FISIOLOGIA DEL DOLOR

El sistema somtico sensorial se ocupa de 4 modalidades principales:

El tacto discriminativo : reconoce el tamao la forma, textura de los objetos y sus movimientos a travs de la piel. Propiocepcin: posicin esttica y dinmica de los miembros del cuerpo. La Sensacin trmica: fro y calor Nocicepcin: percibe seales de dao tisular

Definicin
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao, real o potencial a los tejidos.

(Fields HL, 1998; Cohen ML, 1998).

Sir Charles Sherrington deca en 1947:

el dolor es el resultado del conflicto entre el estmulo doloroso y el individuo

La percepcin del dolor y la respuesta emocional pueden ser moduladas por la experiencia personal y las influencias psicolgicas y sociales.

FISIOLOGIA DEL DOLOR

Importancia Mdica del Dolor

Mantiene alerta de algn dao en el tejido. Proteccin: - Movimiento de retirada o evitacin
Induce respuesta - Conductual: cuidados para prevenir dao futuro - Emocional: experiencia del dao ocurrido

Categoras del Dolor

AGUDO:
Sinnimos: sbito, punzante, elctrico, intenso. Se percibe 0.1 seg despus del estmulo. Localizado en un rea anatmica especfica Tiene inicio y fin definidos No se percibe en casi ningn tejido profundo. Ejemplos: - Hincar con aguja la piel - Cortar piel con cuchillo - Quemadura aguda - Descarga elctrica (piel)

Categoras del Dolor

CRNICO:
Sinnimos: continuo, Sordo, pulstil, nauseoso No tiene inicio ni fin definidos Se percibe >1 seg despus del estmulo. Aumenta de intensidad en sg. o min. Vara de intensidad, algunas veces remite por cortos perodos, pero siempre regresa si no se elimina la causa. Se acompaa de destruccin de tejidos. Provoca sufrimiento prolongado Es percibido por la piel y casi todos los rganos y tejidos profundos. Ejm. lcera de presin, clico biliar, lcera gstrica.

Dolor Referido

Dolor percibido en una parte del cuerpo muy alejada e los tejidos donde se origin el dolor. Origen: vsceras, es percibido como provenientes de la piel. Mecanismo: Las fibras somticas y viscerales ingresan a la mdula espinal en el mismo nivel y hacen sinapsis con la misma neurona de 2 orden que lleva los impulsos dolorosos.

Tipos de Dolor
Somtico Superficial
(Causado por lesin tejidos)

Piel

Hincada

Localizado Breve

(Dolor rpido)

Somtico Profundo
(Causado por lesin tejidos)

Capas Ardor profundas de la Pulstil piel, msculos, articulaciones (Dolor lento) rganos

Difuso Larga duracin

Visceral
(Causado por distensin, hipoxia, inflamacin)

Clico biliar Puede ser referido Sntomas Infarto de autonmicos miocardio

Clasificacin del Dolor

PROCESO FISIOLGICO DE NOCICEPCIN

Deteccin Transduccin Transmisin Modulacin Percepcin

Estimulos dolorosos
Mecnico : Torsin, Estiramiento, hincada, corte, etc. Trmico : Fro, Calor. Qumico : Acidos, Alcalis.
El dolor agudo puede ser provocado por estmulos mecnicos y trmicos. El dolor crnico, por los 3, principalmente qumico.

Estimulo Qumico
Sustancias qumicas que excitan el dolor qumico: Bradicinina . Acidos Serotonina . ACh Histamina . Enzimas proteolticas K+ . Sustancia P PG Aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas No excitan de manera directa.

Receptores y Distribucin
RECEPTORES:
Terminaciones Nerviosas Libres DISTRIBUCIN: Capas superficiales de la piel Tejidos internos: periostio, paredes arteriales, superficies articulares, hoz del cerebro, tienda del cerebelo. Los dems tejidos tienen escasas terminaciones sensibles al dolor.

reas con Alta concentracin de Nociceptores

Piel Mucosas Periostio Fascia Profunda Ligamentos Cpsula Articular Crnea Tejido Celular Subcutneo

reas con Moderada concentracin de Nociceptores

Msculo Esqueltico Msculo Cardaco Msculo Liso

reas con Mnima concentracin de Nociceptores

Hueso Cartlago Mdula sea

Las terminaciones nerviosas libres de la piel responden frente a una noxa.

