DISECCIN AORTICA

BRAVO, Ariel Aldo 2011

Importancia
La diseccin de aorta es un emergencia vital asociada a una tasa elevada de morbilidad y mortalidad, siendo la afeccin artica aguda ms comn que precisa tratamiento quirrgico urgente

Diseccin Artica
Creacin de una falsa luz en la tnica media de la pared artica con sin aneurisma previo.
La mayor parte de disecciones son espontneas y ocurren en el contexto de una degeneracin adquirida o congnita de la capa media de la aorta

Epidemiologa
En estudios poblacionales en los Estados Unidos, se presentan 6 casos por 100.000 personas ao. Es ms frecuente en personas de raza negra y menor en personas de raza asitica. La relacin entre hombres y mujeres es de 3:1. En menores de 40 aos la frecuencia es similar en ambos sexos , debido a la mayor frecuencia de DAo en mujeres durante el 3er trimestre del embarazo Aproximadamente el 75% de las disecciones ocurre entre los 50 y los 70 aos

Clasificacin
De Bakey
Tipo I: ao. ascendente + descendente (46%) TipoII: ao. ascendente(7%)

Stanford
Tipo A: compromete la ascendente

Tipo B: respeta la ascendente

Tipo III: ao. Descendente (45%)

Fisiopatologa
Desgarro intimal primario Capa media enferma expuesta al flujo sanguneo pulstil Diseccin de la capa media y creacin de una falsa luz
Ao. ascendente ( 65% ) Ao. descendente proximal ( 20%) Ao. artico transverso (10%) Ao. distal toracoabdominal ( 5%)

Estenosis y distorsin de la luz artica verdadera

Factores de riesgo
Diseccin artica no traumtica -Edad y aterosclerosis -HTA -Anomalas congnitas de la vlvula artica (vlvula bicspide) y de la aorta ( coartacin aortica) -Conectivopatas hereditarias ( sme de Marfn y Ehlers-Danlos) -Ectasia anulo artica

-Embarazo -Enfermedades inflamatorias

Traumticos (desgarros localizados, hematomas o roturas articas francas ms que DAo clsicas ) Iatrognicos (angiografas o ciruga)

Presentacin clnica
Dolor intenso, sbito, de carcter desgarrante, de tipo
pulstil, migratorio siguiendo el sentido de la diseccin: -cara anterior del trax, cuello y mandbula (DAo proximal) -zona interescapular y abdomen (DAo distal)

DAo proximal (A)

Dolor inicial torcico anterior soplo diastlico artico Roce pericrdico ausencia o disminucin del pulso y TA en el brazo derecho cartida derecha con pulso disminuido Isquemia o IAM Sndrome de Marfn y con anomalas congnitas de la vlvula artica

DAo distal (B)

Dolor interescapular HTA con ms frecuencia Derrame pleural izquierdo

Exploracin fsica
HTA aparece en 80-90% de las DAo distales, menos comn en las proximales. Hipotensin arterial verdadera es ms frecuente en las proximales, por taponamiento cardaco, aunque las DAo distales tambin producen hipotensin arterial por rotura intrapleural o intraperitoneal. Seudohipotensin Cuando la diseccin ocluye vasos braquioceflicos podemos registrar de forma inexacta una hipotensin arterial

Los signos fsicos tpicos asociados a DAo son ms caractersticos cuando se afecta la aorta proximal Dficit de pulsos (un 50% en la DAo proximal y un 15% en la DAo distal) Insuficiencia artica: es un signo importante de la DAo proximal con soplo en el borde esternal derecho con intensidad dependiente de la PA Manifestaciones neurolgicas (ACV, neuropatas perifricas o parapleja) IAM de cara inferior, por afectacin del ostium de la coronaria por el flap Infarto renal, fracaso renal y HTA severa por compromiso de la arteria renal Infarto mesentrico Dficit de pulsos femorales por compromiso de las arterias ilacas

Debido a que es una entidad con muy diversas formas de presentacin clnica es necesario mantener un alto ndice de sospecha para establecer un diagnstico rpido y exacto

Los predictores clnicos de mayor sensibilidad para el diagnstico son: - Historia previa de HTA - dolor torcico sbito e intenso - Irradiacin del dolor - ausencia o diferencia de pulsos

Diagnstico diferencial de la DAo

Aneurismas articos toracoabdominales no disecados. Isquemia e infarto agudo de miocardio. Insuficiencia artica sin diseccin. Pericarditis aguda. Tumor mediastnico.

