Sndrome Bronquial Obstructivo

Dra. Ana Mara Escobar C.

Unidad de Enfermedades Respiratorias Hospital Roberto del Ro Departamento de Pediatra Norte Universidad de Chile

 Las sibilancias recurrentes constituyen la causa ms frecuente de consultas en el servicio de urgencia infantil y establecimientos de atencin primaria. A los cuatro aos de edad el 50% de los nios a presentado por lo menos un cuadro bronquial obstructivo. El 52% lo presenta en los primeros dos aos de vida.

Diagnstico Diferencial
Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopata congnita Cuerpo extrao RGE, sndrome aspirativo Disquinesia ciliar Malformaciones pulmonares Bronquiolitis obliterante post viral Inmunodeficiencias

Definicin
Conjunto de manifestaciones clnicas caracterizadas por la presencia de sibilancias, espiracin prolongada y tos, que se presentan con grados variables de intensidad.

Diferencias Anatmicas y Funcionales del Trax y la Va Area

Va area superior ms corta y estrecha.
Trax: Forma redonda. Costillas horizontales. M.I. poco desarrollados. Diafragma insertado en forma horizontal y alta. Menor nmero de fibras musculares oxidativas. Esto condiciona que la musculatura del Trax se fatigue rpidamente, aunque la obstruccin no sea muy importante

Diferencias Anatmicas del Trax y la Va Area

Va area inferior: Menor dimetro. Menor cantidad de cartlago. 50% de la resistencia en va area pequea. Esto determina diferencias en el lumen y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin. Mayor ndice de gl. mucosas y cels. caliciformes.

 Fase REM del sueo ms prolongada (50%), lo que determina un mayor tiempo de hipotona generalizada.
Acentuacin de la obstruccin en la noche. Aumento del trabajo respiratorio. Mayor grado de hiperreactividad bronquial

Conclusin
Todas estas condiciones determinan que al producirse un mnimo cuadro inflamatorio, edema de la mucosa o presencia de tapones mucosos intraluminales se desencadene un cuadro bronquial obstructivo de intensidad variable

 De acuerdo a estudios prospectivos de cohorte de grandes grupos poblacionales, ms del 50% de los nios menores de 2 aos han presentado en el transcurso de su vida, algn episodio de sibilancias, pero frecuentemente estos son transitorios y ms del 60% de estos pacientes nunca vuelve a sibilar.

Evolucin y Pronstico
Seguimiento longitudinal prospectivo iniciado en 1980:
Evaluacin factores predisponentes Seguimiento hasta los seis aos de vida Se enrolaron 1246 recin nacidos 826 nios se evaluaron a los 3 y 6 aos En el perodo de recin nacido se les determin
IgE en el cordn y a los 9 meses de vida Cuestionario de salud al cumplir un ao En 125 nios se realizaron pruebas de funcin pulmonar

A los 6 aos se cuantific niveles de IgE, funcin pulmonar y prueba cutnea de alergenos
Taussig et al, J. ALLERGY CLIN IMMUNOL, abril 2003

Fenotipos
Sibilantes precoces transitorios
Grupo ms frecuentes (70%) Cuadros obstructivos desde los primeros meses de vida Dejan de obstruirse antes de cumplir 3 aos Factores de riesgo:
Funcin pulmonar disminuida desde el nacimiento Va area de menor calibre

Factores gatillantes
Exposicin pre y post natal a humo de tabaco Infecciones virales

Fenotipos
Sibilantes No Atpicos
Lactante que presenta Ira baja (VRS) Continan sibilando hasta despus de los 3 aos 60% de estos pacientes son atpicos a la edad de 6 aos Disminucin significativa del riesgo de sibilar a la edad de 13 aos Factores de riesgo:
Funcin pulmonar disminuida a la edad de 6 y 11 aos Alteracin en el control del tono muscular va area Alteraciones que hacen ms frecuente los cuadros obstructivos pero que van disminuyendo con la edad

Fenotipos
Sibilantes atpicos
Sntomas corresponden a Asma Bronquial Antecedentes de atopa personal y familiar Funcin pulmonar normal al nacer A los 6 y 11 aos funcin pulmonar disminuida Altos niveles de IgE a la edad de 6 y 11 aos Continan sibilando a edades posteriores

