FISIOPATOLOGIA 2010

KINESIOLOGIA

Concepto de Salud y Enfermedad

Conceptos generales

Salud

Un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia

ENTONCES
ESTO ES UNA UTOPIA Es un estado en el cual la persona puede vivir una vida productiva en lo social y econmico como resultado de la interaccin de la biologa y las conductas individuales, el medio ambiente fsico y social, polticas de gobierno y acceso A una medicina de calidad

Enfermedad

Prdida total o parcial del completo bienestar fsico, mental y social

Bases biolgicas de la enfermedad

Cules son los niveles de estudio?

molculas molculas c c comp. celulares comp. celulares clulas clulas tejidos tejidos rganos rganos sistemas sistemas individuo individuo
sociedad

Estudio de la Patologa
Nivel celular: Lesin Adaptacin Muerte celular Neoplasia Nivel tisular: Ateroma Edema Inflamacin Cicatrizacin Nivel sistmico: Fisiopatologa respiratoria, cardaca, neurolgica, etc. Nivel individuo Nivel sociedad

Bases biolgicas de la enfermedad

Conceptos generales Lesin celular Disfuncin Blancos Etiologa Fisiopatologa Atrofia Hipertrofia Hiperplasia Metaplasia Necrosis y Apoptosis

Adaptacin celular

Muerte celular

Neoplasia
Respuestas tisulares Edema Ateroma Inflamacin Cicatrizacin Reparacin

Expresin del genoma

Individuo

Genoma humano
Craig Venter y Francis Collins junto con numerosos colaboradores secuenciaron el genoma humano en 2000. Es una lista de materiales de construccin, no un plano: Genes: 26.383 a 39.114 (Pares de bases: 3.000.000.000) Diferencias interespecies: hombre: 26.000 a 40.000 mosca de la fruta 13.000 lombriz: 18.000 berro: 6.000 levadura: 6.000 bacilo TBC: 4.000 Diferencia de 15.000 genes entre el hombre y la mosca

Genoma humano y razas

Anlisis interracial: genes idnticos: 99,99% genes diferentes: 0,01% diferencia: 1250 letras entre 3x109 pares de bases

Hay igualdad entre las razas

Factores ambientales

Salud

Individuo
Enfermedad

Noxas

Factores ambientales
Condiciones de vida Nutricin Clima Educacin y Cultura Medicina preventiva Etc.

Expectativa de vida al nacer 1910 2000 (OMS-WHF)

Mayores de 60 aos
en % de la poblacin. WHO-OMS 2002
Italia Japn Espaa Portugal Inglaterra Francia USA Argentina China India Mxico Per

>60a %

10

20

30

Algunos factores considerados segn desarrollo

Algunas cifras locales

Familia tipo Pobre: ingreso <$718/m Indigente: ingreso <$328/m

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

48

20

Pobres 16,4M

Indigentes 7,2M

Nios pobres: 66%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92 76 64 Secundario Fin secund. 23

Adolescentes argentinos Estudios secundarios segn ingresos (2000)

Altos

Bajos

Egreso universitario: 7% de los matriculados 1 analfabeto por cada egresado

Factores ambientales

Salud

Individuo
Enfermedad

Noxas

Gran variabilidad biolgica

UNA ENFERMEDAD ES EL RESULTADO DE LA ACCON DE MUCHAS VARIABLES. POR LO TANTO, DIFICILMENTE UN PROCESO PATOLOGICO SERA IGUAL ENTRE DOS PACIENTES

No hay enfermedades, sino enfermos

La experimentacin, o sea la generacin del conocimiento se realiza en animales y los resultados se intenta extrapolarlos a la realidad humana. En esto hay que tener mucho cuidado, ya que si bien muchos mecanismos son universales, otros son propios de la especie humana.

Conceptos generales

Terminologa

Nomenclatura Importante
Etiologa: Es el estudio de las causas de las enfermedades.
Conocida la causa, es posible proponer un tratamiento para su cura. Los agentes etiolgicos pueden ser biolgicos, fsicos, qumicos o nutricionales. La mayora son inespecficos, muchos agentes etiolgicos pueden comprometer a un solo rgano o bien un solo agente etiolgico puede comprometer a muchos rganos. Factores que predisponen a una enfermedad se les llaman Factores de Riesgo

Patogenia: al estudio de las causas de las enfermedades estudia el

como se desarrollan, es decir los mecanismos. En otras palabras, define la secuencia de mecanismos moleculares celulares y tisulares que ocurren entre el momento inicial de contacto con el agente etiolgico y la manifestacin clnica de la enfermedad

Anatoma patolgica
macroscpica microscpica

Fisiopatologa Semiologa
Se ocupa de las diversas manifestaciones de las enfermedades: signos (objetivos) y sntomas (subjetivos)

 ESTUDIO DE LAS FALLAS EN LOS MECANISMOS RESPONSABLES DE LAS FUNCIONES BIOLGICAS NORMALES ESTAS FALLAS PUEDEN SER A NIVEL MOLECULAR, CELULAR O TISULAR

A PARTIR DE ESTE CONOCIMIENTO, ES POSIBLE DEDUCIR ENTONCES, LA O LAS CAUSAS DE LOS SINTOMAS DE UNA ENFERMEDAD O TRASTORNO.

CONCEPTO DE NORMALIDAD
CARACTERISTICAS DE NORMALIDAD BIOLGICA
Curva de distribucin normal

NORMALIDAD IGUAL A SALUD?

discusin

NORMALIDAD
Un valor considerado normal se establece estadsticamente a partir de los resultados obtenidos de una muestra seleccionada de personas (consideradas normales o poblacin de referencia) Los valores normales reflejan una distribucin normal del 95% La media +/- 2 desviaciones estndares Los valores normales deben ser corregidos de acuerdo a gnero y edad

La enfermedad se inicia antes de que el individuo presente sntomas o signos anormales y se continua hasta que el equilibrio se recupere

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

 Prevalencia, es la cantidad de personas en una poblacin que padece una enfermedad determinada en un periodo cronolgico dado Incidencia, es la cantidad de casos nuevos que aparecen en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado Mortalidad, representa la tendencia en la salud de una poblacin dada (tasa de mortalidad infantil) Morbilidad, describe los efectos de una enfermedad sobre la vida de una persona

Bases biolgicas de la enfermedad

Disfuncin Blancos Etiologa Fisiopatologa Atrofia Hipertrofia Hiperplasia Metaplasia Necrosis y Apoptosis

Lesin celular El organismo cuando es afectado por alguna noxa tiende a adaptarse de alguna manera si aquello no es Adaptacin celular suficiente, entonces se desarrolla una enfermedad

Muerte celular

Existen muchos tipos de adaptacin y su calidad depende de genero y edad

situaciones fisiolgicas

equilibrio homeosttico

clula normal

apoptosis adaptacin

estmulos o agresiones

reversible

lesin

irreversible

necrosis

Disfuncin celular
Situacin en que la clula no cumple total o parcialmente con su funcin especfica. Fenmeno dinmico y progresivo.

Alteraciones tempranas funcionales, citoqumicas y ultraestructurales. Alteraciones tardas al microscopio ptico. Etiologas ms frecuentes: isquemia lesin qumica infecciones

Factores etiolgicos

En general

En particular

Genticos Factores etiolgicos

(en general)

Congnitos Adquiridos Idiopticos

Factores etiolgicos
(en particular)
Hipoxia Agentes qumicos Agentes biolgicos Agentes fsicos Alteraciones genticas Reacciones inmunolgicas Desequilibrios nutricionales Acumulacin intracelular de substancias Envejecimiento Frmacos Alteraciones psicosomticas Otros y asociaciones

Etiopatogenia

Los mecanismos mediante los cuales el agente causal origina la enfermedad

Blancos celulares Respiracin aerbica: fosforilacin oxidativa y prod. de ATP

N I V

Membranas: equilibrio osmtico e inico

E
L E S

Sntesis proteica: de protenas estructurales y enzimticas

Aparato gentico: secuencias y localizaciones

Reacciones en cascada

Disfuncin celular

Alteracin de la respiracin aerbica

Disminucin de produccin de ATP

Alteracin de la bomba de sodio

Alteracin del equilibrio de agua e iones

Alteracin de sntesis proteica

Hipoxia: disminucin de O2
El O2 no llega o no se aprovecha
Falta o dism. de sangre: ISQUEMIA
Arterioesclerosis Tromboembolismo Aumento de resistencia arteriolar Alteraciones de microcirculacin Disminucin de la presin de perfusin

Menor contenido de O2:

Atmsfera pobre en O2 Anemia Intoxicacin por monxido de carbono (CO)

No captacin celular de O2: Venenos

Glucosa Glucosa

Citoplasma
Piruvato

Gluclisis

O2

sin O2

Acido lctico

produccin de 2

ATP

Ciclo de Krebs

Mitocondria
Cadena respiratoria

Respiracin celular

produccin de 36 ATP

Acetil CoA

ATP
Mitocondria ADP O2

CO2 + H2O

Consecuencias de la hipoxia a nivel celular

Disminuye ATP

Hipoxia
Altera membranas

Disfuncin celular

Agentes qumicos y frmacos

Venenos: Bloquean las cadenas respiratorias arsnico, mercurio, etc. Contaminantes ambientales insecticidas, herbicidas, desechos industriales, etc. Estmulos sociales: alcohol, tabaco, psicodrogas Riesgos ocupacionales: Slice, asbesto, carbn, etc. Frmacos: Automedicacin e Iatrogenia

Agentes qumicos
Alteran la permeabilidad de la membrana: Alteracin de fosfolpidos Unin con radicales de membrana Alteracin de enlaces fosfolpidos protenas

Agentes biolgicos: Bacterias - Virus

secretan toxinas

Bacterias

producen y liberan antgenos liberan toxinas al morir

Agentes biolgicos: Bacterias - Virus

parsitos intracelulares

Virus
sntesis proteica alteran ADN y ARN divisin celular

neoplasia

Etiopatogenia

Los mecanismos mediante los cuales el agente causal origina la enfermedad

Alteraciones ultraestructurales

Lesin celular
Alteraciones al microscopio ptico

Lesin celular

Alteracin de membranas

Alteraciones ultraestructurales

Cambios mitocondriales Alteraciones en el retculo endoplsmico Daos cromosmicos

Lesin celular
Edema celular Degeneracin grasa Aumento de eosinofilia

Alteraciones al microscopio ptico

Disminucin de glucgeno Cambios nucleares

Autlisis
Calcificacin celular

situaciones fisiolgicas

equilibrio homeosttico

clula normal

apoptosis adaptacin

estmulos o agresiones

reversible

lesin

irreversible

necrosis

Necrosis muerte celular Apoptosis

Necrosis
Etiologa: Generada por estmulos patolgicos (hipoxia, hipertermia, virus, etc.) Dao en la membrana plasmtica y resto de membranas celulares. Las enzimas de los lisosomas se vuelcan en el espacio extracelular originando una respuesta inflamatoria. El ADN se fragmenta tardamente por accin ltica.

Radiation Oncology Research Laboratory of UCSF

Apoptosis
Etiologa: generada bajo condiciones fisiolgicas normales y anormales. Condiciones normales: desarrollo embrionario, recambio celular normal, desarrollo del SNC, disminucin de secrecin hormonal, etc. Condiciones anormales: agentes biolgicos, fsicos, qumicos, linfocitos T citolticos, etc.

Apoptosis
La clula participa activamente en su muerte: suicidio celular Los pasos del proceso responden a un plan prefijado genticamente: muerte celular programada. Degradacin precoz del ADN nuclear. Las membranas celulares se fragmentan produciendo vesculas que son fagocitadas rpidamente. Al no volcarse las enzimas lisosmicas, no hay inflamacin ni se liberan eventuales virus
Centre Franois BACLESSE Facult de Mdecine de CAEN France

Necrosis y apoptosis

Radiation Oncology Research Laboratory of UCSF

Necrosis

Apoptosis

celldeath.avi Radiation Oncology Research Laboratory of UCSF

injuria

Necrosis patolgica con inflamacin

muerte celular Apoptosis fisiolgica o patolgica sin inflamacin

injuria

estmulo

Muerte celular por necrosis

B a l a n c e

lisis proteica

coagulacin proteica

calcificacin

Adaptacin Celular
Cuando la clula se ve expuesta a situaciones que la vulneran, sta experimenta alteraciones adaptativas que le permiten sobrevivir y mantener sus funciones. Cuando la agresin es muy abrumadora o bien la adaptacin es ineficiente, se producen lesiones o la muerte de la clula

Atrofia

disminucin de tamao

Hipertrofia

aumento de tamao

Hiperplasia

aumento de nmero

Metaplasia

cambio de tipo celular

Atrofia celular

Concepto: Menor tamao celular por disminucin de componentes

Etiologa: isquemia - inmovilizacin - menopausia - denervacin

Etiopatogenia: < produccin y/o > degradacin de componentes

Fisiopatologa: disminuye la funcin celular

Hipertrofia celular

Concepto: Mayor tamao celular por aumento de componentes Etiologa: mayor trabajo o funcin (tero grvido, estenosis
valvular, ejercicio, etc.)

Etiopatogenia: > produccin y/o < degradacin de componentes

Fisiopatologa: aumenta la funcin celular

Hiperplasia celular

Concepto: Aumento en el nmero de clulas

Etiologa: estmulo hormonal (tero grvido, piel, hepatocito, etc.)

