. b. c. d. e. Agregar acarbosa Agregar sitagliptina Agregar pioglitazona Agregar exenatide Agregar insulina basal

GRACIAS

lupita