OBSTRUCCIN INTESTINAL

Dr. J. Hctor Nava Garca Cirujano General - Gastroenterlogo

Universidad de Colima Mayo de 2008

OBSTRUCCIN INTESTINAL
DEFINICIN
Entidad patolgica que constituye un problema mdico-quirrgico comn, que ocurre cuando el contenido del tubo digestivo no puede progresar en sentido distal, por una compresin intrnseca o extrnseca (obstruccin mecnica), o por parlisis gastrointestinal (obstruccin no mecnica), o por un espasmo.

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CLASIFICACIN:
Desde el punto de vista FISIOPATOLGICO

Obstruccin Simple:
Donde se encuentra perturbado exclusivamente el trnsito intestinal

Obstruccin con estrangulacin:

Donde adems de estar perturbado el trnsito intestinal, existe compromiso de la circulacin sangunea del segmento afectado

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CLASIFICACIN..... (continuacin)
Obstruccin en asa cerrada: En donde estn obstruidos ambos extremos de un segmento intestinal (volvulus) Seudoobstruccin: Donde existe parlisis intestinal o leo.

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OTRA CLASIFICACIN
Segn el grado de interferencia:
Obstruccin Completa:
Cuando est impedido en su totalidad el paso del contenido intestinal

Obstruccin incompleta:
Llamada tambin suboclusin

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OTRA CLASIFICACIN
Segn el nivel anatmico de la obstruccin.
Obstruccin tubo digestivo alto:
Cuando afecta estmago y duodeno.

Obstruccin tubo digestivo medio:

Cuando afecta el yeyuno e ileon.

Obstruccin tubo digestivo bajo:

Cuando afecta intestino grueso.

CAUSAS DE OBST. INTEST. MECNICA

INTRNSECAS
Congnitas:
Atresias, estensis Divertculo Meckel Ano imperforado

EXTRNSECAS
Congnitas:
Adherencias Vlvulus Pncreas anular Oclusin vascular

INTRALUMINALES
leo biliar Bezoar Parsitos Cuerpo extrao Heces

Inflamatorias:
Enf. Crohn

Inflamatorias: OBSTRUCCIN INTESTINAL Diverticultis Peritonitis

Abscesos

Tuberculosis Endometrisis

Neoplsicas: Benignas
Malignas

Neoplsicas: Carcinomatsis
Sarcmas

Herniarias:
Hernias externas Hernias internas

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EPIDEMIOLOGA
En la mayora de los enfermos, la obstruccin intestinal se resuelve con tratamiento mdico, slo entre el 5 al 15% de los casos es necesaria la ciruga. En algunos pases en vas de desarrollo la causa ms frecuente de obstruccin intestinal son las hernias externas estranguladas, en tanto en pases donde se realizan hernioplastas oportunamente, la causa ms comn son las adherencias posoperatorias.

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EPIDEMIOLOGA continuacin
Las causas ms comunes a nivel general de obstruccin intestinal mecnica son: o Adherencias 50% o Hernias Externas 15% o Neoplasias 15% Las causas ms frecuentes de suboclusin o leo son: desnutricin, alteraciones metablicas y frmacos. spsis, inflamacin intraperitoneal, trauma, clico ureteral, lesiones torcicas,

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EPIDEMIOLOGA continuacin
En la obstruccin de colon: El lado izquierdo es el ms frecuente 70%, por carcinoma el 50 al 70%, enfermedad diverticular 5 a 10% y vlvulus del 15 al 25%.. La edad en cierto grado determina la etiologa y su frecuencia: o Edad avanzada neoplsias y/o diverticulitis. o Adultos jvenes Adherencias, hernias externas. o Nios Invaginaciones. o Neonatos Atresias y vlvulus.

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FISIOPATOLOGA
Las alteraciones fisiopatolgicas pueden ocurrir de acuerdo a: su localizacin, al grado y al tiempo de evolucin de la obstruccin. Obstruccin intestinal alta: predominan los vmitos, perdindose jugo gstrico, con mayor prdida de NaCl, lo cual origina una ALCALSIS con aumento de bicarbonato plasmtico que refleja aumento en la concentracin de Hb y Hto.