Etiopatogenia: duplicacin del ADN y mitosis

Fisiopatologa: ms clulas realizan la funcin

Metaplasia celular

Concepto: Cambio de clulas adultas por otro tipo celular, tambin

adulto (ej. cilndrico ciliado a plano estratificado)

Etiologa: agresiones crnicas (epitelio traqueal del fumador,

mucosa gstrica)

Etiopatogenia: la agresin a las clulas desencadena los cambios

como mecanismos de defensa

Fisiopatologa: se pierde la funcin normal del epitelio

(ciclndrico ciliado, mucoso, etc.)

Displasia (no es una adaptacin)

Concepto: Variacin en tamao, forma y organizacin de clulas adultas

Etiologa: agresiones crnicas que llevan a inflamacin crnica.

Etiopatogenia: la agresin a las clulas modifica el tipo celular. NO ES UNA ADAPTACION. Puede ser un estado preneoplsico

Fisiopatologa: se pierde la funcin normal del tejido.

Bases biolgicas de la enfermedad

Neoplasia Respuestas tisulares Edema Ateroma Inflamacin Cicatrizacin Reparacin

Que es el dolor?
El objetivo de la medicina es preservar y restaurar la salud y aliviar el sufrimiento Entender el dolor es esencial para ambos objetivos DOLOR es una sensacin y una experiencia emocional no placentera asociada o no con alguna parte del cuerpo Mecanismo de proteccin originados por estmulos que tienen el potencial de destruir clulas y receptores en estructuras corporales vecinas Los estmulos dolorosos son detectados por nociceptores, y transmitidos por nervios perifricos En el SNC, la transmisin y modulacin involucra una variedad de estructuras dentro del cerebro, cordn espino-talmico y corteza cerebral El dolor se origina perifricamente y se modifica centralmente El dolor es influido por factores culturales y emocionales y tambin sensoriales, es lo que se llama DUALIDAD DEL DOLOR Modificado por experiencias dolorosas previas y por el contexto en el cual el estmulo ocurre. Tambin depende del umbral, gnero, edad, apoyo y actitud del cuidador Los orgenes pueden ser : nociceptivo (somtico, visceral) o neuroptico Puede ser Agudo o Crnico

DOLOR
AGUDO
Llamado dolor por nociceptor Sirve a un propsito Genera una respuesta simptica Respuestas conductuales Duracin limitada Generalmente localizado Inicio sbito Generalmente responde bien a analgsicos

CRONICO
No cumple un propsito El cuerpo se adapta al dolor persistente ajustando la activacin simptica Persiste de 3 a 6 meses o mas Inicio gradual Dolor neuroptico resulta en dao al nervio Sensaciones inusuales Destructivo para la vida diaria Poca respuesta a analgsicos

Diferencias entre Dolor Agudo y Dolor Crnico

Dolor Agudo Incidencia Duracin
Comn Menos de 6 meses

Dolor Crnico
Raro Ms de 6 meses

Causa
Finalidad Biolgica Mecanismo generador

Conocida, tratable
til, protector Unifactorial

Incierta
Intil, destructivo Plurifactorial

Diferencias entre Dolor Agudo y Dolor Crnico

Dolor Agudo Estado emocional Conducta
Ansiedad

Dolor Crnico
Depresin

Reactiva Curacin
Lgico, efectivo

Aprehensin Readaptacin
Emprico, Variable

Objetivo teraputico Tratamiento Resultados

Buenos

Muy variables

Diferencias entre Dolor Agudo y Dolor Crnico

Dolor Agudo Sedacin Duracin analgesia Va de administracin Dosis general Dependencia/toler ancia Componente psicolgico A veces deseable Hasta que pase Parenteral Promedio Raras No importante Dolor Crnico Debe evitarse Todo el tiempo Oral y rectal Individualizada Frecuentes Determinante

Clasificacin

Segn Pronstico Vital (M, no M) Agudo

Segn Evolucin del Tiempo Crnico Segn Mecanismo Etiopatolgico

Nociceptivo Neuroptico Psicgeno Somtico Fsico Proyeccin

Visceral

Referido

DOLOR REFERIDO
El dolor se percibe en un lugar distinto al del sitio de origen pero que esta inervado por la misma raz raqudea La convergencia de muchos inputs sensoriales sobre una neurona del dolor, tiene importancia clnica. Explica el fenmeno de DOLOR REFERIDO Todas las neuronas espinales que reciben inputs desde estructuras viscerales y msculo-esquelticas, tambin reciben desde la piel. El patrn de convergencia depender de . El cerebro no tiene como saber de donde proviene el estmulo doloroso

Piel, desde donde se percibe el dolor

Intestino, sitio de lesin

Dolor Neuroptico
Resulta de dao directo a los nervios perifricos o centrales que provoca una sensacin quemante o elctrica

El estmulo
el estmulo noxio estimula varias clases de terminales nociceptivas de las neuronas sensoriales primarias, ubicadas en el ganglio de la raz dorsal
Tres diferentes tipos de axones de neuronas contiene un nervio perifrico: 1. Aferentes sensoriales primarios 2. Neuronas motoras 3. Neuronas post ganglionares Los aferentes primarios son: Fibras A beta, A delta y C Solo las fibras A delta y las fibras C son capaces de responder a un estmulo noxio

NOCICEPTORES
Terminaciones nerviosas libres (receptor sensorial) donde el estmulo noxo o potencialmente noxo es transducido a un potencial de accin A diferencia de otros tipos de receptores sensoriales, estos responden a diversas formas de estimulo

Trmicos: Fibras A mielinadas. Dolor localizado. En la piel y msculos Mecnicos: Fibras A mielinada. Dolor localizado. En la piel y msculos
conduccin rpida.

Qumicos Polimodales: Fibras C no mielinadas. Dolor poco localizado. Msculos y vsceras. Conduccin lenta

Silenciosos: En vsceras y otros tejidos. Se activan durante la

inflamacin.

Mediadores qumicos pueden sensibilizar y a veces activar nociceptores cercanos al sitio de injuria . La activacin de nociceptores induce la liberacin de sustancia P la cual acta sobre clulas mastoides las cuales liberan histamina que estimula ms nociceptores.

La sustancia P produce: Vasodilatacin y edema

vasodilatacin

extravasacin

CGRP: Pptido relacionado al gen de calcitonina

Sustancias liberadas por el tejido daado Prostaglandinas Bradikinina Serotonina Sustancia P histamina

El estmulo nociceptivo genera potenciales de accin los cuales son transmitidos por fibras A y fibras aferentes sensoriales perifricas tipo C

Fibras A delta: 5 30 mt/seg Fibras C : 0.5 2 mt/seg

Fibras aferentes nociceptivas A delta entran y terminan en neuronas de proyeccin del asta dorsal de la mdula espinal, principalmente en las lminas I y V, las fibras C terminan en la lmina II. Cada fibra aferente contacta muchas neuronas espinales y cada neurona espinal recibe de muchas fibras aferentes tanto somticas como viscerales.

Neurona de Proyeccin

Fibra A II Fibra C Fibra A V VI

A centros cerebrales superiores

III IV

NEUROTRANSMISORES
Excitatorios en aferentes primarios de dimetro pequeo

Glutamato:
Activa receptores tipo AMPA (ionotrfico) Accin localizada y de corta duracin

Neuropptidos: Sustancia P
Aumenta y prolonga la accin del Glutamato Accin difusa y prolongada ya que no hay mecanismos que lo eliminen

Dolor rpido, intenso, punzante, agudo, de descarga elctrica -Se percibe 0,1 segundo inmediatamente despus de un estmulo doloroso. -No percibido por la mayora de los tejidos profundos del organismo -Producidos por estmulos mecnicos, trmicos. -Se trasmite por fibras de tipo Ad -Velocidades entre 6 y 30 m/s. -La localizacin es ms exacta. -El glutamato es neurotransmisor + secretado el

Dolor lento, sordo o profundo, pulsatil, nauseoso, crnico -Tarda en aparecer 1 seg ms y luego aumenta lentamente la durante segundos y a veces minutos.

-Se acompaa de destruccin de los tejidos, en la piel y en cualquier rgano tejido profundo.
-Son producidos por estmulos de tipo qumico, pero tambin mecnico y trmico. -Se trasmite por fibras C -Van a velocidades entre 0,5 y 2m/s -Localizacin difusa. La sustancia P es el neurotransmisor ms secretado

5 VIAS ASCENDENTES TRANSMITEN LA INFORMACION NOCICEPTIVA

Tracto Espinotalmico:
Crucial para la sensacin de dolor en humanos. Permite evaluar, ubicacin, intensidad, y calidad del dolor Las neuronas del cordn medular cruzan la lnea media, viajan por la parte anterolateral del cordn medular y alcanzan neuronas en el tlamo contralateral, las cuales proyectan a la corteza somato-sensorial y a regiones corticales ligadas a emociones y cognicin

Tracto Espinoreticular: las fibras no cruzan la lnea media Tracto Espinomesenceflico: involucrado en el componente afectivo del dolor Tracto Cervicotalmico Tracto Espinohipotalmico

El esquema muestra:
Las vas del dolor son cruzadas Existe una va ascendente que llega a: Corteza somatosensorial Lb. Frontal Estructuras lmbicas Existen vas descendentes desde hipotlamo que llegan a: Sust. Gris periacueductal Asta dorsal medular

Liberacin de:
Sustancia P Histamina Serotonina Bradiquinina prostaglandinas

Procesamiento del Dolor

Varios ncleos talmicos procesan la informacin nociceptiva Las fibras nerviosas talmicas envan informacin a:
Corteza somatosensorial Corteza insular Giro del Cingulo

El dolor no es simplemente el producto directo de la actividad de las fibras aferentes nociceptivas ya que esta regulada por otros eferentes mielinados que no estn involucradas en la transmisin de informacin nociceptiva. Entonces el dolor resulta de un balance entre aferentes nociceptivos y no-nociceptivos

Esta teora es el fundamento del uso de la Estimulacin Elctrica Transcutanea y la estimulacin de la Columna Dorsal para aliviar el Dolor.

Sistema de Compuerta (Control Puente)

Ab C
I I II

Tacto

A d

Interneurona encefalinrgica Masaje, acupuntura, Tens

II I VV

Paleo espino talmico Un estmulo no doloroso puede bloquear la transmisin de un estmulo noxo

PERCEPCION

MODULACION SUPRAMEDULAR

TALAMO
TRANSMISION MODULACION PERIFERICA

MODULACION MEDULAR

TRANSDUCCION

MODULACION DE LA NOCICEPCION EN LA MEDULA ESPINAL

Una va descendente que modula el dolor se inicia en la SGP del mesencfalo tambin llamado centro de analgesia endgena. Recibe desde la Corteza, hipotlamo, Formacin Ret. y medula espinal y proyectan hacia los Nc del Rafe cuyas neuronas serotonergicas proyectan a la Med. Esp. en donde inhiben a las neuronas del dolor
Esta es una va descendente que inhibe a las neuronas de proyeccin nociceptiva por conexiones directas o indirectas Sust. Gris Periacueductal

L. Ceruleus

N. Rafe

SISTEMA DE CONTROL DEL DOLOR

El sitio inicial de la modulacin del dolor es el cordn espinal

RECEPTORES OPIOIDES:

PEPTIDOS OPIOIDES
Reducen el nivel de dolor percibido, son liberados por interneuronas en el hasta dorsal

Encefalinas (met y leu) Endorfinas Dinorfinas

Mecanismo de accin: Los opioides se unen a recept. asociados a Prot G

1. Inhibicin de la liberacin pre sinptica de glutamato 2. Aumento de la conductancia de K a travs de la membrana post sinptica ESTOS EVENTOS IMPIDEN LA TRANSMISION DEL DOLOR A CENTROS SUPERIORES

Sensibilizacin al dolor

El estmulo noxio si es intenso, persistente puede sensibilizar la respuesta del SNC a estmulos posteriores,. Cuando esto ocurre, el estimulo noxio se hace mas doloroso (hiperalgecia) es decir baja el umbral de activacin y aumenta la frecuencia de disparo o bien estmulos tpicamente no dolorosos son experimentados como dolor (alodinia)

Inflamacin

Inflamacin
Reaccin del tejido vivo vascularizado ante una agresin local Crtica para reparar el dao producido por una agresin

Funciones de la Inflamacin

destruccin dilucin neutralizacin aislamiento

de la noxa

Reparar tejidos reconstruccin

del dao tisular

Inflamacin

Etiologa: Casi todas las noxas que producen lesin celular: Agentes fsicos: quemaduras, radiaciones, traumatismos, etc. Agentes qumicos: sustancias custicas, etc. Reacciones inmunolgicas Infecciones

2 componentes vascular celular

Importancia de la respuesta inflamatoria

La inflamacin es crtica para el proceso de reparacin tisular Las clulas inflamatorias, remueven las clulas/tejidos daados y liberan factores que estimulan la reparacin tisular Los defectos tisulares son rellenados por la siguiente generacin de clulas parenquimatosas nativas o por tejido cicatricial fibroblstico En general. La inflamacin es beneficiosa para el individuo, pero a veces la inflamacin provoca daos tisulares mas graves que los provocados por el evento inflamatorio inicial:
Fallo en la reperfusin del miocardio Reacciones de hipersensibilidad Hepatitis viral

Inflamacin

R e s u l t a d o s

tiles

Freno de infecciones Cicatrizacin de heridas

perjudiciales

Produccin de artritis e invalidez Reacciones de hipersensibilidad Cicatrices deformantes Bridas Glomerulopatas severas

La respuesta inflamatoria es la segunda lnea de defensa del cuerpo contra la invasin de patgenos. Porqu es importante que los factores de coagulacin tengan acceso al rea daada?

