Crise Aguda de Asma na Emergncia

Vincius Barbosa Cruz

DEFINIO
Distrbio inflamatrio crnico das vias areas que determina
hiperresponsividade das mesmas e que leva a episdios recorrentes de sibilncia, falta de ar, tosse, particularmente noite ou no incio da manh. So associados geralmente a uma obstruo varivel ao fluxo areo que freqentemente reversvel espontaneamente ou com tratamento "
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA Masoli et al. Global Initiative for
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Asthma (GINA) program. 2004

POR QUE IMPORTANTE ?

Prevalncia elevada: 0,7 a 18,4% da populao em geral. 300 milhes de pessoas com a doena no mundo. Na amrica do norte 10 % populao tem asma A prevalncia vem aumentando em 50 % a cada dcada. (CHEST 2006; 130:4S12S)
______________________________
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002 GINA - Global Initiative for Asthma

dwide prevalence of clinical asthma. Reproduced with permission from Masoli et

(CHEST 2006; 130:4S12S)

ma case fatality rates worldwide (deaths/100,000 cases). Reproduced with permiss from Masoli et al.4

(CHEST 2006; 130:4S12S)

POR QUE IMPORTANTE ?

Prevalncia elevada: no Brasil - 350.000 internaes

por asma/ano. A mortalidade crescente em algumas regies,

correspondendo a 5 a 10% das mortes por causas respiratrias nos pases em desenvolvimento.
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA
IIIIV Consenso Brasileiro sobre Asma 2006 Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

ASMA

AMBULATRIO

URGNCIA

HOSPITALIZAES

5% consultas
ASMA NA EMERGNCIA

12 a 16% atendimentos

3 causa internao
______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma

do SUS

INCIDNCIA DA GRAVIDADE
CASOS DE ASMA NA EMERGNCIA
60 % LEVES 25 a 30 % MODERADOS 5 a 10 % GRAVES

______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma

SITUAES DE RISCO
Grande freqncia de crises de asma grave. Incio sbito de broncoobstruo grave. Histria familiar de asma. Idade menor que 3 anos. Baixo nvel scio econmico e cultural
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA
III Consenso Brasileiro no Manejosobre Asma IV Consenso Brasileiro da Asma, 2002

SITUAES DE RISCO
Uso freqente ou reduo de corticoterapia no ms prvio ao episdio atual. Necessidade de internamento prvio em UTI com ou sem necessidade de ventilao mecnica
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA
III Consenso Brasileiro no Manejosobre Asma IV Consenso Brasileiro da Asma, 2002

GRAVIDADE
DISPNIA

LEVE/MOD
Ausente ou leve Frases completas

GRAVE
Frases incompletas - parciais Lactente: choro curto dificuldade para alimentar-se

MUITO GRAVE
Fala frases curtas; monosslabos Posio semi-sentada; cianose, sudorese Exauto

CONSCINCIA FREQUNCIA RESPIRATRIA USO MUSC. ACESSRIA AUSCULTA FC PEF - VEF 1 Sat O2 AR AMBIENTE paO2 paCO2 ASMA NA EMERGNCIA

Normal

Normal

Agitao, confuso, sonolencia

Normal ou pouco aumentada TIC leve ou ausante

Aumentada TIC/TSC ou Esternocleidomast

Aumentada

Retraes intensas e Batimento de asas nasais ou bradipnia

Sibilos ao fim da inspirao < 110 > 50 % > 95 % Normal < 40 mmHg -

Localizados ou difusos 110 a 140 30 a 50 % 91 95 % > 60 mmHg 40 - 45 mmHG -

Localizados ou difusos /murmrio inaudvel pobre entrada de ar > 140 < 30 % < 50 %

< 90 % < 60 mmHg > 45 mmHg

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Para avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade escore clnico de Downs e Wood.

Insuficincia Respiratria Iminente = Escore > 5 e PaCO2 > 55 mmHg Insuficincia Respiratria Aguda = Escore > 7 e PaCO2 > 60 mmHg

PONTOS FUNDAMENTAIS
Leve/ Moderada
Conscincia
Normal

Grave
Normal

Muito Grave
Excitado/ confuso / sonolncia

Dispnia

Ausente ou discreta; Fala frases, incompletas Discreta retrao IC

moderada RSC e ECM

Fala frases curtas, retrao grave e bat. de asas de nariz

Sat O2
ASMA NA EMERGNCIA

> 95%

91 a 95%

90%

______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Nveis SatO2 x paO2

100% 90% 60% 50%
ASMA NA EMERGNCIA

(Aproximada)