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FISIOPATOLOGAcontinuacin
Tambin se pierde agua y electroltos que pueden causar la muerte debido a que pueden eliminarse entre 7 y 10 litros diariamente. Obstruccin intestinal baja: la distensin abdominal es el principal signo clnico en donde ocurre acumulacin masiva de lquidos originando prdidas de agua y compuestos qumicos. El aumento de presin intraluminal puede ocasionar cambios importantes: hemorragias petequiales, necrosis, edema, paso de lquido extracelular a luz intestinal con disminucin de la resorcin que dar prdida de volumen plasmtico hasta del 36% en un lapso de 4 a 6 horas en este tipo de obstruccin.

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FISIOPATOLOGAcontinuacin
En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases, principalmente por secreciones naturales: o Saliva ... 500 a 600 ml/24 h. o Jugo gstrico. 1200 a 1500 ml/24 h. o Jugo pancretico.. 100 a 1500 ml/24 h. o Blis 800 a 1200 ml/24 h. o Intestino delgado 2000 a 3000 ml/24 h.

El volumen total acumulado es alrededor de 5 700 ml/24 h pudiendo alcanzar hasta 10 000 ml/24 h. Con la progresin de la distensin intestinal: disminuye la motilidad de manera progresiva, la mecnica ventilatoria y cardiaca se interfieren, la presin venosa de extremidades inferiores puede elevarse, el volumen circulante y el gasto cardiaco disminuyen, as como el gasto urinario se reduce, incrementado los productos nitrogenados sanguneos. En el intestino pueden presentarse efectos progresivos como: infarto perforacin peritonitis choque sptico y muerte.

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ESTABLECIDA LA OBSTRUCCIN INTESTINAL
Ocurre proliferacin microbiana en el segmento proximal, de manera que en 6 horas de obstruccin aguda las concentraciones

microbianas exceden los 10 millones de microorganismos/g de contenido intestinal (clostridios, coliformes, estreptococos aerobios y anaerobios).

La funcin de barrera de la mucosa intestinal se ve afectada en el caso de obstruccin intestinal por lo que se produce: migracin microbiana a travs de la pared intestinal e invasin de tejidos subyacentes y torrente sanguneo y consecuente sepsis generalizada.

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LA OBSTRUCCIN DEL COLON: Produce menos transtornos de lquidos y electrolitos que la obstruccin del intestino delgado. EN LA SEUDOOBSTRUCCIN DEL COLON: La hipocalemia y la hipomagnesemia causan alteraciones en el msculo liso, lo que produce un ILEO PROLONGADO, en el que ocurre INHIBICIN DE LOS NERVIOS PARASIMPTICOS, mas que la inhibicin del SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO.

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CUADRO CLNICO
Los sntomas ms importantes en un enfermo con obstruccin intestinal mecnica completa son:

CUADRO CLNICO
SIGNO
DOLOR VMITO DISTENSIN ABD. CONSTIPACIN Y OBSTIPACIN

OBST. ALTA
Presente ++++ Precoz Presente

OBST. MEDIA
Presente +++ Presente Presente

OBST. BAJA
Presente + Tarda Presente

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CUADRO CLNICO. CONTINUACIN
OBST. ALTA: DOLOR: Intenso desde el principio, episdico y de tipo clico, frecuentemente coincide con la onda peristltica. Cuando se vuelve constante y ms intenso debemos de pensar en posible estrangulacin, perforacin o peritonitis. VMITO: Es sntoma fundamental de la obstruccin intestinal alta simple (sin estrangulamiento), el vmito calma el dolor. El vmito es repentino y frecuente y puede ser gstrico, biliar o fecaloide dependiendo de la evolucin del cuadro clnico. Entre ms alta es la obstruccin, ms pronto se presenta el vmito.

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CUADRO CLNICO. CONTINUACIN
OBST. ALTA:
DISTENSIN ABD: Sntoma temprano habitualmente y se acompaa de disminucin de los ruidos peristlticos. Habitualmente es generalizada dicha distensin.
CONSTIPACIN Y OBSTIPACIN: Ambos se van instalando conforme evoluciona el cuadro clnico. Entre ms abajo ocurra la obstruccin menos agudos sern los sntomas.

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CUADRO CLNICO. CONTINUACIN
OBST. MEDIA: DOLOR: Puede persistir y llegar hasta el choque. VMITOS: Son de inicio ms tardo, con iguales caractersticas de la obstruccin alta. DISTENSIN ABDOMINAL: Ocurre despus de pocas horas de instalado el cuadro, con frecuencia es visible el peristaltismo en la obstruccin de yeyuno. CONSTIPACIN Y OBSTIPACIN: Estar presente conforme evoluciona el cuadro, pero ser ms temprana que en la obstruccin con nivel francamente alto.