Componentes de la Respuesta Infamatoria

mastocito fibroblasto macrfago

Membrana basal endotelio

basfilo Factores coagulacin Polimorfonuclear Leucocito plaqueta monocito eosinfilo

Msculo liso

fiebre
Involucra citoquinas inflamatorias sintetizadas por monocitos y macrfagos, tales como IL-1, gama-IFN y PGE2, los cuales interactan con el centro termo-regulador del hipotlamo Los pirgenos actan sobre el centro termoregulador en el hipotlamo elevando la temperatura corporal Pirgenos Endgenos: Pirgenos Exgenos: Bacterias y exotoxinas; Virus; Necrosis Activador es una sustancia capaz de estimular la produccin de Pirgenos Los glucocorticoides inhiben la sntesis de pirgenos

HIPERTERMIA
Es un aumento patolgico de la temperatura corporal central sin cambios en el Set Point hipotalmico (centro termoregulador) Ocurre cuando los mecanismos termoreguladores son superados y las causas pueden ser por una falla en los mecanismos de disipacin de calor, excesiva produccin de calor o ambientes extremadamente calurosos Incluye: Calambres por Calor, Agotamiento por Calor, Golpe de calor, Fiebre por frmacos

Activator

Producing EP

Cell of Activator

EP

SP

Thermoregulation center

Inflamacin

AGUDA
Corta duracin

Tipos de inflamacin

CRONICA
Larga duracin

Bases biolgicas de la enfermedad

Edema
Respuestas tisulares Inflamacin Cicatrizacin Reparacin

Tipos de edema

Celular
Tisular

Pulmonar
De cavidades: pericrdica pleural peritoneal

EDEMA CELULAR Acumulacin excesiva de lquido intracelular

EDEMA TISULAR Acumulacin excesiva de lquido extracelular Inflamatorio: exudado

Alta densidad Rico en protenas

No-inflamatorio: trasudado
Lquido de baja densidad Pobre en protenas

Variables que determinan la formacin de edema tisular

Presin hidrosttica: volemia presin arterial esfnteres pre y postcapilares: presin venosa Gradiente onctico Permeabilidad capilar Circulacin linftica

Inflamacin aguda

Inflamacin de corta duracin (minutos a das)

C o n c e p t o

Respuesta estereotipada: Cambios hemodinmicos inmediatos Mayor permeabilidad vascular Exudacin de lquidos y protenas Migracin celular: NEUTROFILOS

Inflamacin aguda

Calor

S i g n o s t p i c o s

Rubor (enrojecimiento)

Resultado del aumento de flujo sanguneo y constriccin de las vnulas

Tumor (hinchazn)

Dolor

Impotencia funcional

vasodilatacin
Una breve vasocontriccin arteriolar es seguida por una vasodilatacin
Explica el calor y el enrojecimiento Abre el lecho microvascular El aumento de la presin intravascular provoca un trasudado (filtrado del plasma pobre en protenas) hacia el intersticio (la permeabilidad vascular aun no cambia)

Aumento del flujo sanguneo y de la permeabilidad vascular durante la inflamacin aguda

Aperturas debido a la contraccin de clulas endoteliales

Es la forma ms comn de aumentar la permeabilidad vascular Limitado slo a la vnulas post capilares Proceso reversible provocado por: histamina, bradiquinina, leucotrienos, etc Es una reaccin rpida y de corta duracin

Los fagocitos son atrados al sitio de infeccin por quimiotaxis

DINAMICA DE INFILTRACION CELULAR

0 hrs

6 hrs

24 hrs

Produccin de inflamacin aguda

Microorganismo Lesin tisular

Permeabilidad y adherencia

Linf. B Fibringeno
Quininas

C
A

Anticuerpo
Mastocito

Quimiotaxis Activ. polimorf.

P
Complemento I

L
Anticuerpo

Complemento

A R

Inflamacin aguda: cambios hemodinmicos

Vasodilatacin

arteriolar, mediada por histamina y reflejos neurgenos con apertura de lechos capilares

Aumento de flujo

Enlentecimiento por estasis

Marginacin y migracin leucocitaria (NEUTROFILOS))

Inflamacin aguda: mayor permeabilidad

Causas:
histamina, serotonina, etc. dao directo parietal (quemaduras) dao directo menor (radiaciones, sol)

Consecuencias:
hendiduras por contraccin de clulas endoteliales exudacin de lquidos y protenas

Inflamacin aguda: migracin celular (NEUTROFILOS)

Marginacin y rolling

adhesin

migracin Quimiotaxis y activacin

fagocitosis

dregranulacin

Marginacin y Rolling
Con el aumento de la permeabilidad vascular, el plasma filtra desde los capilares hacia los tejidos. Resultado es la salida de algunos leucocitos desde la columna central del flujo sanguneo y se marginan a lo largo de la pared endotelial. Los leucocitos y las clulas endoteliales, interactan a travs de molculas de adhesin: E-selectinas y L-selectinas y Sialyl Lewis X. Los leucocitos ruedan hasta que se detienen.

Adhesin
Una vez que el rolling se detiene, comienza la adhesin Molculas que participan:
Clula endotelial: ICAM y VCAM Leucocitos: integrinas LFA-1 y MAC-1

Migracin (diapdesis)

Una vez que la clula se ha adherido firmemente, ellos cruzan la membrana basal gracias a integrinas y colagenasa Los primeros en migrar son los polimorfonucleares, y luego los monocitos y linfocitos La diapdesis ocurre en las vnulas

Quimiotaxis y activacin
Los leucocitos siguen gradientes qumicos hacia el sitio de injuria (quimiotaxis)
Productos bacterianos solubles Componentes del complemento Citoquinas Metabolitos del acido araquidnico

Estas seales qumicas inducen activacin de la fosfolipasa C mediada por receptor y adems, movilizacin de calcio necesario para el ensamblaje de elementos contrctiles del citoesqueleto A travs de integrinas, las clulas forman pseudpodos que se unen a la matriz extracelular durante la quimiotaxis y as movilizarse. La activacin ocurre cuando el leucocito, sintetiza leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas (derivados del a. araquidnico) Se prepara para la degranulacin y liberacin de enzimas lizosomales (explosin oxidativa)

Bioqumica de la Inflamacin
Por la accin de la fosfolipasa A2, se produce ac. araquidnico a partir de fosfolpidos de membrana. La fosfolipasa es inhibida por anti-inflamatorios esteroidales (corticoesteroides) El a. araquidnico, es sustrato de la lipoxigenasa para la sntesis de eicosanoides tales como, leucotrienos o de la cicloxigenasa para la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. La cicloxigenasa es inhibida por anti-inflamatorios no esteroidales (aspirina) La aspirina puede tener algunos efectos adversos en altas concentraciones: tinitus, trastornos auditivos y vrtigo

fagocitosis
Reconocimiento y fijacin de partculas
Opsoninas: participan en el reconocimiento y fijacin de microorganismos. IgG y C3b son derivadas del suero

Englobamiento Formacin de un fagolisosoma Muerte y degradacin de la bacteria

Mediado por radicales del oxgeno (HOCl-) Defensinas, lactoferrinas, lisosimas,

fagocitosis

 Se activan numerosos sistemas enzimticos del plasma

Coagulacin Fibrinolisis Complemento: una serie de protenas plasmticas inactivadas. Se activan en cascada y participan en rxs de inflamacin e inmunitarias Citoquinas (bradiquinina, induce vasodilatacin, aumenta permeabilidad y media el dolor)

Intervienen numerosos sistemas de transduccin de seales Se expresan genes que codifican protenas inducibles Mltiples interacciones moleculares entre las clulas

alteracin leucocitaria

etiologa neutropenia depresin txica medular:-radioterapia -quimioterapia diabetes alcoholismo (intoxicacin aguda) corticoides alteraciones genticas

de leucocitos circulantes

defectos en adhesividad

defectos en migracin y/o quimiotaxis

diabetes produccin de fact. quimiotcticos inhibicin de quimiotaxis (cirrosis) inhibicin de motilidad: -frmacos -cncer -artritis reumat. diabetes inmunoglobulinas complemento alteraciones en actina

defectos en fagocitosis

disminucin de actividad bactericida defectos mixtos

diabetes - corticoides

Papel del sistema linftico

Los vasos linfticos drenan los tejidos. Durante el curso de la inflamacin, el flujo aumentaLos antgenos llegan a los ndulos linfticos en donde activan macrfagos y linfocitos

Lesiones simples Lesiones ms severas

Transportan leucocitos y restos celulares

Transportan a las noxas, originando linfangitis y linfadenitis

Si los ganglios son superados, se disemina la infeccin

(siembra hematgena o bacteremia)

Inflamacin crnica
C o n c Inflamacin de larga duracin (meses a aos)

Respuesta no estereotipada
Producida por estmulos persistentes: 2ria a inflamacin aguda Brotes repetidos de inflamacin aguda con cicatrizaciones intermedias Cuadros insidiosos por: microorganismos intracelulares (TBC, virus) sustancias no degradables (silicosis) reacciones inmunes (artritis reumatoidea)

e
p t o

Infiltrado MONONUCLEAR (linfocitos y macrfagos)

Inflamacin crnica
Anatoma patolgica

Infiltrado mononuclear: LINFOCITOS, macrfagos clulas plasmticas Proliferacin de fibroblastos Desarrollo de tejido conectivo: fibrosis Neovascularizacin Granulomas: si no se digieren bien los cuerpos extraos (TBC, sfilis, micosis. etc.) los macrfagos se unen entre s.

Destruccin tisular Intentos de regeneracin (fbrosis)

Inflamacin activa

Inflamacin crnica: tipos morfolgicos

Variables

Intensidad de la reaccin Causa especfica Localizacin Tejidos particulares

Tipo

serosa fibrinosa supurativa o purulenta mixta abscesos lceras membranosa

Inflamacin sntesis

Reacciones del tejido vivo vascularizado ante una agresin local. Son mecanismos de defensa orgnica que se inician de una manera estereotipada y, si persisten, adoptan diversas caractersticas de acuerdo a: agente sitio caractersticas del exudado

La reparacin de una lesin comienza con la misma inflamacin

Factores generales

estado de nutricin Factores generales que influencian la reparacin del dao de los tejidos y heridas

trastornos hematolgicos

diabetes

ingesta de corticoides

Factores especficos

capacidad de regeneracin celular Factores especficos que influencian la reparacin del dao de los tejidos y heridas

integridad del esqueleto tisular

actividad proliferativa de relleno

infeccin

Cicatrizacin

Por primera intensin Por segunda intensin

Cicatrizacin por primera intensin

Duracin horas 1 - 2 das

Hechos cierre hermtico por cogulo sanguneo obtencin de continuidad epitelial puente fibroelstico colagenizacin granulacin progresiva desvascularizacin

3 - 5 das
7 das 15 das + 1 mes

Cicatrizacin por segunda intensin

Hechos
Eliminacin de los tejidos necrosados y los productos de la inflamacin Proliferacin de tejido de granulacin

Relleno de la herida desde el fondo hacia la superficie

Retraccin de la herida por contraccin de los fibroblastos Devascularizacin

Dao Tisular Inducido por Leucocitos

Las enzimas lisosomales, potencialmente pueden ser liberadas al espacio extracelular y ser causa de dao tisular. Circunstancias en la cual puede ocurrir esto
Degranulacin prematura fagocitosis frustrada Presencia de sustancias membranolticas
Uratos, silicatos etc

Activacin persistente de leucocitos

Inflamacin crnica

granulomatosis
Macrfagos fagocitan cuerpos extraos indigeribles Estos macrfagos se transforman en clulas epitelioides Los epitelioides forman agregados nodulares llamados granulomas
Eventualmente, los macrfagos pueden fusionarse por accin del IFN-g y formar clulas gigantes con muchos ncleos (hasta 100)

Citoquinas en la formacin de un granuloma

Regulacin molecular de la formacin de un granuloma

Clula gigante de cuerpo extrao

Clula gigante Touton

Inflamacin Granulomatosa

Clula de Langhans

reparacin
Angiognesis
Degradacin de la membrana basal Migracin de clulas endoteliales Proliferacin de clulas endoteliales Organizacin en capilares

Migracin y proliferacin de fibroblastos Deposicin de matriz extra celular

Interacciones clula matriz extracelular Acumulacin de
protenas fibrosas estructurales: colgeno y elastina Glucoprotenas: fibronectina y laminina Proteoglicanos: regulan la estructura y permeabilidad del tejido conectivo Membrana basal

Remodelamiento

Mecanismos Celulares y Moleculares de Infeccin

Independiente de la via de entrada, los patgenos son capaces de provocar o gatillar enfermedades

Seales que marcan el inicio de la Sepsis

1. Fiebre o hipotermia 2. Taquipnea 3. Taquicardia

Estos signos son parte de un conjunto de signos que conforman la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)

Sepsis:
Presencia de infeccin y alteraciones fisiolgicas subsecuentes en respuesta a la infeccin (activacin de la cascada inflamatoria) Los microorganismos, ingresan desde el tracto gastrointestinal o la piel. Otras vas de entrada son, los elementos invasivos que se usan en la practica clnica. Se habla de SIRS, si al menos ocurren 2 de los siguientes 4 parmetros clnicos:

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)

Cambios en la temperatura corporal

> 38C o <36C > 90 latidos por minuto > 20 inspiraciones/min o PCO2< 32mmHg > 12.000/ml o < 4000/ml

Cambios en la tasa cardiaca Cambios en la tasa respiratoria Cambios en el recuento de leucocitos

Otras manifestaciones son:

Trastornos mentales, hipoxemia, altos niveles lactato en sangre (acidosis lctica, oliguria

Sepsis severa
Una sepsis con evidencias de disfuncin terminal de rganos como resultado de hipotensin (a pesar de adecuada restitucin de lquidos) e hipoperfusin.