Temperatura Lesin Mecnica Qumica (Sustancias liberadas por el tejido lesionado)

DETECCIN

Captacin del estmulo doloroso a nivel somtico o visceral en estructuras con mayor o menor densidad de nociceptores.

TRANSDUCCIN

Un estmulo doloroso (mecnico, trmico, qumico) es un tipo de energa que se transforma en energa elctrica en las terminaciones nerviosas libres.

TRANSMISIN

Propagacin del impulso perifrico a niveles sensoriales del SNC. La primera neurona lleva los impulsos al asta posterior de la mdula espinal. La Segunda neurona llega hasta los ncleos talmicos. La Tercera neurona lleva informacin al rea somatosensitiva de la corteza parietal.

Transmisin de las Seales del Dolor al SNC

VIA DEL DOLOR RAPIDO Y AGUDO: Estmulo : Mecnico, trmico (>45) Seales desde la mdula espinal hacia la corteza. Fibras de tipo A, Velocidad= 6-30m/sg. Avisa la presencia de elemento nocivo: reaccin de retirada.

Transmisin de las Seales del Dolor al SNC

VIA DEL DOLOR LENTO Y CRNICO: Estmulo : Qumico principalmente, estmulos persistentes Mecnico y trmico. Fibras de tipo C, Velocidad= 0.5m/sg. El dolor se acenta con el tiempo

spinothalamic pathway to reticular formation

A nerve nociceptor

C nerve

nociceptor

Impulsos transmitidos a la mdula espinal:

Fibras A (mielnicas): Dolor rpido (80 m/s) Fibras Tipo C (amielnicas): Dolor lento (0.5m/s)

somatosensory cortex thalamus

spinothalamic pathway reticular formation

Impulses ascend to somatosensory cortex via:

Neoespinotalmica (fast pain) Paleoespinotalmica (slow pain)

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): La neurona sensitiva llega a la lmina I de Rexed .
Transmite el dolor mecnico y trmico agudo. La 2 neurona decusa en ese nivel por las comisuras anteriores. Asciende al Tronco enceflico por las columnas anterolaterales. - Tronco enceflico: Pocas fibras acaban en la Formacin Reticular - Tlamo: la mayora fibras llegan al los Ncleos posterior y Ventrobasal, junto con la va Columna Dorsal-Lemnisco Medio.

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): Neurotransmisor: Glutamato, Excitatorio, duracin y accin en msg. Neurona de 3 orden: Tlamo a la corteza

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): Localizacin del dolor: - Estmulo simultneo de Receptores del Dolor y Tacto (Meissner). - Conduccin del estmulo por la Va CDLM - Estmulo slo del receptor del dolor provoca dolor agudo en una zona de 10 cm. alrededor del rea estimulada.

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crnico): La 1 neurona termina en las lminas II y III ( sustancia gelatinosa de rolando) de las astas dorsales. Fibras Tipo C (amielnica) Neuronas adicionales de axon corto llegan a la lmina V

Primary sensory neurone termination in the dorsal horn

A A C

II III

IV V

To dorsal columns

VI

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crnico): La neurona con axon largo se une a fibras de la va rpida. Decusacin en el segmento medular correspondiente y sigue la va contralateral. Neurotransmisor: - Sustancia P (liberacin y accin lenta) - Glutamato (liberacin y accin rpida)

Activacin del Nociceptor

Mastcito Hi s

SP

BK PG 5-HT

SP

Gl u

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crnico): Termina en: Tronco Enceflico: (3/4 partes de las fibras) - Ncleos reticulares del bulbo, protuberancia y mesencfalo. - Tubrculos cuadrigminos sup. e inf. - Sustancia gris del acueducto de silvio Funcin: Distinguir diversos tipos de dolor.

