Evaluacin del fumador

Elaborado por componentes de la Red de Formadores del Plan Integral de Tabaquismo de Andaluca.

El tabaquismo es una enfermedad crnica con tendencia a la recidiva y con tratamiento de eficacia demostrada
Nuestra experiencia en el tratamiento de tabaquismo pone de manifiesto que para que un programa clnico para dejar de fumar sea eficaz ha de adecuar sus intervenciones a las circunstancias concretas y actuales del fumador. Adaptar las recomendaciones, las tcnicas y el apoyo teraputico nos permite responder de manera apropiada a los problemas y obstculos que impiden que el fumador avance en su proceso de abandono del tabaco.

Identificacin del fumador o fumadora Adems de sus datos, tener muy en cuenta las
caractersticas de su adiccin, especialmente las relacionadas con el gnero.

Nmero de cigarrillos al da
Una vez ha sido confirmado el hbito tabquico actual, se pregunta sobre el nmero de cigarrillos al da y el tiempo que lleva fumando como medidas aproximadas del nivel de dependencia que presenta. Los paquetes, aos de consumo, edad de inicio

Tiempo de consumo
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Anlisis funcional de la conducta de fumar

Dependencia fsica

Tabaquismo

Dependencia psicolgica

Dependencia social

Anlisis funcional de la conducta de fumar

La informacin recogida en el proceso de evaluacin nos permitir realizar el anlisis funcional de la conducta de fumar. Mediante este anlisis es posible conocer las causas actuales o determinantes ambientales, personales y fisiolgicos que se relacionan con el consumo de tabaco. El anlisis funcional de la conducta nos ofrece una panormica precisa de cul o cules son los estmulos antecedentes, variables del organismo, conductas o respuestas en sus tres niveles (cognitivo, motrico y psicofisiolgico) y las consecuencias de realizar las mismas. Gracias a este procedimiento fiable y objetivo es posible disear la mejor estrategia de intervencin para incidir directamente sobre la conductaproblema y antecedentes y/o consecuentes.
Dependencia fsica

Tabaquismo

Dependencia psicolgica

Dependencia social

El anlisis funcional nos puede servir para optimizar la eficacia de los tratamientos, sobre todo en aquellos casos donde junto al problema de dependencia de la nicotina se arrastran otros problemas asociados que causan o mantienen la conducta de fumar, o sta interacta con otros trastornos o les sirve de estrategia de afrontamiento ante los problemas cotidianos (Becoa y Vzquez, 1998).

Fase del del proceso cambio Fase proceso de de cambio Motivacin para el abandono Motivacin para el abandono Dependencia Dependencia Fsica

Fase del proceso de cambio

Precontemplacin Contemplacin

Mantenimiento

Preparacin Accin Recada Contemplacin crnica

Prochaska y Di Clemente.1989

ETAPAS DEL PROCESO DE CAMBIO Los Estadios de Cambio representan una dimensin temporal que nos permite comprender cundo ocurren los cambios en las intenciones, actitudes y conductas de fumar (Becoa y Vzquez, 1998). En sus ltimas formulaciones, el modelo transterico presenta una secuencia de seis estadios: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin, mantenimiento y finalizacin. De esta forma, el abandono exitoso del tabaco engloba una progresin que se inicia en el estadio de precontemplacin y que concluye en el de finalizacin, cumplimentando una secuencia intermedia que incluye las etapas de contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. La secuencia de estadios de cambio y sus caractersticas definitorias son presentadas a continuacin (Mateos, 2003; Prochaska et al., 1994; Salvador, 1996; Tejero y Trujols, 1994):

Precontemplacin. Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mnimo) de que fumar represente un problema. Las gratificaciones que obtienen por fumar son superiores a las consecuencias aversivas. Los precontempladores son fumadores que tienen poca informacin acerca de su adiccin, o que se resisten activamente a ser informados. Generalmente, se trata de personas jvenes y sanas que todava no sufren molestias o sntomas importantes relacionados con su conducta de fumar. Por todo ello, no tienen la intencin de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los prximos 6 meses). Contemplacin. El fumador empieza a considerar su conducta como un problema. Los contempladores son conscientes ya de las consecuencias negativas de su hbito, y se plantean seriamente dejar el tabaco (en un plazo de tiempo no superior a 6 meses). Este cambio de actitud est relacionado con la aparicin de los primeros sntomas negativos sobre la salud, y suele estar reforzado por la mayor atencin que el fumador presta a la informacin que recibe sobre los riesgos de fumar. Tienen la intencin de dejar de fumar, paso previo al cambio de conducta, lo que se manifiesta en que buscan activamente informacin para comprender su adiccin, sus causas, sus consecuencias y su posible tratamiento, as como una necesidad llamativa de hablar sobre ello. Sin embargo, no han desarrollado todava un compromiso firme de cambio que se haya materializado en algn intento serio de abandono (estar al menos 24 horas sin fumar).