Shock Sptico
Sepsis con hipotensin persistente Hay altsimo riesgo de muerte
Presencia de bacterias viables en la sangre

Bacteremia

shock
Estado crtico que resulta en la incapacidad del sistema circulatorio de mantener la perfusin de los tejidos, lo que determina la disfuncin de clulas y tejidos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido

SYMPTOMS AND SIGNS SUGGESTING A SYSTEMIC BACTERIAL INFECTION Early symptoms and signs may be followed by: Hypotension Haemorrhage Leukopenia Thrombocytopenia Organ failure

R.I.P.
INFECCION

SIRS
SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO

SEPSIS
Sepsis
SIRS + Infeccin bacteriana confirmada

Sepsis Severa
Sepsis con disfuncin de rgano, hiperfusin o hipotensin

Shock Sptico
Sepsis con hipotensin y anormalidades de la perfusin

Mortalidad debido a Sepsis

100.000 muertes ala ao en EUA debido a sepsis 300.000 a 500.000 casos al ao de sepsis en EUA Aproximadamente 2/3 de los casos de sepsis, corresponden a paciente que fueron hospitalizados por otra razn (Infecciones Intra-hospitalarias)

La sepsis lleva al colapso vascular lo cual provoca hipo-perfusin tisular y dao celular. Aqu se muestra una severa hipotensin sptica que resulto en dao isqumico en los dedos

Agentes Causales de Sepsis

RASH DE SEPTICEMIA

sndrome disfuncin multi-orgnica (MODS)

Falla progresiva de rganos distantes (inicialmente no involucrados) seguido de severas injurias infecciosas o no.

 Mediadores inflamatorios (citoquinas) son claves en la patognesis de la sepsis. Componentes de la pared celular de las bacterias inducen la liberacin de citoquinas.
Lipopolisacridos (LPS) ----- gram (-) Peptidoglicano ----- gram (+) Ac. Lipoteicoico -----gram (+)

Estos inductores son reconocidos por y actan sobre monocitos, macrofagos y/o neutrfilos

LPS inicia la cascada inflamatoria producida por bacterias Gram (-)

CARACTERISTICAS DEL LPS Anfiptica

El lipopolisacrido es el responsable de la iniciacin de la cascada inflamatoria en las infecciones producidas por bacterias gram negativas.

 El LPS, es reconocido por el LBP (protena sintetizada en el hgado) y une al LPS. El LBP transfiere al LPS a receptores mCD14 ubicados en la superficie de membranas de monocitos, macrfagos y neutrfilos, o bien a CD14 solubles liberados a la circulacin por monocitos activados, para actuar sobre clulas endoteliales que carecen de CD14 de superficie. El CD14 es un receptor que facilita la respuesta de las clulas del hospedador a las seales de los microbios CD14 carece de dominio transmembrana, por eso debe actuar a travs de otras protenas tales como las TLR, la cual necesita de otra protena, la MD-2 que amplifica la capacidad de respuesta de TLR La interaccin entre el LPS y el CD14 gatilla una serie de eventos intracelulares que amplifican la seal y activan protenas quinasas y factores de transcripcin, como NF-kB responsables de la sntesis y liberacin de seales tales como: TNF, IL1 y IL6 El NF-kB se encuentra latente en condiciones normales gracias a una protena inhibidora (IkB)

Macrfagos Monocitos Neutrfilos

Clula Endotelial
Sintetizado en el hgado

Factores de Transcripcin de citoquinas

TNF-a; IL-1

TNF - alfa
Amplifica la seal del LPS y la transmite a otras clulas y tejidos Estimula a leucocitos y clulas endoteliales a:
Liberar citoquinas Expresar molculas de adhesin Activar la va del cido araquidnico

Promueve la coagulacin intravascular al estimular a los monocitos a expresar el Factor Tisular Los niveles sanguneos de TNF en pacientes con sepsis severa son muy altos

SEPSIS Y COAGULACION
La inflamacin y la coagulacin estn muy ligados en la sepsis Como consecuencia del reconocimiento del LPS por CD14, se libera TNF (el mediador primario de la sepsis) El TNF, IL1 y IL6 inducen la expresin del factor tisular (tromboplastina) en monocitos El factor tisular se une al factor VIIa, para formar un complejo que activa a los factores X y IX. As entonces, se activan la va extrnseca de la cascada de coagulacin. El resultado final es la generacin de fibrina

Mecanismos de Anti-coagulacin
Antitrombina III
Es el principal inhibidor de la cascada de coagulacin Inhibe la trombina Inhibe a los factores activados IX, X, XI y XII

Protena C
Activada por trombina y trombomodulina Actividad anticoagulante y fibrinoltica Requiere vitamina K y protena S

Coagulacin Intravascular Diseminada (DIC)

Bajo condiciones normales, el cuerpo mantiene un equilibrio entre coagulacin y fibrinolisis. Cuando se pierde el equilibrio, se produce DIC DIC, generalmente complica la sepsis y es un predictor de mortalidad Activacin de la coagulacin y supresin de la va anticoagulante La liberacin del Factor Tisular (FT) es crtico para el DIC FT se encuentra en muchos tipos celulares (incluye: monocitos, clulas endoteliales y macrfagos) Normalmente no est en contacto con la circulacin El FT es expuesto luego de dao vascular La liberacin de endotoxinas es el mecanismo mediante el cual la sepsis gram -, provoca DIC

SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATION

Intravascular deposition of fibrin

Depletion of platelets and coagulation factors

Thrombosis of small and midsize vessels

Bleeding

Organ failure

DEATH

DESBALANCE DE LA COAGULACION DURANTE LA SEPSIS

El Rol de la Cascada del Complemento en la Sepsis

El Sistema del Complemento corresponde a una serie compleja de protenas plasmticas Representa un importante mecanismo de defensa contra las infecciones Es el mecanismo humoral mas importante de la reaccin inmune inmediata Durante la respuesta inflamatoria es inmunolgicamente mediada La activacin del complemento genera
Aumento de la permeabilidad vascular Quimiotaxis Fagocitosis lisis celular

La mayora de los componentes existen como precursores inactivos La activacin ocurre por clivaje proteoltico Se generan 2 fragmentos
El fragmento principal tiene 2 sitios de unin: uno que liga a la membrana celular o a complejos inmunes iniciadores y otro sitio de funcin enzimtica para generar el siguiente elemento de la secuencia El fragmento menor cumple funciones quimiotacticas

Cada enzima puede activar muchos sustratos lo cual resulta en una amplificacin de la reaccin inicial del complemento

Vas de Activacin del Complemento

La activacin del Complemento ocurre en 2 fases
Activacin del componente C3 Activacin del complejo de ataque

El paso crtico es la activacin de C3 por la C3 convertasa Se genera C3b que se fija a complejos inmunes y receptores de superficie C3b puede ser generado por 2 vas que se activan por estmulos distintos
Va Clsica: Activada por complejos Ag-Ac (del tipo IgG o IgM) Va Alternativa: Activada por endotoxinas o elementos de la pared de la bacteria

Funciones del Sistema del Complemento

Remover o destruir antgenos Muerte directa de microorganismos Opsonizacin y fagocitosis Respuesta inflamatoria Respuesta inmune

DEPENDIENTE DE COMPLEJOS Ag-Ac

INDEPENDIENTE DE COMPLEJOS Ag-Ac

Complejo de Ataque de Membrana

Citolisis provocada por el complejo de ataque de membrana

Fisiopatologa cardiovascular

A-Z of cardiovascular pathophysiology

Abnormal Heart Rhythms Aneurysms and Aortic Dissection Atherosclerosis Cardiomyopathy Coronary Artery Disease Heart Failure Heart Valve Disorders High Blood Pressure & Low Blood Pressure Infective Endocarditis Pericardial Disease Peripheral Arterial Disease Venous Disorders What is Congestive Heart Failure?

DISFUNCION ENDOTELIAL

lipoprotenas

Las lipoprotenas son complejos macromoleculares plasmticos esfricos que contienen lpidos hidrofbicos. En altas concentraciones, dan un aspecto lechoso al plasma Los principales constituyentes lipdicos son: colesterol, triglicridos y fosfolpidos Triglicridos y colesterol esterificado constituyen el core de la partcula, colesterol libre y fosfolipidos, la superficie Apolipoproteina, forma parte de la partcula dndole estabilidad estructural, y son importante para el transporte, regulacin de las lipoprotenas y destino metablico.
Defectos genticos en la apoprotena se relacionan con hiperlipidemia

Varios tipos: A, B, C y E De acuerdo a la densidad, se clasifican en:

Quilomicrones Liproteinas de muy baja densidad (VLDL) Lipoproteinas de densidad intermedia (IDL) Lipoprotenas de baja densidad (LDL) Lipoproteinas de alta densidad (HDL)

(LP=lipoprotein)

L-CAT= lecitina-colesterol acetil transferasa

LDL

 La Lipoprotena lipasa (LPL), secretada por adipocitos y msculos, en respuesta a la insulina. Hidroliza los triglicridos de los quilomicrones y VLDL, para generar cidos grasos libres y glicerol Los cidos grasos son luego quemados o almacenados como grasas. La mayor parte de la LPL circulante lo hace asociada a LDL. Tambin es expresada por macrfagos

Los principales sitios de sntesis de lipoprotenas son el intestino delgado y el hgado

ATEROSCLEROSIS
La pared vascular normal incluye, msculo liso, elastina y colgeno, los cuales conforman las tnicas intima, media y adventicia Cualquier alteracin de estas estructuras puede provocar endurecimiento, engrosamiento y prdida de elasticidad, lo cual puede ser causa de enfermedad y muerte. Causa de muerte o discapacidad Se refiere a un engrosamiento de la intima arterial y deposicin y acumulacin de lpidos Muchos factores de riesgo generalizado o sistmico son predisponentes Afecta ciertas regiones del sistema vascular. Puede ser muy focalizado. Lesiones ocurren preferentemente en zonas de ramificacin de arterias Las consecuencias dependen del lecho vascular afectado y las caractersticas de la lesin En humanos, la aterosclerosis se desarrolla en el transcurso de muchos aos de una manera discontinua. Se caracteriza por la acumulacin de fibras musculares lisas y lpido dentro de la ntima, lo cual produce un engrosamiento de la pared y un estrechamiento del lumen. La lesin provocada se llama ATEROMA

Iniciacin de Aterosclerosis
Acumulacin y modificacin de lipoprotenas
La acumulacin de lipoprotenas en la ntima esta relacionada con lesiones aterosclerticas Las lipoprotenas se unen a elementos de la matriz extracelular, en especial proteoglicanos Las lipoprotenas acumuladas en la ntima sufren modificacin qumica patognicas Estas modificaciones pueden ser oxidacin o glucosilacin no enzimtica

Reclutamiento de leucocitos y formacin de clulas espumosas

Los principales leucocitos encontrados en un ateroma en evolucin son monocitos y linfocitos El reclutamiento de leucocitos requiere de molculas de adhesin tales como, VCAM-1, ICAM-1 y P-Selectina La expresin de VCAM-1 es aumentada por lisofosfatidilcolina un constituyente modificado oxidativamente de las LDL La produccin de NO a bajos niveles por parte de las clulas endoteliales mantiene la vasodilatacin y dificulta el reclutamiento de leucocitos Una vez que los monocitos alcanzan la ntima, se transforman en macrfagos los cuales al final se transforman en clulas espumosas llenas de lpidos. Este proceso requiere ingesta de LDL mediante endocitosis mediada por receptor.