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CUADRO CLNICO. CONTINUACIN
OBST. BAJA: DOLOR: Es mucho menos agudo, y el estado de choque es menos

significativo, excepto en casos de vlvulus o invaginacin. VMITOS: Es un sntoma bastante tardo y poco frecuente. DISTENSIN ABDOMINAL: Es la regla, casi desde el inicio de la obstruccin, excepto en la invaginacin no es un sntoma temprano. CONSTIPACIN Y OBSTIPACIN: Se presenta de manera temprana.

CUADRO CLNICO. CONTINUACIN

OBSTRUCCIN MECNICA CON ESTRANGULACIN
Los sntomas suelen ser los mismos de la obstruccin simple, pero, ms intensos desde el principio y con rpido ataque al estado general. Un signo claro es el dolor a la palpacin profunda de abdomen y a la descompresin, es frecuente la rigidez abdominal, sobre todo cuando hay perforacin, si existe sta se presenta: fiebre, taquicardia o datos de peritonitis o choque sptico. Todo esto indica tratamiento quirrgico temprano.

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ILEO o SEUDOOBSTRUCCIN:
En general no hay dolor, pero si distensin abdominal, obstipacin, timpanismo, ruidos intestinales aislados y poco frecuentes, o un franco silencio abdominal. Este sndrome es causado por defectos en la musculatura circular del intestino, o por anormalidades en la inervacin autnoma.

DIAGNSTICO:
CLNICO Y PARACLNICO: CLNICO: Se realizar con todos los datos clnicos antes mencionados. PARACLNICO: Los exmenes de laboratorio y gabinete nos ayudarn a valorar las repercusiones orgnicas de la obstruccin intestinal de nuestro paciente.

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Los estudios de laboratorio pueden ser normales en etapas iniciales de la obstruccin intestinal. La BH, la diuresis horaria y la PVC son indicadores confiables de los cambios en el volumen plasmtico, durante la evolucin de la obstruccin intestinal, los cuales hay que vigilar para evaluar la respuesta al tratamiento de reposicin de lquidos instituido.

DIAGNSTICO. continuacin:
BH: Anemia, hematocrito elevado, leucocitosis y bandemia. Leucopenia puede deberse a spsis grave. GO: Densidad aumentada, presencia de cilindros granulosos y hialinos. QS: Urea y creatinina aumentadas. ELECTROLTOS SRICOS: Diminudos Na, K, CL. Rx SIMPLE DE ABDOMEN: Niveles hidroareos. Rx TORAX: Puede haber aire libre subdiafragmtico, motivo de perforacin. US o TAC: Ofrecen datos ms fidedignos, sitio y nivel de la obstruccin. RM: Mejor resolucin que la TAC.

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DIAGNSTICO. continuacin:
ESTUDIO BARITADO: Con material hidrosoluble, es capaz de demostrar la obstruccin y algunas veces mejora el paciente despus de ste estudio. No realizarlo ante sospecha de perforacin. ESTUDIO BARITADO DE COLON: Colon por enema, ante la sospecha de perforacin NO REALIZARLO.

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EN LA SEUDOOBSTRUCCIN: La Rx de abdomen muestra abundante de gas distribuido difusamente en intestino delgado y colon, pero otras veces tiene distribucin segmentara. En caso de realizar estudio baritado no se demuestra sitio alguno de obstruccin mecnica

TRATAMIENTO PRINCIPALES OBJETIVOS: 1) Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. 2) Correccin y eliminacin de la obstruccin con ciruga oportuna y temprana. 3) Descompresin intestinal.

OBSTRUCCIN INTESTINAL En ocasiones se requieren medidas especiales como

administracin antes de la ciruga de antimicrobianos, o nutricin parenteral en enfermos con leo prolongado. COLOCACIN SONDA NASOGSTRICA: En todos los caso se debe colocar, la descompresin del tracto gastrointestinal disminuye la distensin y el dolor, evita el vmito y la broncoaspiracin.