ETAPAS DEL PROCESO DE CAMBIO

Preparacin para la accin. Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales. En esta etapa, el fumador toma la decisin de dejar de fumar, es decir, pasa de la intencin a la accin. Existe un compromiso real de abandono, lo que le lleva a realizar un intento, o al menos, a ejecutar pequeos cambios en su conducta que le ayudarn en un intento posterior. Para considerar que el fumador se encuentra en este estadio tiene que haber estado al menos 24 horas sin fumar en el ltimo ao. Accin. En el estadio de accin, el fumador cambia su conducta, deja de fumar y se mantiene sin consumir como mnimo 24 horas. Al mismo tiempo, suele modificar algunas de las circunstancias ambientales y personales que favorecan que siguiese fumando. Ello requiere un fuerte compromiso personal, as como una considerable cantidad de tiempo y energa, que no todos los fumadores pueden mantener durante el tiempo necesario para estabilizar la abstinencia. Este es el perodo en el que ms riesgo de recada existe, en especial durante los primeros 3 meses. Tanto es as, que la recada es considerada como una regla ms que como una excepcin. Por lo general, el estadio de accin acostumbra a ser un perodo que se caracteriza por etapas alternantes de consumo y abstinencia.

ETAPAS DEL PROCESO DE CAMBIO

Finalizacin. Si el ex-fumador no recae, llega al ltimo estadio del proceso cuando lleva aproximadamente 5 aos abstinente. Esta etapa implica la total extincin de la conducta de fumar y que el mantenimiento del nuevo patrn conductual no suponga ningn esfuerzo significativo por parte del ex-fumador. Velicer, Prochaska, Rossi y Show (1992) definen operacionalmente el estadio de finalizacin a travs de dos condiciones: a) ha desaparecido totalmente el deseo de fumar, y b) la confianza o seguridad en la habilidad para resistir (expectativas de autoeficacia personal) sin fumar en cualquier situacin, es completa. Sin embargo, algunos ex-fumadores no conseguirn cumplir nunca los citados criterios, aunque mantengan su abstinencia ms all del perodo indicado. Se sentirn vulnerables a la recada, y tendrn que seguir luchando contra las tentaciones.

Evaluacin del estadio de cambio

U STEDFU A? M SI
Q IER D R ? U E EJA LO N O SI N O

N O N H FU A ON N A? O A MD UC
SI

PR O TEM C N EC N PLA IO

Q IER IN TA LO U E TEN R A O A?(En el prxim m HR o es) N O

C N PLA IO O TEM C N

N FU A O O MDR

LOD H C M SD 5 A O ? EJ A E A E S

SI
PR R C N EPA A IO ALAA C N C I

SI

N O
AC N C IO M N IM TO A TEN IEN

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..

A la decisin de abandonar el tabaco o continuar fumando, al igual que ocurre con cualquier otro tipo de toma de decisin, subyace una valoracin de las consecuencias negativas y positivas que tendra este cambio. Ningn fumador realiza un intento serio de dejar de fumar si no ha llegado a la conclusin personal de que abandonar el hbito de fumar le va a suponer unos beneficios mayores que los que obtiene si contina fumando. Aunque el grado de dependencia no sea muy alto, si no existe suficiente motivacin para el cambio, el fumador no se plantear dejar de fumar (Becoa y Vzquez, 1998). Con las preguntas que se presentan en la anterior diapositiva se puede realizar una valoracin aproximada de la motivacin que el fumador tienen para dejar de fumar. Una respuesta afirmativa a las tres cuestiones indicara una motivacin adecuada para iniciar un tratamiento. No haber intentado dejar de fumar previamente no invalida esta indicacin, si bien reduce las probabilidades de tener xito. El pronstico referido se confirmara si se obtienen puntuaciones elevadas en los cuestionarios de motivacin, como por ejemplo el Test de Richmond.....
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Test de Richmond para valorar la motivacin para dejar de fumar (1993)