HIPERTENSIN ARTERIAL

Sympathetic nerves control arteriolar smooth muscle contraction

Blood Pressure Regulation

Baroreceptors Afferent nerves Medulla oblongata center Sympathetic efferents SA node, ventricles,

Arteriolar smooth muscle

Venous smooth muscle

Regulation of Blood Pressure

Blood Pressure Regulation

Figure 15-22: The baroreceptor reflex: the response to increased blood pressure

Regulation of Cardiovascular System: Overview

Control of Cardiovascular Function Hormones decreased Blood Pressure

Control of Cardiovascular Function Hormones Increased Blood Pressure

Hipertensin

El objetivo de regular la presin arterial es mantener el flujo sanguneo constante en los rganos vitales Elevacin sostenida anormal de la presin sangunea arterial (presin sistlica >140 mm y/o presin diastlica > 90 mm) Pacientes con hipertensin arterial sin una causa definida se dice que tienen hipertensin primaria o esencial o idioptica La dificultad para reconocer los mecanismos responsables de la hipertensin esta en los mltiples sistemas que la regulan
Adrenrgica central o perifrica; renal, hormonal y vascular La complejidad de las interrelaciones entre ellos

Hay factores de riesgo relacionados con la gnesis de la hipertensin

Antecedentes familiares Envejecimiento Etnia Resistencia a insulina y anomalas metablicas Estilos de vida
Ingesta excesiva de sales Consumo de alcohol Obesidad Estrs

 Hipertensin sistlica y riesgo de episodios cardiovasculares

La hipertensin sistlica favorece el desarrollo de hipertrofia ventricular izq., aumenta la demanda de O2 por parte del miocardio y finalmente insuficiencia cardiaca izq. Adems, produce un sobre-estiramiento de las arterias y lesin de los componentes elsticos lo que predispone al desarrollo de aneurismas y traumatismos en la capa ntima lo cual puede desarrollar aterosclerosis y/o trombosis Una baja de la presin diastlica afecta la perfusin coronaria

Hipertensin Secundaria
Hipertensin producida por otra enfermedad Causas mas frecuentes
Nefropatas Trastornos de la corteza suprarrenal Feocromocitoma Apnea del sueo

Principales causas de HTA secundaria

Pathophysiology of hypertension
INAPPROPRIATELY HIGH SYMPATHETIC OUTFLOW

Increased large arterial stiffness

Abnormal venoconstriction and high venous return

Inappropriately high cardiac output

Increased systemic resistance

INAPPROPRIATELY HIGH RENIN RELEASE ABNORMAL RENAL SALT/WATER HANDLING

CARDIOPATIA CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDIACA

electrocardiograma
Un electrocardiograma normal esta formado por ondas de depolarizacn y repolarizacin
Onda P: depolarizacin de las aurculas Ondas QRS: depolarizacin de los ventrculos Onda T: Repolarizacin de los ventrculos

Es el mtodo mas utilizado para detectar isquemia, lesin o infarto de miocardio producido por cardiomiopatia

El papel usado es milimetrado. Cada cuadrado es de 1mm2 En sentido horizontal representa 40 ms En sentido vertical, 10 unidades representan 1 mV

CORONARIOPATIAS
Se refiere a enfermedades cardiacas provocadas por una alteracin del flujo sanguneo coronario

La mayora de estos casos se asocia con ateroesclerosis Las coronariopatias se subdividen en

Cardiopata isqumica crnica Sndrome coronario agudo
En el infarto al miocardio, las clulas necrticas se inactivan y sus membranas se rompen vertiendo sus contenidos al lquido extracelular, lo cual produce hiperpotasemia que puede alterar los potenciales de membrana en reposo de las clulas sanas es asi que algunos sectores del miocardio infartado no son capaces de conducir o producir potenciales de accin y otras son difciles de excitar o se excitan demasiado lo que predispone Al desarrollo de arritmias o defectos de la conduccin

Placa inestable
Placa estable

Falla Cardiaca Sistlica/Diastlica

Falla Sistlica: Incapacidad de contraerse adecuadamente y asi expeler suficiente sangre Falla Diastlica: Incapacidad de relajarse adecuadamente y asi llenarse de sangre

Trastornos al Pericardio
El pericardio es un saco flexible de doble membrana lleno de lquido entre ambas y que cubre al corazn. Mantiene al corazn en su posicin y evita que se sobre llene de sangre Protege de infecciones No es esencial para la vida La PERICARDITIS AGUDA, es una inflamacin del pericardio de aparicin sbita y dolorosa. El espacio pericardial se llena de lquido y componentes sanguneos tales como fibrina, eritrocitos y leucocitos. La PERICARDITIS CRONICA, la inflamacin comienza gradualmente, y permanece por mucho tiempo. Puede haber engrosamiento del pericardio. La pericarditis, puede resultar de un cncer, ciruga, lesiones, infecciones virales o bacterianas o falla renal.
La acumulacin de lquido o sangre aprisiona al corazn, interfiriendo con su capacidad de bombear sangre. Cuando se inspira, cae la presin sangunea, Cuando se espira, aumenta la presin sangunea

CARDIOMIOPATIAS NO ISQUEMICAS
Es un trastorno progresivo de la estructura y funcin de las paredes musculares del corazn 3 tipos principales
Dilatada
Alteracin de la funcin sistlica ventricular Izq y/o Der por agrandamiento de los ventrculos con adelgazamiento de la pared Puede resultar de dao al miocardio por agentes infecciosos, metablicos o txicos Formas reversibles ocurren por abuso de alcohol o cocana, embarazo, hipofosfatemia o hipocalcemia

Hipertrfica Alteracin de la relajacin diastlica por engrosamiento y rigidez de las paredes de los ventrculos. Restrictiva
Las paredes de los ventrculos se rigidizan pero no se engrosan. Una causa es un infiltrado fibrtico

VALVULOPATIAS
La funcin de las vlvulas es promover el flujo unidireccional de la sangre a travs de las cmaras del corazn La alteracin de estas vlvulas puede ser por defectos congnitos, traumatismos, lesin isqumica, cambios degenerativos, inflamacin, etc. De las 4 vlvulas, las que mas frecuentemente se afectan son la mitral y la artica Las hojas de las vlvulas cardacas pueden lesionarse o inflamarse lo que puede alterar su cierre. Las hojas de las vlvulas pueden lesionarse o inflamarse y como consecuencia deformar su lnea de cierre La cicatrizacin de las vlvulas daadas, muchas veces produce mucho colgeno y fibrosis, lo cual resulta en acortamiento y endurecimiento de las hojas valvulares. Otra consecuencia puede ser la adhesin de los extremos de las hojas, lo cual podria impedir la apropiada apertura o cierre de las vlvulas Las vlvulopatas se asocian a estrechamiento de la abertura o a una distorsin de la vlvula (determina el cierre inapropiado) La estenosis es un estrechamiento del orificio valvular y una insuficiencia es la incapacidad de las hojas de cerrarse apropiadamente La estenosis valvular aumenta la resistencia al flujo y provoca turbulencia (menor eficiencia). Se incrementa el volumen y el trabajo que debe realizar la cmara para vaciar su contenido. Esto es particularmente demostrativo durante el ejercicio. Entonces la insuficiencia valvular es causa de flujo retrogrado

Muchas veces una vlvulopatia se caracteriza por un soplo provocado por la turbulencia TRASTORNOS DE LA MITRAL
Controla el flujo de sangre entre la aurcula y ventrculo izquierdo Esta vlvula soporta una gran presin cuando la sangre es bombeada a la aorta La estenosis de la vlvula mitral es una enfermedad progresiva y se mantiene durante toda la vida del paciente. Se caracteriza por el reemplazo del tejido valvular por fibrosis lo que produce rigidez y fusin del aparto valvular. A medida que aumenta la resistencia al flujo, la aurcula izq. se dilata y aumenta su presin la cual puede transmitirse al sistema venoso pulmonar provocando una congestin pulmonar A medida que la enfermedad progresa, aumenta mas la resistencia vascular pulmonar y se desarrolla una hipertensin pulmonar, lo cual aumenta aun mas la presin sobre la aurcula derecha, pudiendo desarrollarse una insuficiencia cardaca derecha.

Fisiopatologa Respiratoria

respiracin
Vegetativa
Automtico e inconciente Determinado por los niveles sanguneos de O2 Exhalacin pasiva

Funcional al habla
Conciente Determinado por necesidades del habla Exhalacin activa

El sistema respiratorio est estrechamente relacionado con el sistema circulatorio

FALLA RESPIRATORIA ES UN SINDROME ASOCIADO CON UN INADECUADO INTERCAMBIO DE GASES DEBIDO A UNA DISFUNCION DE UNO O MAS DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Las enfermedades pulmonares son casi totalmente ambientales y tienen un componente gentico muy menor

TRASTORNOS DE LA INSUFLACION PULMONAR

Provocados por afecciones que ocasionan compresin (por acumulacin de liquido en el espacio intrapleural,) o colapso pulmonar (completo por neumotrax o de un segmento por atelectasia) El dolor pleural es frecuente cuando la pleura se inflama. El derrame pleural se caracteriza por la acumulacin anormal de liquido en la pleura Un neumotorax es la acumulacin de aire en la cavidad pleural.

ATELECTASIA
Expansin imperfecta Expansin incompleta del pulmn o de un sector, como consecuencia de obstruccin de las vas areas, compresin pulmonar o aumento de la retraccin del pulmn Atelectasia primaria: con mayor frecuencia en recin nacidos cuando hay insuficiente factor tensoactivo Atelectasia secundaria: aspiracin de sangre, vmito, sangre o tapn de moco

NEUMOCONIOSIS
Acumulacin de polvo en los pulmones y la reaccin tisular que se provoca

Formas:
Colagenosas
trastornos en la arquitectura alveolar fibrosis permanente ej. Silicosis, asbestosis

No colagenosas

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
DEFECTO DE LA BOMBA RESPIRATORIA

ALTERACIONES DEL CONTROL CENTRAL

DROGAS DEPRESORAS DEL SNC ACCIDENTES VASCULARES ENCEFALICOS ENCEFALITIS TUMORES DEL SNC HIPOVENTILACION IDIOPATICA

ALTERACIONES DE LA TRANSMISION DEL IMPULSO NERVIOSO TRAUMA RAQUIMEDULAR POLIOMIELITIS SINDROME DE GUILLAIN-BARRE ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

Causas de Falla Respiratoria

Ventilacin
Sistema Nervioso Neuromuscular Drogas

Perfusin
Falla cardiaca Embolia arterias pulmonares

Intercambio de gases
Fibrosis Enfisema

Causas generales de insuficiencia respiratoria

Ventilacin
Parlisis de los msculos respiratorios
Polio bulbar ( afecta al centro respiratorio) Depresin del centro respiratorio Lesin a nivel de mdula cervical

Aumento de la resistencia de las vas area Aumento de la resistencia tisular (mayor viscosidad) Dificultad de expansin de la caja torcica y/o pulmones

Intercambio de gases entre capilar y alveolo

Disminucin de la superficie pulmonar Aumento del grosor de la unidad alveolo-capilar Desequilibrio entre perfusin - ventilacin

Intercambio de gases entre sangre y tejidos

Hipoperfusin tisular Eritrocitos Trastornos de la hemoglobina

Factores que afectan el flujo de aire

Mecnicos Edad Enfermedades neurolgicas
Ineficiente manejo
de las cuerdas vocales de los articuladores

Neumonias
Inflamacin del parnquima pulmonar por agentes infecciosos o no infecciosos (aspiracin de vmito) Puede afectar alvolos y bronquiolos Alveolar
Los alvolos se llenan de lquido y sangre produciendo hipoxemia

Clasificacin
Agente causal
Virus, bacterias (pneumococo) u hongos (pseudomonas)

Distribucin anatmica de la lesin

Neumonia lobar: infeccin localizada en 1 o mas lbulos

Etapas
Congestin
Inflamacin de la pared alveolar

Consolidacin
Infiltracin celular y exudado

Falta de hematosis en las reas afectadas

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRONICA

Enfisema Bronquitis Crnica asma

Enfisema Pulmonar Crnico

Literalmente significa exceso de aire en los pulmones. Representa un proceso complejo, obstructivo y destructivo. Resulta de una infeccin crnica favorecida por sustancias irritantes El agente irritante distorsiona los mecanismos naturales de proteccin de las vas areas.
El movimiento de los cilios es afectado Exceso y acumulacin de mucosidades en las vas areas Los macrfagos alveolares son menos eficientes

Entonces, la infeccin, el exceso de moco, y el edema provocan una obstruccin crnica de las vas areas mas pequeas. Lo cual hace dificultosa la espiracin, los cual es causa de retencin de aire en los alvolos y consecuente distensin Todo esto, mas la infeccin, son responsables de la destruccin de hasta el 80% de las paredes alveolares. La obstruccin bronquiolar aumenta la resistencia de las vas areas e incrementa el trabajo respiratorio La prdida de las paredes alveolares disminuye la capacidad de difusin de gases a nivel pulmonar: falta de oxigenacin y aumento de CO2 (hipoxia e hipercapnia)

 Destruccin de la membrana alveolar Prdida de la recuperacin elstica Alvolos sobre distendidos

Dao a los capilares adyacentes
Aumento de la presin pulmonar Aumento de la carga del ventrculo derecho y posterior falla

Aumento del espacio muerto trastorno de la espiracin pasiva

Resultado final:
TRASTORNO DEL INTECAMBIO DE GASES

Acinius Normal vs. Emphysema

asma
Contraccin espstica de la musculatura lisa de los bronquiolos. Produce obstruccin. Respiracin muy difcil La causa mas comn, es una hipersensibilidad de los bronquiolos a sustancias contenidas en el aire que respiramos.

Bronquitis Crnica
Cambios importantes a nivel de los bronquios: progresivos e irreversibles Inflamacin, obstruccin, infecciones repetidas y tos crnica Inflamacin de las mucosas Hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas Fibrosis y engrosamiento de las paredes bronquiales Disminuye la cantidad de oxgeno disponible Severa disnea acompaada por fatiga

Trastorno del Intercambio Gaseoso: Sndrome de Distres Respiratorio Agudo El trastorno constituye la va comn final mediante la cual muchas enfermedades graves producen lesin difusa en la membrana alveolo-capilar. Algunas causas son el aspirado de contenido gstrico, traumatismo, sepsis Independiente de la causa, todas ocasionan cambios patolgicos pulmonares que resultan en la lesin de la clula epitelial con aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, lo que permite que lquidos, protenas plasmticas y clulas sanguneas pasen desde el compartimento vascular al intersticial y luego al alveolar. El dao a las clulas aleveolares provoca edema inactivacin del surfactante y formacin plaquetas de una memb. hialina que es Mb Hialina impermeable a los gases fibrina Macrfago alveolar El estado final puede ser Cels. Endoteliales la fibrosis Tensioactivo inactivado lesionadas Los neutrofilos liberan enzimas proteoliticas y Intersticio edematoso ROS aumentando la gravedad del cuadro.
neutrfilo eritrocitos Protenas plasmticas

cianosis
Piel de color azul Exceso de carboxihemoglobina en sangre perifrica
Mas del 5% de hemoglobina desoxigenada Entonces la cianosis depende de la proporcin entre hemoglobina oxigenada y desoxigenada

Claro signo de insuficiencia respiratoria Se trata de sangre de la circulacin pulmonar que no es adecuadamente oxigenada y en esta condicin regresa a la circulacin sistmica

Tipos de cianosis

Cianosis

Central

Perifrica

Pulmonar

Cardaca

Isquemia

Estasis

Cianosis
Concepto: coloracin azulada de piel y mucosas.