Fenotipos
Sibilante severo intermitente
SBO severo infrecuente Asintomtico en periodos intercrticos Sibilancias asociadas a infecciones virales fuera de perodo epidmico. Manifestaciones atpicas
Eczema Sensibilizaciones alrgica Eosinofilia perifrica

Indice clnico de riesgo de asma IPA

Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Guillbert TW et al. NEJM, 2006 (modificado)

Criterio mayor
Asma padres Eczema + test cutaneo + aeroalergenos

Criterio menor
Rinitis alrgica Sibilancias (sin infec. viral) Eosinofilia > 4% + alergia a alimentos

IPA+: 65% chance de asma a los 6 a IPA-: 95% chance no asma a los 6 a

Indice positivo: sibilante frecuente (3 o ms episodios en los primeros 3 aos) 1 criterio mayor o 2 menores

Tratamiento
Sibilantes precoces transitorios. - B2 Adrenrgicos. - Bromuro de Ipatropio. - Antagonista receptores de leucotrienos

Sibilantes no atpicos. - B2 Adrenrgicos. - Bromuro de Ipatropio. - Antagonista de receptores de leucotrienos

Estudio randomisado sobre el uso de Montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS

Evaluacin de 130 nios entre 3 a 36 meses, hospitalizados por cuadro grave de bronquiolitis por VRS. Se randomisaron en 2 grupos: Un grupo recibi tratamiento con 5mgr de Montelukast en tabletas y el otro grupo recibi placebo durante 28 das. La administracin se inicio a los 7 das de iniciado el cuadro. En los nios que se sospecho que podan ser asmticos, fueron excluidos.

Estudio randomisado sobre el uso de Montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS

Resultados: Los nios que recibieron tratamiento con Montelukast estuvieron significativamente ms das libres de sntomas diurnos y nocturnos, la tos matinal y el numero de exacerbaciones tambin fue significativamente menor en el grupo tratado en relacin al grupo que recibi placebo.
Conclusin: El tratamiento con antagonistas de receptores de leucotrienos reduce los sntomas respiratorios secundarios a IRA baja por VRS.
Bisgaard Am J Respir Crit Care Med 2003 vol 167 p 379-383

Estudio randomisado sobre el uso de Montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS

El concepto que la utilizacin precoz de CI, evitara:

Perdida de FP que ocurrira en los primeros aos de vida. Disminucin de la frecuencia de cuadros obstructivos. Desarrollo de asma persistente. Desarrollo de remodelacin.

ESTA TOLTAMENTE DESCARTADO

Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing. (PAC). Hans Bisgaard. N Engl J Med 2006;354:1998-2005

301 lactantes enrolados 1 mes vida, madre con diagnstico de asma. tratamiento con Bud 400 g por 2 sem vs placebo desde el 3 dia del SBO por 3 aos

El uso intermitente de CI de episodios de sibilancias episdicas (pre-asma) no evita la progresin a sibilancias persistentes.
< 0,7 cm al finalizar estudio.

Tampoco acorta la duracin de sntomas en perodo agudo.

Long term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma (Peak)
Guilbert T. N Engl J Med 2006;354:1985-97
285 nios 2 a 3 aos Indice predictivo de asma + (CastroRodriguez) Fluticasona 88mcg c/ 12 hrs por 2 aos vs placebo + 1 ao sin tratamiento

Durante el tratamiento:

> % das libres sn sntomas < n de exacerbaciones que requeran corticoides sistmicos o montelukast

< 1,1 cm a los 2 aos y

< 0,7 cm al finalizar estudio.

CI no modifican el curso de la enfermedad

El uso de CI controla los sntomas de asma, pero no altera el curso natural de la enfermedad, ni mejora la funcin pulmonar en nios con alto riesgo de desarrollar asma.

Tratamiento
Sibilantes atpicos.
Tratamiento de prueba con corticoides inhaladospor tres meses. Fluticasona 100 ugr diarios. Budesonida 200 ugr diarios.

Fenotipos de Asma en Nios (>2 a)

Fenotipos del asma en nios mayores de dos aos Est el nio completamente bien
entre periodos sintomticos? S Los resfriados son el factor precipitante ms comn? S
Asma inducida por virusa

No
El ejercicio es el factor precipitante ms comn o el nico

No

No

El nio tiene sensibilizacin alrgica clnicamente importante?