MTODOS DIAGNSTICOS
ECG RX TORAX ECOCARDIGRAMA ( ETT Y ETE) TAC TORAX Y ABDOMEN RMN ANGIOGRAFA
No existe una prueba de eleccin en la evaluacin de la diseccin de aorta, las tcnicas disponibles tienen ventajas e inconvenientes y se usaran de acuerdo a la situacin clnica.

ECG
Normal en la mayora de los casos. En pacientes muy hipertensos, signos de HVI. Es esencial para distinguir esta entidad del IAM.
En los casos en los que el flap diseque la coronaria el ECG puede evidenciar la signos de IAM.

RX TORAX
Es esencial porque no slo puede ofrecer signos compatibles con la DAo sino que tambin puede identificar otras causas de dolor torcico

Signos radiogrficos: -Ensanchamiento del botn artico -Derrame pleural (generalmente izquierdo), -Desviacin de la trquea -Distancia mayor de 6 mm entre una calcificacin intimal y el contorno externo de la pared artica -Ensanchamiento mediastnico -Ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente

RX TORAX

ECOCARDIOGRAFA
El diagnstico ecocardiogrfico se basa en la deteccin de: -Colgajo (flap) intimomedial que divide la aorta en dos luces, la verdadera y la falsa. -Identificacin de la puerta de entrada -Trombosis de la luz falsa -Extensin de la diseccin y dimetro de la aorta -Valoracin de la vlvula artica -Afectacin de las ramas articas -Estudio de la funcin ventricular -Presencia de derrame pericrdico La limitacin que tiene es la dificultosa visualizacin de la aorta descendente y la porcin mas alta de la aorta ascendente.

ETT

ETE

TAC
Esta ampliamente disponible y es menos dependiente del operador que el resto de tcnicas. En los centros en los que no se disponga de ETE ni RM, la combinacin de la ETT y TAC aporta una informacin diagnstica exacta y rpida
Limitaciones con respecto a otras tcnicas: necesidad de utilizar contraste nefrotxico, limitada capacidad para detectar la puerta de entrada y la falta de informacin hemodinmica referente sobre todo al estado de la vlvula artica

TAC

RMN
Puede considerarse la tcnica ms completa en el diagnstico de la diseccin de la aorta, pues permite una evaluacin exhaustiva de la morfologa artica y de las estructuras que la rodean. Sus grandes limitaciones son la escasa disponibilidad, la necesidad de ms tiempo para su realizacin que otras tcnicas y la dificultad para hacer la prueba en pacientes inestables.

RMN

Angiografa
Los signos directos son: a) presencia de colgajo (flap) ntimo-medial, visualizado como defecto de replecin intraluminal lineal y mvil
b) visualizacin de una luz falsa, con relleno de menor densidad que la verdadera y con lento lavado del contraste c) deformidad del borde y curvaturas normales de la aorta, por la compresin que ejerce el falso canal. Los signos indirectos son: a) rigidez, falta de movilidad de un segmento de la pared artica, que puede expresar la presencia de hematoma b) aumento del grosor de la pared artica mayor a 5 mm.

Tratamiento mdico inicial

Tiene como objetivos controlar el dolor, la hipertensin arterial y disminuir la velocidad y fuerza eyectiva del VI. -Tratamiento del dolor: morfina es un buen

frmaco por su efecto hipotensor. -Tto de la HTA: vasodilatadores de accin rpida ( nitroprusiato) y BB o antagonistas calcicos.
Una vez controlados el dolor, la hipertensin y disminuida la velocidad de contraccin del ventrculo izquierdo, la eleccin teraputica futura es distinta segn la localizacin anatmica de la diseccin

Tratamiento de la DAo tipo B

Se trata de paciente ancianos con aterosclerosis y otras co mrbidas que elevan su riesgo quirrgico.

TRATAMIENTO MEDICO vs. TRATAMIENTO PERCUTANEO (STENT)

Tratamiento de la DAo tipo A

AGUDA: CIRUGIA DE URGENCIA CRONICO: CIRUGIA PROGRAMADA

INDICACIONES QUIRRGICAS
DAo aguda tipo A (urgente) DAo aguda tipo B complicada (urgente)
Progresin y compromiso de rganos vitales Amenaza de rotura inminente Extensin retrgrada con extensin a aorta ascendente Asociacin con insuficiencia artica En el seno de enfermedad de Marfn

DAo crnica tipo A ( PROGRAMADA) DAo tipo B no complicada que no responde al tratamiento medico.

MUCHAS GRACIAS !!!