Etiologa: patologas pulmonares y/o cardiovasculares

Etiologa segn tipo de cianosis: central - perifrica

Central:
Insuficiencia respiratoria Shunts cardacos de derecha a izquierda Insuficiencia ventricular izquierda severa Hipoflujo arterial pulmonar (ins. ventricular derecha) Hipertensin venosa y capilar pulmonar

Perifrica:
Isquemia Estasis venosa Mayor extraccin tisular de O2
*

hipercapnia
Falla en la remocin o intercambio de CO2 Ventilacin alveolar disminuida A menudo acompaada por hipoxemia Aumento del espacio muerto

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ENFERMEDAD PULMONAR O PARENQUIMATOSA ENFERMEDAD DE LA BOMBA RESPIRATORIA

INTERCAMBIO GASEOSO

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

HIPOXEMIA

HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA

DEPRESION CENTRAL
FATIGA

DEFECTO MECANICO

Fibrosis Qustica
Es una enfermedad gentica debido a una mutacin autosmica recesiva Ocurre por una alteracin en el canal de Cl (CFTR) Lo cual afecta el transporte de Na, Cl, Agua a travs de los epitelios Predisposicin a infecciones crnicas con pseudomonas resistentes a la fagocitosis por neurtrofilos Se observa de preferencia en nios y recin nacidos
Sudor salado (elevados niveles de NaCl en el sudor) leo meconial que obstruye intetsinos, pncreas hinchado y endurecido Esteatorrea, diarrea y dolor bronquiestasis Obstruccin de ductos pulmonares, pancrticos y pulmonares

El CFTR controla el movimiento de Cl- hacia y desde la clula

Las mutaciones hacen que el epitelio sea relativamente impermeable al ClEn las glndulas sudorparas hay dificultad para reabsorber Na+ y Cl- lo cual resulta en elevada concentracin de NaCl en el sudor

En las vas areas con FQ, la absorcin de agua y Cl- es normal pero no la excrecin lo que hace que le mucus se torne mas viscoso, lo cual altera la funcin mucociliar Hay una acumulacin de mucus viscoso que finalmente provoca obstruccin de las vas areas e infecciones bacterianas

PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD

El moco acumulado en las vas areas no es fcilmente eliminado de los pulmones

Fisiopatologa Sistema Nervioso

trastornos de la funcin motora, cerebral y del nimo

ESTRUCTURA DE UN NERVIO
Cada clula de Schwann y su axn asociado se encuentra en un nervio rodeado de un tubo continuo de membrana basal que a su vez esta rodeado de una vaina de tejido conectivo laxo compuesto de mltiples capas llamado ENDONEURO El Endoneuro, es esencial para la regeneracin de los nervios perifricos. Conforma un tubo colagenoso por el cual un axn en vas de regeneracin puede alcanzar a su blanco . Las vainas endoneurales se agrupan con vasos sanguneos formando fascculos que estn cubiertos por el PERINEURO Finalmente, el conjunto de fascculos estn cubiertos por el EPINEURO

Alteraciones Neuronales
alteraciones del cuerpo neuronal alteraciones del axn

Alteraciones del cuerpo neuronal

atrofia necrosis cromatolisis por alteracin axonal alteraciones citoplasmticas (ovillos neurofibrilares) otros

Alteraciones del axn

alteraciones de la mielina degeneracin por seccin degeneracin secundaria a lesin del cuerpo neuronal

degeneracin total de la neurona

Degeneracin Walleriana: Degeneracin por Seccin

Reaccin fundamental del sistema nervioso a la prdida de continuidad del axn

Inicialmente, hay una acumulacin anormal de organelos en el axoplama paranodal, hinchamiento y desintegracin granular del axn en la parte distal de la lesin La mielina colapsa en el espacio que antes ocupaba el axn. Infiltracin de macrfagos

normal

Denervacin temprana

reinervacin

Denervacin tarda

DAO POR DENERVACION

Enfermedad Neurognica Crnica

Atrofia de grupo

Agrupamiento de un solo tipo de fibra indica enfermedad neurognica

Tincin ATPasa

Las enfermedades de la mielina son un grupo heterogneo de desordenes

La sustancia blanca se localiza en regiones centrales y subcorticales del cerebro y hemisferios cerebelosos. Representa un 60% del volumen cerebral total Incluye tractos comisurales y fibras de asociacin cortical y todos los aferentes y aferentes corticales Es decir, axones con su envoltura de mielina y oligodendrocitos y astrocitos La sustancia blanca puede ser afectada por muchos procesos patolgicos La enfermedad demielinizante primaria es la ESCLEROSIS MULTIPLE Otros desordenes metablicos e inflamatorios pueden resultar en una mielinizacin deficiente o anormal En general estas enfermedades derivan de una disfuncin del oligodendrocito

2 tipos
Dismielinizantes
Profunda perturbacin en la formacin y preservacin de la mielina tal que nunca llega a establecer una funcin. Estos desordenes tambin se les conoce como leucodistrofia y casi todos se manifiestan en la temprana infancia y son geneticamente determinadas

Demielinizante
Aqu la vaina de mielina ya se form pero es destruida por un proceso patolgico. La vaina de mielina es reemplazada por tejido cicatrizal. El ejemplo mas importante es la Esclerosis Mltiple y la leucoencefalopatia

ESCLEROSIS MULTIPLE
Enfermedad desmielinizante del SNC, particularmente de las fibras nerviosas del cerebro, medula espinal y nervio ptico. Los tractos comunmente afectados son: nervio optico (campo visual), cortico bulbares (habla y deglusion), corticoespinales (fuerza muscular), cerebelosos (marcha y coordinacion) espinocerebeloso (equilibrio) Las fibras desmielinizadas muestran trastorno de la conduccin elctrica que van desde una disminucin de la velocidad de conduccin hasta el bloqueo. La manifestacin anatmica mas clara consiste en areas desmielinizadas o esclerticas de bordes agudos que representan el resultado final de la degradacin aguda de la mielina. Estas reas se les llama Placas La clula involucrada es el oligodendrocigto.

Placas de Esclerosis

GUILLAIN - BARRE
DEFINICIN.

Polirradiculoneuropata de inicio agudo y progresin rpida, de naturaleza autoinmune caracterizada por dao axonal en algunos casos y mas frecuentemente desmielinizacin que afecta a las races, nervios perifricos y pares craneales, con remisin espontnea variable.

SINDROME GUILLAIN BARRE

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA (ALS)

La ALS es una enfermedad neurodegenerativa que afecta exclusivamente a la funcin motora. Afecta a personas mayores de 50 aos y es mas comn en hombres El periodo de sobrevivencia es de hasta 5 aos Afecta a motoneuronas localizadas en el asta ventral de la medula espinal, Ncleos motores del tronco del encfalo y neurona motora superior de la corteza cerebral. La degeneracin se inicia en porciones distales de tractos espinales inferiores y luego la degeneracin avanza hacia centrpetamente hasta provocar la muerte de la neurona motora. Hay preservacin total de la funcin sensorial, control motor, coordinacin y funcin cognitiva La causa podra ser en una mutacin que permite la acumulacin de agentes oxidantes, por la sntesis de una SOD ineficiente debido a una mutacin

La muerte de las neuronas motoras es causa de parlisis muscular en la esclerosis lateral amiotrfica

Dying nerves
ALS spinal cord

Loss of brain motor neurons (UMN)

spasticity and hyperreflexia

Loss of spinal motor neurons (LMN) skeletal muscle denervation and atrophy

Non-motor systems are typically spared

Focal onset with local

spread of signs

Rowland and Schneider, NEJM 322:1688 (2001)

Loss of lower motor neurons results in muscle weakness, atrophy (loss of bulk), cramping and twitching.

Loss of upper motor neurons results in muscle weakness, stiffness, slowness of movement, and tightness, or spasticity.

La Esclerosis Lateral Amiotrofica, provoca denervacin y atrofia de los msculos debido a la muerte de las neuronas motoras espinales

SINTOMAS
muscle weakness in one or more of the following: hands, arms, legs or the muscles of speech, swallowing or breathing Difficulty swallowing, gags or chokes easily twitching (fasciculation) and cramping of muscles, especially those in the hands and feet impairment of the use of the arms and legs

Caso muy conocido de esclerosis lateral amiotrofica

Unidad Motora
msculo neurona Unin neuromuscular

axn

Enfermedad Enfermedad de la transmisin De la neurona neuromuscular motora Neuropata Enfermedad perifrica Muscular primaria

triada Membrana Plasmtica

fibrillas mitocondria

1,2,3: UMN 4,5:LMN 6: junctional region 7:muscle fiber

Matrix extracelular

Grasa glucgeno

Enfermedades de la Placa Terminal

Dos Unidades Motoras

Enfermedades de la Unidad Motora

La mayora de las enfermedades de la unidad motora provocan debilidad y perdida de msculo en las extremidades. El tipo de enfermedad depende de cual de los 4 componentes funcionales de la unidad motora es afectado Las enfermedades neurognicas pueden entonces ser sub-divididas en
Enfermedad de la neurona motora Neuropatas perifricas Miopatias

La distincin funcional entre los distintos componentes de la neurona tiene importancia clnica Las enfermedades neurognicas y miopticas, se diferencian por criterios clnicos y de laboratorio En general una debilidad en las extremidades distales indica un desorden neurogenico y en las proximales uno miopatico La fasciculizacion, es un signo mas confiable ya que solo se encuentra en enfermedades neurognicas Las fibrilaciones son tpicas de miopatas, se requiere de un EMG

Enfermedades Neurognicas y Miopticas tienen diferentes efectos sobre la unidad motora

reposo
Contraccin leve Contraccin mxima

Miastenia Gravis
Desorden autoinmune adquirido
Se caracteriza por debilidad de los msculos esquelticos y fatiga durante el ejercicio Afecta comnmente a
Mayores de 40 aos (28 aos en mujeres) Mujeres mas que a hombres

La mayora de los pacientes presentan anticuerpos contra el receptor para Ach Es una enfermedad mediada por linf. B Los linf T tiene un grado de participacin
Timomas o hiperplasia del timo se observa en algunos casos de miastenia

Anticuerpos son dirigidos contra los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular de los msculos esquelticos Esta accin resulta en: Disminucin de receptores Ach en la placa motora Reduccin de los pliegues en la membrana postsinptica Ensanchamiento del espacio sinptico

a.- Trastornos presinpticos

a.1.- Botulismo
Inhibicin de la sntesis de Ach (por inhibicin de la colin-acil transferasa, CAT) Bloqueo de los canales de Ca2+ voltaje-dependientes del botn sinptico (no exocitosis)

a.2.- Sindrome de Eaton-Lambert

Autoinmune
Anticuerpos (Ig G) frente a los canales de Ca2+ voltaje-dependientes del botn sinptico (no exocitosis)

b.- Trastornos postsinapticos (fracaso receptores)

b.1.-Curare y anlogos
Bloqueo de receptores nicotnicos Flechas y dardos Anestesia general (relajante muscular)

b.2.- Miastenia gravis

Autoinmune: los anticuerpos destruyen los receptores nicotnicos Antgenos exgenos (virus/bacterias) o endgenos (productos tumorales-timomas) Debilidad y cansancio Mejora con reposo y con inhibidores de la acetilcolinesterasa

Accidente Cerebro Vascular

Definicin
Dficit neurolgico focal o global de inicio brusco, no convulsivo debido a una alteracin vascular.

Los mecanismos fisioptolgicos involucrados pueden ser Isquemia

Trombticos
La lesin del endotelio con exposicin del tejido subendotelial lleva a la formacin de un trombo fibrino-plaquetario el cual puede obstruir total o parcial el vaso sanguneo La principal causa de alteracin del endotelio es la ateroesclerosis

Emblicos
Desprendimiento del trombo y obstruccin de vasos sanguneos en zonas remotas

Lacunares Causas desconocidas

 Hemorragias
Intraparenquimatosas Subaracnoideas Epidural Subdural Intraventricular

ANEURISMAS

HEMATOMAS
Son consecuencia de una lesin de la pared vascular y la extravaciacion resultante Segn el vaso afectado, la sangre puede ocupar uno o mas compartimentos (epidural, subdural o el parenquima cerebral) HEMATOMA EPIDURAL Son consecuencia de un traumatismo craneo-encefalico con fractura. Se forma entre la cara interna de los huesos del crneo y la duramadre. A menudo es el resultado del desgarro de una arteria La expansin del hematoma comprime el cerebro con rapidez HEMATOMA SUBDURAL Se forma entre la duramadre y la aracnoides Ocurre por un desgarro de una pequea vena como resultado de una aceleracin brusca Puede ser tambin subaracnoideo HEMATOMAS PARENQUIMATOSOS

Sangrado dentro del cerebro

Sangrado en el espacio subaracnoideo

Sangrado entre la aracnoide y la dura

Sangrado entre la dura y el crneo

Hemorragia intracraneana extradural

De Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962

Hemorragia subdural

AUMENTO DEL VOLUMEN Y PRESION INTRACRANEANA

El cerebro se encuentra dentro de una cavidad rgida lo que lo hace vulnerable a los incrementos de la Presin Intra Craneana (PIC) Una PIC elevada puede obstruir el flujo sanguneos, destruir neuronas, desplazar tejido cerebral, provocar una herniacin o daar estructuras delicadas Los 3 compartimentos de cerebro son: vascular, parenquimatoso y ventricular. Si uno sube los otros contrarrestan.