1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? (0 no; 1 s)

2. Cunto inters tiene usted en dejar de fumar?

( Desde 0 nada en absoluto; hasta 3 mucho) 3. Intentar dejar de fumar completamente en las prximas 2 semanas ? (Desde 0 definitivamente no; hasta 3 definitivamente si) 4. Cree que dentro de 6 meses usted no fumar? (Desde 0 definitivamente no; hasta 3 definitivamente si) La puntuacin mxima de esta versin es 10; los fumadores que obtienen 7 o ms puntos son los ms motivados, y los de 4 a 6 tendran una motivacin moderada.
AUTOEFICACIA

TEST DE FAGERSTRM El Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina es una versin actualizada de la escala clsica desarrollada por Fagerstrm (1978) para cuantificar el grado de dependencia a la nicotina de un fumador. Este instrumento ha sido validado con medidas fisiolgicas, de manera que sus puntuaciones presentan una alta correlacin con el monxido de carbono en aire espirado. El cuestionario consta de 6 items, con 2 4 opciones de respuesta, y tiene una puntuacin mxima de 10. A partir de un puntuacin de 6 se considera que existe una dependencia fisiolgica a la nicotina (Becoa y Lorenzo, 2004).

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Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991; adaptacin castellana de Becoa, E. (1994b). Evaluacin de la conducta de fumar. En J.L. Graa (Ed.), Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento (pp. 403-454). Madrid: Debate]
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Cunto tarda, despus de levantarse, en fumar el primer cigarrillo? Menos de 5 minutos (3) Entre 6 y 30 minutos (2 Entre 31 y 60 minutos (1) Ms de 60 minutos (0) Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios en donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.? S (1) No (0) A qu cigarrillo odiara ms renunciar? Al primero de la maana (1) A cualquier otro (0) Cuntos cigarrillos fuma al da? 10 o menos (0) 11-20 cig/da (1) 21-30 cig/da (2) 31 ms (3) Fuma ms a menudo durante las primeras horas despus de levantarse que durante el resto del da? S (1) No (0) Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del da? S (1) No (0)

Nota: se indica entre parntesis la clave de correccin. La puntuacin oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuacin de 6 o ms, mientras que la dependencia es baja/media con puntuaciones de 5 o menos.

 EVALUACIN DE LA DEPENDENCIA Las principales reas de evaluacin hacen referencia a los tres tipos de dependencia que se distinguen en el tabaquismo: los componentes fisiolgicos de la adiccin (v. gr. dependencia nicotnica), los aspectos psicolgicos de la dependencia (v. gr. patrones comportamentales, aspectos cognitivos y actitudinales, situaciones asociadas, significado emocional de fumar, etc.) y los factores sociales asociados (v. gr. apoyo social, obstculos sociales) [Becoa, E. y Lorenzo, M.C. (2004). Evaluacin de la conducta de fumar. Adicciones, 16 (Supl. 2), 201-226; Becoa y Vzquez, 1998; Mateos, 2003].

Dependencia fisiolgica Para evaluar el grado de adiccin a la nicotina, y la necesidad de que el fumador requiera un tratamiento de apoyo que incida sobre este componente disponemos de varias opciones. Uno de los mejores indicadores de una adiccin elevada es que el fumador haya tenido dificultades importantes para dejar de fumar en otras ocasiones, sobre todo si stas se debieron a la presencia de intensos sntomas de abstinencia. Otra opcin ms objetiva, consiste en la valoracin del grado de adiccin mediante cualquiera de las escalas de dependencia disponibles; entre ellas, destacan las diseadas por Fagerstrm (diapositiva 2.8.). Se presentan las tres cuestiones que han demostrado mayor validez predictiva de la dependencia fisiolgica de la nicotina. Una tercera forma de valorar la dependencia es preguntar directamente al fumador si piensa que es adicto a la nicotina. Si el fumador ha tenido sntomas intensos de abstinencia en el pasado, tiene un patrn de recadas rpidas, a las pocas horas o das de haber dejado de fumar, y adems obtiene puntuaciones elevadas en las escalas de dependencia, con toda seguridad la adiccin a la nicotina desempea un papel importante en el mantenimiento de su conducta. Curiosamente, no todos los grandes fumadores (ms de un paquete al da) sufren sntomas de abstinencia significativos, mientras que algunos fumadores relativamente leves parecen ms susceptibles a la nicotina. Cuando el componente adictivo es un problema importante, las opciones teraputicas ms adecuadas son la terapia sustitutiva de la nicotina, la reduccin gradual de la ingesta de nicotina o alguno de los frmacos que disminuyen los efectos negativos de la abstinencia.