S
Asma inducida por ejercicioa

S
Asma inducida por alergenos

No
Asma no resueltaa,b

bCausas

aLos nios podran ser atpicos. diferentes, aqu se podran incluir entre otras cosas exposicin a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):534.

Tratamiento farmacolgico (>2 a)

CI (equivalentes a 200 g deO BDP) LTRAa (La dosis depende de la edad)
Tratamiento rinitis alrgica

CONTROL INSUFICIENTEb

Incrementar la dosis de CI (equivalente a 400 g de BDP) O Aadir CI a LTRA CONTROL INSUFICIENTEc

Incrementar la dosis de CI (equivalente a 800 g de BDP) O Aadir 2 accin prolongada Corticosteroides orales

CONTROL INSUFICIENTEc

Exacerbacin Aguda
La exacerbacin aguda se define como el deterioro clnico de aparicin brusca, que puede causar dificultad respiratoria y en casos muy severos riesgo de muerte, obligando a consultar al servicio de urgencia.
Los sntomas ms precoces son: Aparicin de sibilancias. Aumento de la tos, especialmente nocturna.

Compromiso del estado general:

Letarga. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Dificultad en la alimentacin).

Escasa respuesta a los broncodilatadores.

Determinacin de la Gravedad de la Crisis

Frecuencia Respiratoria

6 m

6 m

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

40

30

No

No

No

41 - 55

31 - 45

Fin espiracin con fonendoscopio

Perioral con el llanto

(+)

56 - 70

46- 60

Inspirat. Y espirat. con fonendoscopio

Audibles sin fonendoscopio

Perioral en reposo
Generalizada en reposo

( ++ )

70

60

( +++ )

Tratamiento de la exacerbacin
Nios con crisis obstructiva leve (score de 5 ptos. o menos), se envan a su domicilio con indicacin de uso de salbutamol, 2 puff cada 4 hrs. Nios con obstruccin severa (score de 11 y 12 ptos.), se les indica hospitalizacin.

Tratamiento de la exacerbacin
Nios con crisis obstructiva moderada a severa (score 6 a 10 ptos.), se aplica el siguiente protocolo: Tratamiento de la hipoxemia: Administracin de O2, saturacin menor de 94%. Administracin de 2 agonistas de accin corta: Salbutamol 2 puff cada 10 min por cinco veces en 1 hora. Nebulizacin con salbutamol cada 15 min durante 1 hora. Bromuro de ipatropio alternado con salbutamol.

Tratamiento de la exacerbacin
Evaluacin al completar 1 hora de tratamiento: Disminucin del grado de severidad, enviar a domicilio, indicndose salbutamol 2 puff cada 4 hrs y control mdico en 24 hrs. Paciente que no responden (score de 8 o ms ptos.), hospitalizar. Pacientes que se mantienen en un grado de obstruccin moderado (score 6 a8 ptos.), se les indica: Corticoides orales prednisona 1-2 mgr/kg. Metilprednisolona 1 a 2 mgr/kg va EV. Hidrocortisona 10 mgr/kg. Mantencin de salbutamol 2 puff cada 10 min o nebulizacin-

Tratamiento de la exacerbacin
Evaluacin al completar 1 hora de tratamiento:
No respuesta al tratamiento hospitalizacin.

Disminucin del grado de obstruccin enviar a domicilio indicando uso de salbutamol 2 puff cada 4 hrs.
Prednisona 2 mgr/kg (tratamiento acortado).

Tratamiento de la exacerbacin
Indicaciones de hospitalizacin:
Falta de respuesta al 2 adrenrgico de accin corta. SBO muy severo. Hipoxema refractara. Compromiso del estado general (dificultad para alimentarse). Lactante menor de tres meses. Antecedentes de prematuridad y cardiopata congnita.

En resumen frente a un paciente con antecedente de SBOR, se deben:

Descartar causas secundarias. Identificar el fenotipo de sibilante al cual pertenece el paciente. Uso de antagonistas de receptores de leucotrienos en sibilantes transitorios y no atpicos. Solo indicar tratamiento con corticoides inhalados en dosis bajas en el grupo de sibilantes atpicos. Recordar que el grupo menos frecuente de lactantes que sibilan son asmticos.