HIDROCEFALIA

Aumento anormal del volumen de LCR en el cerebro. Las causas pueden ser: 1. Un aumento anormal de la formacin de LCR 2. Bloqueo de la circulacin de LCR 3. Disminucin de la absorcin de LCR
Sin tratamiento, la mortalidad puede llegar al 60%, quienes sobreviven, pueden presentar discapacidades: Intelectuales Fsicas Neurolgicas

ALTERACIONES DE CONCIENCIA
Todas las lesiones o trastornos cerebrales pueden provocar alteraciones del nivel de conciencia La conciencia es el estado de percepcin del yo y del medio circundante y la capacidad de responder correctamente a nuevos estmulos. Dos componentes: 1.- Despertar y estado de alerta: Depende de un Sistema Activador Reticular y ambos hemisferios cerebrales 2.- Contenido y cognicin: Depende de una corteza funcional Niveles de conciencia alterados: Reflejan en grado de orientacin temporo espacial Confusin Delirio Obnubilacin Estupor Coma

MUERTE CEREBRAL
Se define como la abolicin irreversible de la funcin cerebral incluida la del tronco del encfalo

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Resulta de la sobrevivencia a un coma prolongado. En estas condiciones solo persisten funciones reflejas y vegetativas

Muerte Neuronal por Excitotoxicidad

mediante la accin de un exceso de liberacin de neurotransmisores excitatorios

LA RELACIN ENTRE NEURONAS Y GLIAS - SISTEMAS NEUROGLIALES - ES FUNDAMENTAL PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL CEREBRO. LA SINTESIS DE AC. GLUTMICO DEPENDE DE ESA INTERACCION. UNA ALTERACION DE DICHA INTERACCIN PUEDE PRODUCIR LA MUERTE DE LA NEURONA, ES DECIR POR EXCITOTOXICIDAD

ASTROCITO
RECAPTURA DEL NEUROTRANSMISOR LIBERADO DURANTE LA TRANSMISIN SINPTICA MANTENCIN DE LOS NIVELES DE K REGULACION DEL pH TRANSFERENCIA DE SUSTRATOS METABLICOS LIBERACION DE FACTORES TROFICOS REGULACION DE LA EXCITABILIDAD NEURONAL

El Acido Glutmico
El Ac. Glutmico es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro de mamferos La excitabilidad de las clulas nerviosas depende del Ac. Glutmico Bajo ciertas condiciones, el Ac. Glutmico puede ser una neurotoxina muy poderosa La concentracin de Ac. Glutmico, es 200 veces mayor en las vesculas sinpticas comparado al LEC. Permanece no mas de 200 useg en el espacio sinptico Es eliminado del espacio sinptico por transportadores ubicados mayormente en el astrocito

Sinapsis Glutamatrgica
Un estmulo nervioso provoca la liberacin de glutamato almacenado en vesculas sinpticas, al espacio extracelular. El glutamato liberado, acta sobre sus receptores ionotrficos (AMPA y NMDA) y metabotrficos, produciendo la excitacin de la neurona post sinptica. Despus de su accin sinptica, el glutamato es capturado por transportadores localizados en las neuronas (EAAT3) y los astrocitos (EAAT1 y EAAT2), finalizando as la actividad de la sinapsis excitadora y manteniendo bajas las concentraciones de glutamato extracelular

Transportadores de Glutamato
La funcin de los transportadores es dependiente de energa (ATP) El ATP proviene de la oxidacin de la Glucosa El glutamato es co-transportado con Na Entonces se activa la ATPasa Na/K

ASTROCITO GLUCOSA K

INTERACCION METABOLICA NEURO-GLIAL

ATPasa 3 Na
Glu

NEURONA GLUCOSA

GLUCOSA
GLUCOGENO ATP ATP

3 Na

GLUCOSA
PIRUVATO Gln Gln

Glu GS
Gln

Glu
PIRUVATO Glu
CAT

PIRUVATO

LAC
Glu 3Na 3Na

LAC
Glu

LAC

3 Na

3 Na

Glu/Cys

GSH GR

GSSG

Glu/Cys

GSH

GSH
Glu

Cys

Gly

Cys/Gly

Cys

Gly

Gly Cys Gly

Cys

Mecanismos involucrados en la muerte excitotxica. Durante la isquemia cerebral, la disminucin de los niveles de ATP producir una falla en la APTasa Na/K, colapsando los gradientes inicos y provocando un funcionamiento inverso del transportador de glutamato o una disminucin en la captura de este amino cido. El incremento en la concentracin extracelular de glutamato inducir la excitotoxicidad por la sobre estimulacin de los receptores glutamatgicos. La entrada de Ca, a travs de los receptores tipo NMDA, activar enzimas dependientes de este in, tales como proteasas, lipasas y nucleasas provocando la muerte de las clulas nerviosas. La formacin de radicales libres tambin puede contribuir al dao celular. Adems, la respuesta inflamatoria que se produce durante la isquemia cerebral estimula la produccin de NO que inhibe la sntesis de ATP en neuronas y astrocitos, lo cual afecta a la ATPasa Na/K y por lo tanto al transportador de glutamato.

Stress Oxidativo del Cerebro

El cerebro es el rgano mas sensible al dao oxidativo
Alta utilizacin de O2 (20% del total) Exceso de Ac. Grasos insaturados Moderada actividad de enzimas anti-oxidante Grandes concentraciones de hierro

Formacin de especies reactivas del oxgeno que pueden alterar lpidos, protenas y ac. nucleicos

 El glutatin (GSH) es un sistema anti-oxidante que protege al cerebro del dao oxidativo Reacciona directamente contra los radicales libres (va enzimas o n) Es sintetizado a partir del glutamato

Vas necrticas hacia la muerte de las neuronas

Excesiva entrada de iones Ca

MUERTE NEURONAL

Uno de los pasos iniciales mas importantes es el aumento excesivo del Ca citoslico. El aumento del Calcio, activa una serie de procesos (dependiendo del tipo de neurona y estatus metablico) 1.- Aumento del Calcio mitocondrial, el cual sobre un cierto umbral, inhibe el ciclo respiratorio y la produccin de energa 2.- El Ca, (acoplado a calmodulina) activa la oxido nitrico sintetasa (NOS) y la generacion de NO 3.- Cambios en el estatus mitocondrial asociado con un aumento excesivo en el Ca mitocondrial resulta en la produccin de especies reactivas del oxigeno los cuales junto al NO producen radicales muy reactivos y txicos 4.- El exceso de Ca citoslico, activa un grupo de enzimas lticas tales como las calpainas

Enfermedades Asociadas a los Ganglios Basales

Parkinson Corea Huntington

Los Ganglios de la Base son un grupo de ncleos sub-corticales interrelacionados Participan en el control de los movimientos en la forma de organizar programas motores heredados y de aprendizaje complejo as como movimientos relativamente automticos. La accin de los ganglios de la Base le agrega precisin a los movimientos de destreza iniciados y controlados por las reas corticales. Los Ganglios de la Base, tambin influyen sobre reas cognitivas y perceptivas
Los trastornos de los Ganglios de la Base, comprenden un grupo complejo de alteraciones motoras, caracterizadas por movimientos involuntarios, modificaciones del tono muscular, y anormalidades posturales. Lesiones a los Ganglios de la Base no generan parlisis

Principales trastornos de los movimientos asociados a los Ganglio de la Base

Trastornos Hipocineticos Inhibicin excesiva de la funcin cortical (Bradicinesia o Hipocinecia) Lentitud para iniciar un movimiento Reduccin de la amplitud y fuerza del movimiento Disminucin o ausencia de respuestas emocionales Perdida de movimientos sutiles Trastornos Hipercineticos

Tipos y Caractersticas de los Trastornos de los Movimientos

Temblores Tics Corea Atetosis Contracciones oscilantes rtmicas de la totalidad de los msculos o parte importante de un musculo Movimientos coordinados breves, irregulares, repetitivos y estereotipados Movimientos breves, rpidos, espasmdicos, e irregulares, coordinados y armnicos. Interfieres con patrones normales Movimientos continuos, lentos, ondulantes y rotatorios de una extremidad o del cuerpo Movimiento de barrido y violentos de las extremidades Postura anormal a consecuencia de movimientos rotatorios de los miembros, el cuello o el tronco Movimientos peculiares, rtmicos que afectan principalmente a la cara , boca, mandbula o la lengua

Balismo Distonia
Discinesias

Bradikinesia Trastornos de la marcha Temblor

Cuatro Sntomas Principales

Temblor
Movimiento de alante hacia atrs. Comienza en las manos, aunque afecta las piernas y la mandbula. Una forma tpica lo es el rodar pldoras. (el paciente mueve su dedo pulgar junto al ndice)

Bradicinesia
Perdida del movimiento espontneo y autnomo.
No pueden hacer tareas tan simples como vestirse.

Inestabilidad postural
Perdida del equilibrio Crean una postura encorvada en donde la cabeza esta inclinada y los hombros cados.

Rigidez
Ocurre como respuesta a las seales del cerebro ya que los msculos opuestos se perturban y hace que se mantengan tensos y contrados.

parkinson

Incidence / 100 000

Incidence of PD

Age

PATOGENESIS Cuatro Teoras

Dao oxidativo
Impaired protection La SN contiene mucho fierro el cual reacciona con H2O2 formando OH*

Environmental toxins
MPTP-Methyl-phenyl tetrahydropyridine

Genetic predisposition
Mutations in the gene for the protein alpha-synuclein located on chromosome 4

Accelerated aging

Al momento del diagnstico, se han perdido a lo menos el 60% de las neuronas de la sustancia nigra y el 80% de la dopamina estriatal

Cuerpos de Lewey

Corteza motora

tlamo

GABA msculo Mdula espinal

acetilcolina

Globo plido

Pars compacta

dopamina estriado Sustancia nigra

Disfuncin mitocondrial
MPTP Rotenone Paraquat

El descubrimiento del MPTP llev a la idea de que el parkinson podra tener una causa ambiental, es decir era causado por toxinas

Deplecin de ATP Aumento radicales libres Stress oxidativo

PARKINSON

Rotenone

[Cyperquat]

Enfermedad de Huntington

 Neurodegenerativa Afecta neuronas del estriado Heredable

Autosmico dominante

Movimientos coreicos Trastornos conductuales o psiquiatricos Dficit cognitivos (demencia) Asociado con un desorden en un solo gen
Cromosoma 4 Codifica la huntingtina Casos normales, el primer exn contiene 40 repeticiones del codn CAG Mas de 35 copias, desencadenan la enfermedad A mayor nmero de copias, mas precoz se presenta la enfermedad

En el estriado se encuentran diferentes tipos de neuronas y neurotransmisores La interaccin balanceada entre dopamina, acetilcolina y GABA es vital para la regulacin de los movimientos motores Las neuronas espinosas de tamao medio GABAergicas son las mas vulnerables a la muerte celular en la enfermedad de Huntington El GABA tiene accin inhibitoria sobre el tlamo y por eso le dice a la corteza que pare el movimiento La prdida selectiva de estas neuronas inhibitorias resulta en la prdida de la inhibicin del tlamo, el cual aumenta su actividad que afecta a sectores de la corteza cerebral. Resultado final: movimientos excesivos y desorganizados (hiperkinesia)

ENFERMEDADES CEREBELOSAS
Daos al cerebelo pueden provocar inseguridad espacial y descoordinacin temporal de los movimientos Trastornos del balance y del tono muscular ai como del aprendizaje motor

Tipos de Anormalidades en la ejecucin de los movimientos

Hipotonia : Ataxias: Temblores: Baja resistencia al movimiento pasivo de las extremidades Falta de coordinacin de movimientos voluntarios Ocurren temblores principalmente al final del movimiento cuando el paciente intenta detener el movimiento

La disfuncin cerebelosa tambin puede afectar habilidades motoras de masticar, deglutir, y el habla

Ataxias

TRASTORNOS CONVULSIVOS
Una convulsin es una conducta anormal provocada por descargas elctricas fuera de control en neuronas de la corteza cerebral. Puede acompaarse de componentes sensoriales, motores autnomos y psquicos No constituyen una enfermedad, mas bien son un sntoma de un trastorno del SNC como infecciones, tumores, abuso de drogas, lesiones vasculares o traumatismos Las causas pueden ser por una alteracin de la permeabilidad de la membrana o del equilibrio de iones, tambin una reduccin de la actividad inhibitoria talmica o Una alteracin de los niveles de ciertos neurotransmisores (Ach o GABA) Las convulsiones pueden clasificarse como : NO Provocadas (no se las puede atribuir a causas identificables) o Provocadas (convulsiones febriles, metablicas o traumticas) Las convulsiones pueden ser Parciales si se originan en una rea especifica de un hemisferio cerebral o Generalizadas si se desarrollan simultneamente en ambos Hemisferios cerebrales

Trastornos Del Estado del Animo

Depresin: Puede ser Unipolar caracterizada por mal humor persistente o Bipolar
si se alternan estados de depresin y mana

Ansiedad : Es una respuesta normal frente a situaciones amenazante pero a veces

es exagerada y persistente en ausencia de amenazas. Los Trastornos ansiosos se relacionan con la activacin del Sistema Simptico mediado por la actividad del eje Hipotalamo-Hipofisis- Adrenal. Se reconocen 5 tipos de trastornos ansiosos: Trastornos de Pnico, Trastornos por Estrs Post Traumtico, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Fobia Social y Trastorno Obsesivo-Convulsivo.