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crnico): Termina en: Tlamo: (1/4 parte de las fibras) - Ncleos intralaminares y ventrolateral La eliminacin de la corteza cerebral no impide que se siga percibiendo el dolor, pero si anula la Calidad del dolor.

Doble Va de Conduccin del Dolor

HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crnico): Dolor no localizado: Conexiones multisinpticas y difusas de la va Dolor en zona amplia del cuerpo (brazo, pierna). El paciente tiene dificultad para localizar algunos tipos de dolor crnico.

MODULACIN
Capacidad que tienen lo sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula. Componente individual debido a influencias: Sociales Culturales Situacionales Psicolgicas Experiencias pasadas

Modulacin Excitatoria
1.

Perifrica o Local:
Prostaglandinas, Bradicinina, Histamina, K+, Sustancia P, Serotonina.

2.

Mdula Espinal:
Glutamato, Aspartato, Sust P, NAd (alpha 1)

Modulacin Inhibitoria
Supraespinal:
Endorfinas, Encefalinas, Dinorfinas, Nad (alpha 2), GABA, Somatostatina, Neurotensina

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR Analgesia

La respuesta al dolor es variable en cada persona. Capacidad del encfalo y la mdula para suprimir la entrada de impulsos dolorosos. El sistema tiene 3 elementos: - Sustancia gris perisilviana y periventricular - Ncleo magno del rafe - Complejo inhibidor en las astas posteriores de la mdula espinal.

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR Analgesia

El bloqueo del dolor es principalmente en el complejo de las astas posteriores antes de su transmisin al cerebro. El estmulo elctrico de la sustancia gris perisilviana y el N. magno suprimen casi por completo seales de dolor intenso.

Sistema descendente inhibitorio

Nature Reviews, 2003

Vias ascendentes de nocicepcin y sistema descendente inhibitrio

Morfina

Serotonina

Adaptado de Nature Reviews, 2001

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR Analgesia

NEUROTRANSMISORES: -Encefalina : Fibras Sustancia perisilviana, N. magno, Neuronas medulares. -Serotonina : liberada por fibras del N. magno que terminan en las astas dorsales de la mdula. La serotonina hace que las neuronas medulares secreten Encefalinas.

La Encefalina produce inhibicin Pre y Postsinptica de las Fibras C y A en las astas dorsales.

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR Analgesia

SISTEMA DE OPIACEOS DEL ENCEFALO: Receptores de la Morfina: son receptores de algn neurotransmisor del tipo morfina que se secreta en forma natural por el encfalo. Extenso estudio de investigacin: Buscar el opiceo natural del encfalo. 12 sustancias que provienen de: Proopiomelanocortina, Proencefalina, prodinorfina. -Endorfina (hipotlamo, hipfisis, Met-encefalina, Leuencefalina, Dinorfina (Tronco enceflico y mdula espinal).

PERCEPCIN

Proceso final en que las fases anteriores, interactuando con una serie de otros fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Teora del cierre de la puerta

Balance entre las fibras A , C y A en el asta dorsal (Sustancia P). Determina la intensidad del estmulo que pasa hacia la corteza cerebral.

Comportamiento Espinal del Dolor

Sistema Descendente Inhibitrio

Piel Normal

LT -

Mdula Espinal

descending nerve fibres from brain

pain pathways THE PAIN GATE opioid-releasing interneuron

axons from touch receptors axons from nociceptors

Neurotransmisin espinal del dolor

Adaptado de Nature Reviews, 2003

Hiperalgesia y Eritema Secundrio

Estimulacin Nociceptiva Prolongada

Adaptado de Willis, 1992. Hyperalgesia and Allodynia

Hiperalgesia Secundaria a Estmulos Leves

Medula Espinal

Piel Lesionada

N
LT
+

+
+

Figura 1. Fisiopatologa del dolor muscular crnico. ACh: acetilcolina; BK: bradicinina; BTX (NTBo): toxina botulnica; CCK: colecistocinina; CGRP: pptido relacionado con el gen de la calcitonina; Glu: glutamato; PG: prostaglandina; SP: sustancia P. Sheean G. Reproducido con permiso de Sheean G., Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm. Curr PainHeadache Rep.