90 mmHg 60 mmHg 30 mmHg 27 mmHg

Pediatric advanced life suport - 2005

Pico de fluxo expiratrio VEF 1

A MEDIDA DO PICO DE FLUXO EXPIRATRIO AOS 15 MIN NA CONDUO DA ASMA AGUDA NA EMERGNCIA UM INSTRUMENTO TIL NA AVALIAO PROGNSTICA. PEF 1 > 40 % favorvel PEF 1 < 30 % desfavorvel
J Bras.Pneumologia (SP) Fev 2006; 32 (Supl.1)

ASMA NA EMERGNCIA

Early prognosis of acute asthma in emergency room, Roth Dalcin P.T. et al

ASMA NA EMERGNCIA

ASMA NA EMERGNCIA

ASMA NA EMERGNCIA

Tratamento
Etapas - 1 Broncodilatador inalatrio com O2 - 2 Corticide oral ou IV - 3 Broncodilatador venoso
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute

ASMA NA EMERGNCIA

asthma in children, Piva J.P et al

Tratamento
Inaloterapia com B2 X Venoso
- Baixas doses de broncodilatador - Menores efeitos adversos - Maior efeito teraputico se pulmo aberto
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute

ASMA NA EMERGNCIA

asthma in children, Piva J.P et al

Tratamento
Broncoconstrico
- -adrenrgicos - Anticolinrgicos

Formas de Administra o
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S151-S160: Controversies in the pharmacological management of acute

ASMA NA EMERGNCIA

asthma in children, Piva J.P et al

 - Agonistas
Uso:

Fenoterol
. > efeitos colaterais . Incio de ao 5min / Mximo 15-30min / Durao 4 a 6 h

Salbutamol Seletivo
< efeitos Colaterais

Incio de ao 5min / Mximo 15-30min / Durao 4 a

ASMA NA EMERGNCIA

Qureshi F. Management of children with acute asthma in the emergency department. Ped Emerg Care 1999, 15:206-14

Inaloterapia

ASMA NA EMERGNCIA

Qual dispositivo utilizar no tratamento da crise de sibilncia em crianas? Nebulizador ou inalador dosimetrado? Joaquim Carlos Rodrigues. Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003

Jornal de Pediatria - Vol. 79, N5, 2003

Aerossol dosimetrado X NBZ na crise aguda de asma - Salbutamol

DIFICULDADES

Tratamento Hospitalar
Emergncia
2 Agonista (fenoterol / Salbutamol)
0,15 mg/kg/dose ( Mx: 5 mg/dose) de 20/20 min minutos (at 6 vezes) - com oxignio de 8 a 10 l/min Intervalo reavaliaes.

ASMA NA EMERGNCIA

Contnuo - 0,5 mg/Kg/h ou 2 a 4 gt/Kg/h (Sem Beneficio )

Oxignio de SatO2 < 93 %

______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Inaloterapia
Salbutamol 100 mcg/jato Uso: 100 a 400 ug (1 por vez 5 ipm) , em inalador dosimetrado (Aerocmera ou pea bucal ) a cada 20 min. Mx: 1000 mcg por vez (casos graves)
aerocamera Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011

ASMA NA EMERGNCIA

Tratamento Hospitalar
Emergncia
2 Agonista - salbutamol 2,5 a 5 mg casos refratarios
Casos refratrios ao inalador dosimetrado 10 a 20 gotas a cada 20 min - independente do peso

diluido em 3 ml de SF 3 ml SF 90 % da droga inalada em 10 min

No indicao de NBZ continua / associar brometo h

ASMA NA EMERGNCIA

Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011

Anticolinrgicos
(Brometo de Ipratrpio)

Principal Indicao Asma grave ou asma por - bloqueadores

Associao com agonista prolonga e potencializa ao Uso inalatrio Incio de ao 15 a 30min Ao mxima 2 horas Durao 4 horas Dose 250-500 ug/dose 20-40 gt (Peso de corte 20 Kg) Efeitos colaterais raros
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Corticide
Emergncia

Indicao: Iniciar corticosterides se o paciente

crtico-dependente ou no responder ao tratamento com nebulizao aps 1 SESSO DE 3 .

Corticide

Se em uso ou sem resposta aps 3 dose de B2

______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Corticides
Corticide Meia vida Plasmtica Meia vida (min) Biolgica (min) Hidrocortisona Prednisona Prednisolona
Metilprednisolona

Potncia Potncia Dose Antiinflam. Retentora de Na Equivalente (mg)

90 60 200 200

8.12 24-36 12-36 12-36

1 4 4 5

1 0,8 0,8 0,5

20 5 5 4

ASMA NA EMERGNCIA

Taketomo 2011

Corticide
Emergncia
O uso de corticosteride por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Reduzem a necessidade de hospitalizao, aceleram a recuperao e diminuem a mortalidade. Beneficios visiveis > 3 h
ASMA NA EMERGNCIA

Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011

Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011

Tratamento Hospitalar

Crise leve
Alta 2 agonista (5 a 7 dias) Corticide oral (se fez uso 5 a 7 dias)

Crise moderada
2 agonista de 1/1h ou contnuo Corticoide EV ou Oral

Observar por 3 a 6h

ASMA NA EMERGNCIA

Melhora

______________________________ IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Tratamento Hospitalar
Melhora

2 agonista de 1/1 h 2/2 h 4/4 h Hidratao Parenteral (*K) Corticide Manter oxignio se Sat O2 < 93% * Afastar complicaes (Rx trax e Hemogasometria) Internar Espaar medicaes

Melhora
______________________________

ASMA NA EMERGNCIA

IV Consenso Brasileiro sobre Asma

ASMA NA EMERGNCIA

Tratamento Hospitalar
Semi - UTI
No melhora

Crise grave
Associar Brometo de Ipratrpio (4/4h)

Tratar complicaes Avaliar PaCO2 ( > 45mmHg) Broncodilatador IV em UTI

ASMA NA EMERGNCIA

Avaliar indicao de ventilao no invasiva em UTI

Broncodilatador por via endovenosa

EV Casos graves ou muito graves

Doses x efeitos teraputicos
Efeitos Colaterais/Monitorizao Pode potencializar o efeito broncodilatador.
Randomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol

ASMA NA EMERGNCIA

in the early management of severe acute asthma in children J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (4): 279-87: Piva J.P. et al

Crise Muito Grave

(Na admisso)
Oxigenoterapia B2 Via EV ataque 10 a 20 mcg/kg em 10 min Hidratao parenteral/expanso volmica (*k) Corticide IV *

Melhora Conduta anterior

No Melhora Adicionar Broncodilatador IV continuo

Consenso Britnico no Manejo de Asma 2011

Beta- adrenrgicos endovenosos

TABELA 1 - Drogas Beta-2 Agonistas - Infuso Contnua Droga
Salbutamol Dose Ataque Manuteno* Dose Mxima 15 ug/Kg/min

10 a 20 ug/Kg em 20 min

iniciar com 1,0 a 2,0 ug/Kg/min

aumentar 0,2 ug/Kg/min a cada 20 30 min

Terbutalina

10 a 20 ug/Kg em 20 min

iniciar com 1,0 a 2,0 ug/Kg/min

10 ug/Kg/min

aumentar 0,2 ug/Kg/min a cada 20 30 min.

Manter at melhora clnica e laboratorial evidente. Diminuir ou suspender a droga se FC > 200 bpm ou na presena de alteraes cardiocirculatrias

ASMA NA EMERGNCIA

Amanta SL, Sanchez I, Piva JP, et al. Controvrsias no manejo farmacolgico da asma infantil. J. Pediatri 2002; 78( suppl 2) S 150-s160.

INDICAES DE UTI
Exausto ou bradipnia Confuso ou sonolncia Inconscincia PCR paO2 < 60mmHg em FIO2 50 % paCO2 > 45 mmHg
Randomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate versus salbutamol

ASMA NA EMERGNCIA

in the early management of severe acute asthma in children J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (4): 279-87: Piva J.P. et al

Exames Complementares
Gasometria - Aps 3 doses de 2 agonista sem resposta teraputica Raio x de trax ausculta localizada, no resposta teraputica, febre persistente. Hemograma no confivel Eletrlitos (altas doses de 2 agonista/disritmias)
ASMA NA EMERGNCIA

Erros mais Freqentes na Abordagem Teraputica

Percepo inadequada da gravidade da crise Uso de subdoses de 2 agonista inalatrio * Retardo na indicao de corticoterapia Falta da suplementao de oxignio entre as nebulizaes
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma

Erros mais Freqentes na Abordagem Teraputica

Uso rotineiro de antibiticos Alta precoce e no intensificao do tratamento Uso de aminofilina como teraputica principal Hiper hidratao
______________________________ ASMA NA EMERGNCIA IV Consenso Brasileiro sobre Asma

CONSIDERAES FINAIS
Apesar do conhecimento elevado na fisiopatologia da asma, h aumentos progressivos na prevalncia de asma , assim como em sua morbidade e mortalidade . O GINA demonstrou que os objetivos do manejo da asma no esto sendo alcanados, com subdia______________________________ GINA - Global Initiative for Asthma

gnstico considervel e tratamento inapropriado.

CONSIDERAES FINAIS

Para a maioria da populao do mundo, a asma no uma prioridade na sade pblica; H grande diversidade dos sistemas de sade em todo o mundo - adaptao para as necessidades locais -grandes variaes no acesso.
______________________________ GINA - Global Initiative for Asthma

ASMA NA EMERGNCIA