2. Evaluacin de la dependencia psicolgica Por otro lado, disponemos de diversas formas de valorar los componentes psicolgicos de la conducta de fumar. Quizs sea la historia clnica del fumador el instrumento de evaluacin ms utilizado y que ms informacin nos ofrece para conocer de manera precisa los distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar. Adems de la informacin descriptiva bsica del consumo de tabaco, se pueden cubrir otras reas del hbito relevantes para disear un tratamiento como son: los intentos previos de dejar de fumar, los recursos personales para manejarse sin tabaco, los factores que le impidieron conseguirlo o le hicieron recaer, la experiencia con otros cambios comportamentales, o el nmero mximo y mnimo de cigarrillos necesarios. En Mateos (2003) o Becoa y Vzquez (1998) se pueden encontrar modelos de historia clnica del fumador. Tambin en la red de formadores del PITA. www.redformadorespita.org 3. Evaluacin de la dependencia social La evaluacin de la dependencia social debe contemplar tres aspectos bsicos: a) el nmero de fumadores entre los amigos, la familia y los compaeros de trabajo; b) la cantidad y calidad del apoyo que puede esperar de su entorno social para dejar de fumar; y c) las habilidades sociales y asertividad del fumador para resistir las presiones sociales para fumar que con toda seguridad tendr que afrontar. Esta informacin sobre el entorno social y de su influencia en el hbito de fumar puede recogerse a travs de la historia clnica del fumador o fumadora. Perspectiva de gnero. La evidencia nos dicta que debemos tener muy en cuenta esta visin a la hora de evaluar y tratar al fumador o fumadora. Son importantes observar que factores de gnero, que no de sexo, influyen en el hbito tabquico de nuestro paciente y que recursos tiene para afrontarlo.

FACTORES PRONSTICOS
Consumo actual Consumo de otras sustancias Entorno de consumo Dependencia fsica Problemas de salud Evolucin e historia del hbito Intentos de dejar de fumar Motivacin actual

PRONSTICO POSITIVO
Escaso No Pocos fumadores Baja Muchos y graves Pocos aos fumando Muchos intentos y/o valorados positivamente Alta Motivos personales Altas expectativas de xito Sentirse capaz de dejar de fumar Contemplacin Preparacin Accin

PRONSTICO NEGATIVO
Elevado S Muchos fumadores Alta Pocos/ninguno Muchos aos fumando Pocos intentos y/o valorados negativamente Baja Motivos externos Bajas expectativas No sentirse capaz

Expectativas/Autoeficacia

Estado de cambio

Precontemplacin

PRONSTICO DEL XITO DEL TRATAMIENTO

La evaluacin del fumador nos ofrece la oportunidad de realizar un pronstico de las posibilidades que tiene el fumador para dejar de fumar. Para obtener un pronstico teraputico aproximado hemos de valorar un conjunto de factores predictores que se han relacionado de manera consistente con las posibilidades de xito en un intento de dejar de fumar. Estos son (Mateos, 2003): 1. Consumo actual de tabaco y otras sustancias: nmero de cigarrillos y circunstancias que influyen en el consumo; nivel de dependencia de la nicotina; consumo de alcohol, caf u otras sustancias que se asocian al tabaco. 2. Entorno del fumador: nmero de fumadores en el entorno social (pareja, familiares, amigos) y/o laboral (compaeros, clientes). 3. Conocimientos y creencias acerca de los efectos del tabaco sobre la salud: percepcin del fumador de que es vulnerable a las consecuencias nocivas del tabaco, de tener riesgo elevado de desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco; padecer sntomas, molestias o enfermedades relacionadas. 4. Historia y evolucin del consumo: tiempo que lleva fumando, intentos previos para dejar de fumar y la valoracin personal de los mismos. 5. Motivacin actual para dejar de fumar: razones para dejar de fumar, es un buen momento ste para dejar de fumar?, y beneficios esperados por el abandono. 6. Confianza del fumador en su capacidad para dejar de fumar: expectativas de autoeficacia, expectativas de xito y dificultades esperadas en el intento. 7. Estadio de cambio.