Fisiopatologa Muscular

Enfermedades del Msculo

Miopatias Hereditarias Miopatias Congnitas

Respuesta del Msculo a la Injuria

Degeneracin Necrosis Calcificacin Regeneracin

Atrofia Muscular
Se produce por:
Denervacin Desuso Envejecimiento Desnutricin

Las fibras musculares disminuyen en tamao Los ncleos son mas numerosos y grandes

Miopatias Hereditarias

Distrofia Muscular de Duchenne

Desorden recesivo ligado al X (brazo corto) La causa es una mutacin del gen que transcribe a distrofina (una protena de la cara interna del sarcolema) 30 de 100.000 hombres nacidos vivos Afecta solo a hombres, las mujeres son portadoras Se manifiesta entre los 3 y 5 aos con debilidad muscular (esqueltico) Entre los 16 y 18 aos suele ser fatal Un diagnstico seguro se obtiene por anlisis de distrofina en biopsias y/o por anlisis gentico (mutaciones)

Distrofia Miotnica
Afecta a 14 de 100.000 nios/as nacidos vivos Es la distrofia muscular mas comn observada en adultos Adems de debilidad, se presenta miotonia La miotonia se manifiesta como un retraso en el tiempo de relajacin luego de una contraccin voluntaria vigorosa La causa es un burst de disparos repetitivos de potenciales de accin en el msculo

MIOPATIAS
Alteraciones estructurales o funcionales de las fibras Musculares estriadas. Se pueden dar a uno de dos niveles: Unin neuromuscular Msculo propiamente Tipos de trastornos De la transmisin del impulso nervioso Excitabilidad del sarcolema Protena contrctiles Liberacin de energa

Miopatias Congnitas

Enfermedad del Core Central

Miopata congnita muy comn El rea central de la fibra muscular carece de enzimas oxidativas Afecta fibras musculares de tipo 1 Dominante autosmico

Miopatia Nemalinica

Miopata Centro-Nuclear

Desordenes del Metabolismo Energtico del Msculo

 El msculo utiliza 2 tipos de fuente de energa

cidos Grasos Glucosa

Anormalidades en el uso de estos elementos pueden estar asociados con distintas presentaciones clnicas Defectos de la glucolisis y almacenamiento del glucgeno

Desrdenes del Metabolismo de Lpidos

Los lpidos son una importante fuente de energa para los msculos. Los A. Grasos derivan de VLDL circulantes o TG almacenados en la fibra. Para entrar a la mitocondria deben ser activados y convertidos en acil-CoA y ligados a carnitina por la carnitina palmitoiltransferasa 1 (CPT1) ubicada en la membrana ext., as cruzan la membrana mitocondrial. La carnitina es removida por la CPT2 y luego oxidados por B-oxidacin en la matriz mitocondrial

Deficiencia de Carnitina
Desorden mioptico y sistmico

Deficiencia de Carnitin Palmitoiltransferasa Deficiencia de mioadenilato desaminasa

Miopatias Mitocondriales
Desordenes del mtDNA
Asociados a deleciones Asociados a mutaciones de punto

Deficiencia de Citocromo C Oxidasa en algunas fibras

Desordenes Metablicos y Endocrinos

Muchos desordenes endocrinos son causa de debilidad, particularmente fatiga muscular. Las caractersticas histolgicas del msculo son de atrofia y no de destruccin

Miopatias Txicas
Drogas y agentes qumicos pueden causar dao local o generalizado a la fibra muscular. La inyeccin de analgsicos narcticos, causa dao local como una reaccin necrtica severa, otras drogas pueden inducir debilidad muscular generalizada.

Parlisis Peridicas
Desordenes a los canales de Ca2+ Desordenes a los canales de Na+

Enfermedad Inflamatoria Parastica

La triquinosis es un cuadro caracterizado por el alojamiento de la triquina en el tejido muscular esqueltico. La respuesta es edema, mialgia, fiebre y debilidad en los msculos proximales. La respuesta celular es una infiltracin de linfocitos y eosinfilos

Fisiopatologa Renal

Urinary obstructions
Types Common causes of obstructions Effects of obstruction Examination of obstructions Treatment of obstructions

Urinary tract obstruction

Obstructions in the urinary tract reduce the urinary flow and impair the renal function A frequent effect of a partial or complete obstruction is a dilation of the renal pelvic (hydronephrosis) Obstructions of the urinary tract are painful and need immediate treatment due to the fail of renal function (reduced GFR)

Obstructions of the urinary tract

Types and locations

Calculi Cancer of -Ovary -Cervix -Uterus

Congenital pelviureteric junction obstruction Retroperitoneal fibrosis, tumours, haemorrhage

Functional: vesicoureteric reflux Neurogenic bladder

Bladder cancer

Prostatic hypertrophy or cancer

Types of obstruction
Extrinsic -Trauma -Tumour -Inflammation -Infection -Haemorrhage -Fibrosis Intramural -Transitional cell cancer -Fibrosis -Inflammation -Infection

Intraluminal -Calculus -Blood clot -Renal papilla

Renal Calculi
Causes of development
Renal Calculi develop by precipitation of hardly soluble salts in the kidney or the subsequent tubule of the urinary tract
The formation of calculi is related to -impairment of the metabolism (overproduction of metabolites) filtration thresholds are exceeded! -Impairment of renal filtration

-Impairment of renal re-absorption

Renal Calculi
Types
Composition Calcium oxalate Calcium phosphate Uric acid Struvite Cystine % 60 Radio- Appeareance opaque +++ Small, smooth or spiky Slightly larger more friable May be large Staghorn Pale yellow, may be large Pathogenesis Hyperparathyroidism, hypercalciuria, hypocitraturia, hyperoxaluria, hyperuricosuria Distal renal tubular acidosis

20

+++

<10 <10 <5

++ +

Low urinary pH, Hyperuricosuria Infection with urease-producing microorganisms Cystinuria

Consequences of urinary tract obstruction

Reduced glomerular filtration rate Reduced renal blood flow (after initial rise) Impaired renal concentrating ability Impaired distal tubular function Nephrogenic diabetes insipidus Renal salt wasting Renal tubular acidosis

Impaired potassium concentration

Postobstructive diuresis

Acute urinary tract obstruction

Functional consequences
Intraluminal pressure RBF GFR

Phase A

... due to
obstruction h Peristalsis

... due to
Vasodilation -Prostacyclin -Prostraglandin E2

... due to
h Intratubular pressure

Phase B

... due to

... due to

... due to
-Continuing obstruction -vasoconstriction

Disorganised Vasoconstriction peristalsis dilation -Angiotensin II of tubules and -Thromboxane A2 ureter

Conclusions
-Obstructions of the urinary tract impair renal function by blocking the urinary flow -Multiple causes: like stones, fibrosis, tumours or hypertrophy etc -Acute effect is the loss of renal function by decrease of GFR -Calculi indicate a primary renal or metabolic imbalances leading to precipitation of unsoluble salts in the urinary tract -Removal of obstruction is essential -Different imaging techniques are used to examine renal obstructions and to differentiate from other renal disease

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 Las enfermedades renales o del tracto urinario dan origen a un grupo de sntomas llamados SINDROMES Se define como INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, a una sbita prdida de la funcin renal por varias horas o das. Esto significa, una rpida disminucin de la tasa de filtracin glomerular. Retencin de desechos nitrogenados Desequilibrio hdrico Desbalance de electrolitos Falla en el control cido - base A menudo es multifactorial Se puede dividir en 3 categoras
Hipo-perfusin renal sin comprometer el parnquima renal. Pre-Renal o funcional. 55% de los casos Compromete directamente el parnquima renal. Renal o estructural. 40% de los casos Obstruccin del tracto urinario. Post Renal. 5% de los casos

Esta condicin suele ser reversible

Acute renal failure

Prerenal

Intrarenal

Postrenal

Factitious

Vascular

Glomerular

Tubular

Interstitial

Ischemia

Toxins

Pigments

AZOTEMIA PRE-RENAL
Es una reduccin de la tasa de filtracin glomerular debido a una cada en la presin capilar glomerular

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Es una enfermedad crnica progresiva que se caracteriza por la perdida creciente e irreversible de la funcin renal Luego de varios aos, termina con una falla renal de etapa terminal. En esta etapa es necesario realizar dilisis o transplante Las causas mas comunes de falla renal crnica
Glomerulonefritis Diabetes mellitus Hipertensin

Consecuencias:
Disminuida excresin
Toxinas urmicas Sales y agua (sobrecarga de volumen e hipertensin) Fosfato (hiperparatiroidismo) cidos (acidosis metablica) Potasio (hipercalemia)

Disminucion en la sntesis
Eritropoyetina (anemia) Activacin de vitamina D (osteomalasia)

Metabolismo alterado
Dislipidemia (aterognesis) Hormona sexuales (

rganos que se ven afectados por una falla renal crnica

Sistema cardiovascular
Hipertensin

Huesos
Cambia el metabolismo del Ca

Neuromuscular
Neuropatas por toxinas urmicas

Sangre
Anemia por falta de eritropoyetina

Renal failure
Differentiation between acute and chronic renal failure
Acute
History Short (days-week) Normal Normal Absent

Chronic
Long (monthyears) Low Reduced Present Present

Haemoglobin concentration
Renal size Renal osteodystrophy

Peripheral neuropathy Absent Serum Creatinine concentration

Acute reversible Chronic increase irreversible

Circulo Vicioso de la Insuficiencia Renal Crnica conduce a insuficiencia renal terminal

Enfermedad renal primaria # Nefronas

Esclerosis glomerular

Hipertrofia y vasodilatacin Nefronas sobrevivientes

Presin Arterial

Presin y/o Filtracin glomerular

SINDROME NEFROTICO
Proteinuria
Trastorno de la pared de los capilares glomerulares que aumenta su permeabilidad

Hipoalbuminemia
Por prdida de protenas sanguneas

Edema
Baja presin oncotica
La causa mas frecuente en adultos es la glomerulonefritis membranosa

Sndrome Nefrtico causado por enfermedades generales

Muchos trastornos generales del mecanismo inmunitario, de carcter metablico o hereditario se asocian a lesiones renales.

SINDROME NEFRITICO.

EL HALLAZGO DE CILINDROS HEMATICOS EN EL SEDIMENTO URINARIO SUGIERE CLARAMENTE HEMORRAGIA DE ORIGEN GLOMERULAR Y TIENE POR LO TANTO UN GRAN VALOR DIAGNOSTICO.

DIFERENCIAS
NEFROTICO
Aumentada permeabilidad a la albmina del sistema membrana basal podocito

NEFRITICO
Dao estructural del glomrulo debido a procesos inflamatorios

Fisiopatologa Digestiva

 Nauseas y vmito son indicadores comunes de desorden GI La anorexia precede estos signos

esofago
Desordenes motores: Acalasia
Incompleta relajacin del esfnter inferior durante la deglucin, lo cual lleva a una obstruccin funcional Aperistalsis Perdida de clulas ganglionares del plexo mientrico (no hay innervacin inhibitoria del esfnter)

Daos mecnicos: heridas Varices

Esofagitis: Por candida, herpes, CMV

Esofago de Barret
Reemplazo de epitelio escamoso por epitelio columnar con clulas caliciformes Alto riesgo de desarrollar adenocarcinoma

ETAPAS DEL REFLEJO DE VOMITAR

Reflujo Gastroesofgico
Reflujo del contenido gstrico hacia el esfago La severidad depende de la integridad del esfnter esofgico inferior. Mayor frecuencia de episodios es en la noche (postura?)

Gastritis Crnica
Infiltracin de la mucosa por clulas inflamatorias crnicas (linfocitos y clulas plasmticas) Causas:
Por helicobacter pilori
Induce una gran respuesta inflamatoria e inmune Aumenta la secrecin gstrica Dao epitelial por secreciones bacterianas

Autoinmunidad: anticuerpos contra la clula parietal

Ulcera Pptica
Por dao a la barrera mucosa
Aporte inadecuado de sangre Excesiva secrecin de glucocorticoides Sustancias ulcerognicas Atrofia de la mucosa gstrica Aumento de la secrecin de gastrina Aumento de estmulo vagal o de la sensibilidad al estmulo Aumento del nmero de clulas secretoras de cido/pepsina Respuesta exagerada a la secrecin de cidos Interferencia con mecanismos control feedback normales Vaciado gstrico demasiado rpido

Aumentada secrecin de cido/pepsina

Hernia Hiatal
Factores predisponentes:
Embarazo Acortamiento del esfago Debilidad del diafragna

DIVERTICULOSIS
Es una bolsa ciega ubicada en el intestino grueso distal. Es una anomala congnita del intestino grueso muy comn.

Hgado
Colelitiasis: Formacin de material slido en la bilis
Tamao y forma variable Pueden provocar obstruccin de los conductos biliares Composicin: colesterol (altos niveles), bilirubina o ambos Muy comn en sujetos con anemia hemoltica Irritacin e inflamacin de la pared de la vescula Puede ser causa de pancreatitis Mas comn en mujeres

hepatitis
Inflamacin del hgado Disminuye el flujo sanguneo y de bilis Dao a las clulas hepticas Baja funcin heptica Hepatitis viral (DNA o RNA virus): A, B, C, D, E B, C, Y D son responsables de inflamacin crnica El dao puede ser por accin directa del virus o por respuesta inmune mediada por clula.

PANCREAS: PANCREATITIS CRONICA