Tema: Nota operatoria

Autor: Jos Luis Boniche Rosales. Asesora: Dra: Jackeline Alas de Alvarenga

Definir conceptos frecuentes en la redaccin de notas operatorias. Conocer aspectos anatmicos importantes en el proceso quirrgico. Explicar la descripcin de la hoja operatoria.

Todo problema tiene solucin, slo si se tiene fe en ella y en quien la puede efectuar.

La nota operatoria es la descripcin del proyecto del tratamiento quirrgico por un diagnstico previamente establecido es, necesario que contenga hallazgos transoperatorios, descripcin completa de la tcnica y referencia adecuada de las complicaciones.
Academia mexicana de ciruga

Oma:
Ectoma: Diseccin:

Insicin:
Extirpacin:

LNEAS DE MENOR TENSIN DE LA PIEL

La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las lneas que se forman en estas zonas se denominan lneas de menor tensin de la piel o lneas de Langer.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin. Las incisiones electivas deben seguir las Lneas de Langer para que la cicatriz sea ms favorable.

Nota operatoria
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada y deber contener como mnimo lo siguiente:

DESCRIPCIN EN TRES PARTES

DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL PROCEDIMIENTO DATOS DEL EQUIPO QUIRRGICO

DESCRIPCIN DE DATOS DEL PACIENTE

Unidad hospitalaria Fecha Nombre del paciente Edad Sexo Cuarto (cama) Quirfano Mdico Numero de I.D.

Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes

Cuantificacin de sangrado, si lo hubo Estudios de servicio auxiliares de diagnstico en tratamiento transoperatorios.

Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante.

Estado postquirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronstico

Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico Nombre completo y firma del responsable de la ciruga

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

TCNICA
Descripcin detallada del procedimiento quirrgico. No omitir datos Describir Ubicaciones de drenajes o prtesis Cuenta de gasas y compresas

 TCNICA
Incisiones Datos relevantes para la futura evolucin. Estudios transoperatorios Tiempo Quirrgico Sangrado Transfusiones Anestesia

NOTA OPERATORIA Ciruga Vascular Estatus pulsos preoperatorios En ciruga de cartidas estado neurolgico Sangrado transoperatorio Tiempo de pinzamiento vascular Hipotermia, acidosis, coagulopata Pulsos postoperatorios

Ciruga Oncolgica Sitio del tumor primario Clasificacin TNN Presencia o ausencia de ganglios Presencia o ausencia de metstasis a Distancia Ciruga Oncolgica Reseccin macroscpica de la enfermedad Si se dej tumor mnimo Si se dejaron grapas metlicas para identificar sitio para radiacin

Ciruga Neurolgica Diagnstico preoperatorio Identificacin de estructuras anatmicas Monitoreo neurolgico transoperatorio Sangrado Reconstruccin en el cierre con restablecimiento de planos anatmicos

Ciruga de Trauma Coagulopata Acidosis metablica Hipotermia Identificacin de las lesiones Magnitud del sangrado Descripcin completa de las tcnicas realizadas Ciruga del control de daos Drenajes

Errores en la transcripcin Dejar al ayudante de menor jerarqua No supervisar el contenido de la nota No firmar la nota quirrgica Resumir la nota por espacio o por cansancio
Errores en la transcripcin No referir las complicaciones No describir los hallazgos en la intervencin No referir los materiales de sutura No omitir los puntos bsicos de la tcnica quirrgica No referir los estudios transoperatorios No confirmar el envo de la pieza quirrgica

Conclusiones El procedimiento quirrgico es un tratamiento agresivo que fcilmente lleva a complicaciones El uso adecuado de la nota operatoria facilita el estudio, seguimiento y resoluciones en el tratamiento quirrgico Es el documento legal ms importante en el expediente de un paciente quirrgico

Conclusiones Confidencialidad es privativa del paciente y/o la institucin Es necesario insistir en el desarrollo completo y la vigilancia de la nota operatoria Es imperativo tener un consentimiento informado amplio del procedimiento quirrgico y sus posibles complicaciones

Carrasco, Rojas Antonio. Seminario sobre el tratamiento y la confidencialidad de los datos personales de salud. Confidencialidad de la nota operatoria. Mxico 2007.