TRATAMIENTO. continuacin LAS SONDAS NASOINTESTINALES LARGAS: Tipo KANTOR y MILLER-ABOTT no son tan efectivas como algunos autores lo refieren. Los antibiticos empleados deben tener eficacia contra gram negativos y anaerbios, si existe sospecha de perforacin agregar un aminoglucsido. Contra anaerbios algunos autores recomiendan Clindamicina o Metronidazol. SITUACIONES TRATAMIENTO CONSERVADOR: 1) Obstruccin parcial de intestino delgado. 2) Mltiples cuadros previos de obstruccin de intestino delgado. 3) Obstruccin de intestino delgado en posoperatorio temprano. 4) Enfermedad inflamatoria intestinal. 5) Radioterapia previa. 6) Carcinoma recurrente o metasttico.

OBSTRUCCIN INTESTINAL EN LAS QUE SE RECOMIENDA

TRATAMIENTO. continuacin Sino se ha obtenido buena respuesta entre 24 y 48 h de Tx conservador debe pensarse en estrangulacin, lo cual es posible si se presentan los siguientes signos: a) Dolor constante y de intensidad progresiva. b) Masa abdominal palpable.

OBSTRUCCIN INTESTINAL c) Fiebre y leucocitosis.

d) Datos de irritacin peritoneal. e) Acidosis. f) Dehidrogenasa lctica elevada. g) Amilasa srica elevada.
La sospecha de estrangulacin requiere ciruga de urgencia

TRATAMIENTO. continuacin RADIOTERAPIA PREVIA: En enfermos con cuadros de obstruccin intestinal y antecedente de haber recibido radioterapia, su tratamiento inicial es conservador, y resuelve alrededor de la mitad de los casos clnicos. La falta de respuesta al tratamiento mdico indica ciruga pronta, recordando que por la fibrosis intestinal existente el riesgo a las fallas en la cicatrizacin y presencia de dehiscencias son una realidad. DESCOMPRESIN POR COLONOSCOPIA: Puede ser til en algunos casos como vlvulus del sigmoides, la intususcepcin o el cncer colo-rectal.

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TRATAMIENTO. continuacin CIRUGAS A REALIZAR: Finalmente los tipos de intervenciones quirrgicas que se pueden realizar depender de la causa de la obstruccin y de las condiciones generales del enfermo, as como de los hallazgos, ejemplos: a) ADHERENCIAS b) HERNIAS .. c) ASAS CON ISQUEMIAS. d) OBSTRUCCIN INTRALUMINAL.. Lisis de las mismas. Reduccin o reparacin. reseccin intestinal. Enterotomas.

e) DESVIACIN CONTENIDO INTEST. Derivaciones intestinales (colostomas).

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TRATAMIENTO. continuacin TRATAMIENTO DEL LEO: Es fundamental corregir el desequilibrio hidroelectroltico. El uso de los frmacos antinflamatorios no esteroideos han sido de utilidad en estudios clnicos y experimentales, en los cuales la nusea y el vmito han disminuido, y el transito intestinal ha mostrado mejora. El uso de laxantes ha disminuido la estancia hospitalaria. El uso de tranquilizantes (clorpromazina, trifluoperidol) se han utilizado con algn xito, pero su combinacin con antidepresivos es peligrosa.

TRATAMIENTO. continuacin METOCLOPRAMIDA: Es un agente procintico que acta como agonista colinrgico y como antagonista de la dopamina, con resultados variables en diversos estudios. CISAPRIDA: Es agonista de la serotonina, que facilita la liberacin de acetilcolina, no ha demostrado utilidad significativa estadsticamente. MASTICAR CHICLE: Constituye un tratamiento simple y efectivo para el leo posoperatorio, pus tiene un efecto comida ficticia que causa estimulacin colinrgica del tubo digestivo, a su vez liberacin de gastrina, polipptido pancretico y neurotensina que ejercen un efecto favorable sobre la motilidad gastrointestinal, aunque se requieren ms investigaciones. Finalmente los pacientes con leo pueden requerir ciruga para drenar abscesos, o eliminar un proceso inflamatorio y as poder resolver el problema motor intestinal

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TRATAMIENTO. continuacin SEUDOOBSTRUCCIN COLNICA: El tratamiento de primera eleccin de sta entidad ha sido la descompresin por colonoscopia, que puede repetirse en caso de recurrencia si persiste la dilatacin cecal o sta es mayor de 12 cm entonces el paciente deberINTESTINAL OBSTRUCCIN someterse a cecostoma descompresiva. Por ltimo comentaremos que la mortalidad en pacientes con obstruccin intestinal en la actualidad es menor al 20%, al presentarse la estrangulacin o isquemia, la obstruccin se eleva hasta el 50%.

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIN