Manejo de heridas

Dr. Francisco Garrido Lobos. UPV 2009

 Un perro fue impactado por un ciclista descuidado y ha sufrido un corte profundo en su piel.

Un paciente felino fue sometido a celiotoma exploratoria en un quirfano

 Aunque estos dos escenarios son diferentes, comparten algo en comn. Ambas heridas deben repararse.

 Si sucedieron por casualidad o durante un procedimiento quirrgico, cada una de las heridas es simplemente una separacin de la continuidad normal del tejido.
Cuando el tejido se ha separado tanto que no puede ya cicatrizar naturalmente.
(sin complicaciones o posible desfiguracin)
debe ser reparado por un cirujano hbil.

Tejido
Grupo o capa de clulas Grado de especializacin similar Cumplen funciones especializadas. Los diferentes tipos de tejidos un animal tienen distintas propiedades inherentes que determinan:
su funcin fuerza resistencia para romperse.

cicatrizacin
Restauracin del tejido herido.
Piel y fascias -------- ms fuertes de todo el cuerpo, cicatriza lento.

El estmago y el intestino delgado por otro lado, estn compuestos de tejido mucho ms dbil pero cicatrizan rpidamente.

Factores paciente que afectan la cicatrizacin

Edad CC ----GRASA!!
Deficiencias en carbohidratos, protenas, zinc y vitaminas A, B y C = ESTADO NUTRICIONAL.

 Respuesta inmunolgica,
Inadecuada Aumentada, alergia?

Presencia de neoplasias Infecciones localizadas Manejo del tejido

 Hemostasia
Debridar tejido desvitalizado. Eliminacin de materiales extraos. Seleccin de material de sutura.

Eliminacin de espacios muertos en la herida.

 Tensin adecuada de los nudos.

Inmovilizacin de la herida

HERIDAS: clasificacin
Las heridas operatorias son de 4 tipos: Heridas limpias. Heridas limpias contaminadas. Heridas contaminadas. Heridas sucias e infectadas.

Heridas limpias
75% condiciones estriles y no tienen propensin a infectarse. Inflamacin es normal. cierran por unin primaria. No se viola la tcnica asptica durante el procedimiento.

Heridas limpias-contaminadas
Cirugas vaginales, peneanas. Cirugas limpias que se contaminan por la entrada en una vscera con mnima salida de su contenido. Vejiga Vescula

Heridas contaminadas
Heridas traumticas recientes. Laceraciones de tejidos blandos. Fracturas abiertas. Heridas penetrantes. Cirugas con salida abundante del tracto gastrointestinal.

Los microorganismos se multiplican tan rpido que en seis horas una herida contaminada podra estar infectada.

Heridas sucias e infectadas

vsceras perforadas. Abscesos Heridas antiguas con retencin de material extrao o tejido desvitalizado.

Tipos de Cicatrizacin
La velocidad y el patrn de cicatrizacin se dividen en tres clases:
Cicatrizacin de Primera Intencin Cicatrizacin Por Segunda Intencin Cierre primario diferido

Cicatrizacin de Primera Intencin

Unin primaria, con mnimo edema y sin infeccin local o secrecin abundante. Una incisin que cicatriza por primera intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

 Fase I - Respuesta Inflamatoria (Da 1 a da 5):

Durante esta fase, fluyen hacia la herida lquidos que tienen clulas sanguneas, protenas plasmticas, fibrina y anticuerpos. Como se produce la migracin de leucocitos a la herida en pocas horas esto causa la inflamacin Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los microorganismos y el material extrao.

 Luego los monocitos que llegan de la mdula sea se convierten en macrfagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolticas. Finalmente, las clulas basales de los bordes de la piel migran sobre la incisin para cerrar la superficie de la herida. Simultneamente, los fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo ms profundo inician la reconstruccin del tejido no epitelial.

 Durante esta fase el tejido no recupera todava una fuerza de tensin y depende exclusivamente del material de sutura para mantenerse en aposicin.

 Fase II - Migracin/Proliferacin (Da 5 a da 14)

Los fibroplastos (clulas germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las clulas del tejido circundante, los fibroplastos forman colgeno y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastos contienen miofibroblastos con caractersticas de msculo liso que contribuyen a la contraccin de la herida. El depsito de colgeno empieza alrededor del quinto da y aumenta rpidamente la fuerza de tensin de la herida.

 Las protenas plasmticas que hay en el lugar favorecen las actividades celulares esenciales para que se sintetice tejido fibroso durante esta fase de cicatrizacin.
Adems de la sntesis de colgeno, se reemplazan otros componentes daados del tejido conjuntivo:
Los vasos linfticos se recanalizan, los vasos sanguneos forman yemas, se forma tejido de granulacin se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroplastos.

 Fase III - Maduracin/Remodelacin (Da 14 hasta la cicatrizacin completa)

La cicatrizacin empieza rpidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensin contina aumentando hasta un ao despus de la ciruga. La piel slo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensin original, intestino puede recuperar 100% en una semana. El contenido de colgeno se mantiene constante, pero la fuerza de tensin aumenta ya que hay formacin y entrecruzamiento de las fibras colgenas. Se deposita tejido conjuntivo fibroso y se forma la cicatriz.

Cicatrizacin por Segunda Intencin

Proceso ms complejo y prolongado Cuando herida no cierra por unin primaria. causada por:
infeccin, trauma excesivo, prdida o aproximacin imprecisa del tejido.

 Herida puede dejarse abierta para que cicatrice desde capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y cierra por contraccin. Intervenir? Epitelizacin!

Cicatrizacin por tercera intencin (cierre primario diferido)

Es cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Mucha utilidad frente a heridas infectadas, sucias, contaminadas y traumatizadas. Debridacin de los tejidos no viables, herida abierta. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infeccin lo que permite un cierre no complicado. 4 a 6 dias post lesin.

Complicaciones de la cicatrizacin

Los dos problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infeccin y la dehiscencia de la herida.

Infeccin
Antibioticoterpia.

Dehiscencia
Dehiscencia significa separacin, es ms comn en pacientes de edad avanzada o dbilitados, ocurre con mayor frecuencia entre el 5 y el da 12 despus de la intervencin. Puede ser causada por tensin excesiva sobre el tejido suturado, por una tcnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. Cuando hay dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, extensin de la separacin y de la valoracin del cirujano.

La incidencia ms elevada ocurre despus de la ciruga gstrica, biliar, y por noplasias intraabdominales.
Debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a la cicatrizacin deficiente con la consecuente dehiscencia.

Evisceracin
Indica protrusin del intestino a travs de los bordes separados de una herida abdominal. La distensin, nusea y tos despus de la ciruga aumentan la presin abdominal y por ende incrementan la tensin sobre la herida. Estas son las causas principales de la evisceracin. Es una urgencia!!!
se debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida.

 fin