TUBERCULOSIS

CONCEPTO
Infeccin crnica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis.

Se contagia casi siempre por inhalacin.

La infeccin primaria suele ser asintomtica. Produce modificaciones husped. inmunolgicas en el

Es una de las enfermedades asociadas al SIDA ms importantes

INCIDENCIA

Tuberculosis

1.500 millones de personas infectadas. 10 millones de nuevos casos al ao. 30 millones de enfermos tuberculosos. 3 millones de muertes al ao.

Tuberculosis
Grupo D

ETIOLOGA

Tuberculosis

AGENTES ETIOLGICOS
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Bacilo de Calmette y Gurin

Estimula su desarrollo

HISTORIA NATURAL

Tuberculosis

El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite mayoritariamente por va area. Al toser o expectorar producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecin pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y dejan un ncleo con uno o pocos bacilos, que son los vehculos de transmisin. Estos bacilos y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire.

Tuberculosis

Lesin inicial
El granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido necrtico caseoso en su interior, formado por fibrina que contiene bacilos en estado latente que son difciles de ser reconocidos y destruidos por los macrfagos

Tuberculosis

Clulas multinucleadas de tipo Langhans

Con el tiempo, el granuloma tuberculoso adquiere otra caracterstica particular: la formacin de clulas multinucleadas de tipo Langhans, a partir de la fusin de varios macrfagos.

Tuberculosis

Evolucin Finalmente (en un 90% de los casos), la pequea poblacin bacilar del granuloma acaba siendo destruida previa fibrosis y reabsorcin del granuloma, en un proceso de aos de evolucin. El 5-10% restante puede desarrollar la enfermedad tuberculosa

Tuberculosis

Lesin cavitada
Se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localizacin anatmica especfica y una inmunodepresin local.

Tuberculosis

Lesiones miliares
Se asocia a una inmunodepresin del husped que permite una gran diseminacin del bacilo por todo el cuerpo. Hay una gran concentracin de granulomas pequeos con poco tejido necrtico en diferentes tejidos.

Tuberculosis

Lesiones miliares

CUADRO CLNICO
Manifestaciones generales clsicas: Adelgazamiento Astenia Anorexia Febrcula de predominio vespertino Sudoracin nocturna.

Tuberculosis

CUADRO CLNICO

Tuberculosis

La edad de presentacin depende de la situacin epidemiolgica. El sexo masculino es predominante

La TBC se asocia con enfermedades o trastornos graves, los ms frecuentes: infeccin por VIH, alcoholismo, drogadiccin, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.

FORMAS CLNICAS
Pleural
Ganglionar perifrica Osteoarticular Genitourinaria Sistema nervioso central, Peritoneal

Tuberculosis

Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectada por la TBC, siendo la forma pulmonar la ms frecuente. Le siguen en orden de frecuencia:

TUBERCULOSIS PULMONAR
Va de entrada: area.

Tuberculosis

La tos (+ constante puede ser seca y persistente)

Lesiones inflamatorias larngeas o traqueobronquiales tos se acompaa de dolor torcico impreciso. La expectoracin hemoptoica y la hemoptisis franca son sntomas sugestivos de TBC. La disnea fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o pericrdico.

TUBERCULOSIS PULMONAR
Se describen dos formas de TBC pulmonar: Primaria Posprimaria o del adulto.

TBC PULMONAR PRIMARIA

Afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Cada vez se ve ms en adultos. Es una forma habitual en los infectados por el VIH. Slo es detectado por la positividad de la tuberculina.

TBC PULMONAR PRIMARIA

En una proporcin variable de enfermos, se presentan manifestaciones clinico-radiolgicas de la infeccin primaria. Las anomalas radiolgicas ms frecuentes son: Complejo primario Adenopata hiliar o paratraqueal.

Infiltrado parenquimatoso
Derrame pleural Patrn miliar (forma ms grave).

La radiografa y la tuberculina positiva las claves para identificarla.

Tuberculosis TBC PULMONAR POSPRIMARIA

Debida a la reactivacin endgena de lesiones primarias antiguas.

La localizacin tpica de las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y apicales de los inferiores.

TBC PULMONAR

Tuberculosis

Las formas radiolgicas ms frecuentes son: 1. Infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y difcil de reconocer en las fases iniciales. 2. Cavitacin nica o mltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas. Es el signo ms evocador de TBC pero en absoluto es exclusivo. 3. Derrame pleural. 4. Neumona tuberculosa. 5. Empiema 6. Tuberculoma. 7. Patrn miliar. En esta forma, la bacteriologa del esputo o por broncoaspirado es casi siempre positiva (+ contagiosa).

TUBERCULOSIS MILIAR

Tuberculosis

Es una de las manifestaciones ms graves. El cuadro clnico es muy variable, el sntoma ms frecuente es la fiebre fiebre de origen desconocido. Otros sntomas son disnea, tos y afectacin del estado general. La diseminacin puede expresarse clnicamente slo en los pulmones o slo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. La prueba de la tuberculina suele ser negativa.

OTRAS FORMAS DE TBC EXTRAPULMONAR

Tuberculosis

Segn frecuencia
Se observa con cierta frecuencia: la ostearticular la genitourinaria la intestinal la peritoneal Ms excepcionales: Pericrdica Suprarrenales Cutneas Oculares

DIAGNSTICO

Tuberculosis

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

La tuberculina es un extracto de cultivos lquidos de M. tuberculosis. Pone de manifiesto la hipersensibilidad retardada, que traduce la respuesta inmune del organismo frente a los extractos proteicos del bacilo de Koch. Un resultado positivo indica que existe infeccin, pero no siempre es sinnimo de enfermedad.

DIAGNSTICO

Tuberculosis

Tcnica de la prueba de la tuberculina

1
ARTICLE

DIAGNSTICO

Tuberculosis

ESTUDIO MICROBIOLGICO Consiste en la identificacin de las micobacterias en el esputo o en otros productos orgnicos como requisito imprescindible para confirmar el diagnstico de sospecha de TBC activa. Examen microscpico directo del esputo, fijado y teido por el mtodo de ZiehlNeelsen, o por fluorescena.

DIAGNSTICO

Tuberculosis

ESTUDIO MICROBIOLGICO

Presenta baja sensibilidad; requiere que el estudio se complete con el cultivo de Lowenstein-Jensen. Se necesitan entre 3 y 8 semanas para comprobar el crecimiento de las colonias. Este problema se ha solucionado gracias a los cultivos radiomtricos (sistema BACTEC), que slo precisan de 8 a 15 das.

DIAGNSTICO

Tuberculosis

ESTUDIO MICROBIOLGICO

Se deben recoger 3 muestras de esputo en das sucesivos.

Con la combinacin de examen directo y cultivo, se consigue el diagnstico de certeza en el 90% de todas las TBC pulmonares activas.

DIAGNSTICO

Tuberculosis

ESTUDIO MICROBIOLGICO

Mtodos de identificacin rpida Tuberculosis

TRATAMIENTO

Tuberculosis

BASES DEL TRATAMIENTO

1. Accin bactericida
2. Accin esterilizante

3. Prevencin de resistencias

Tuberculosis

BASES DEL TRATAMIENTO

Accin

bactericida,

capacidad de destruir rpidamente grandes cantidades de bacilos en crecimiento activo. El poder bactericida de los frmacos esta en relacin directa con el porcentaje de fracasos teraputicos, debido a las mutantes resistentes.

Tuberculosis

BASES DEL TRATAMIENTO

Accin

esterilizante,

capacidad para destruir los bacilos persistentes o semidurmientes, que son aquellos que crecen lentamente o en brotes.

Tuberculosis

BASES DEL TRATAMIENTO

Prevencin de resistencias.

La asociacin de hidracida, rifampicina y piracinamida es la de mayor poder bactericida y esterilizante y adems la de mayor capacidad para prevenir la seleccin de mutantes resistentes.

Tuberculosis

PRINCIPIOS RECTORES DE LA QUIMIOTERAPIA

Uso simultneo de diversos frmacos
Evita las mutantes resistentes

Duracin suficiente del tratamiento

Mantener durante un tiempo prolongado (6, 9 o 18-24 meses) segn el rgimen teraputico. Para: eliminar los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar as la aparicin de recidivas

Dosificacin exacta y en dosis nica

La eficacia de los frmacos antituberculosos depende de las dosis a las que se usen: A dosis bajas no tienen efecto y provocan la aparicin de resistencias; A dosis altas dan lugar a efectos adversos, en ocasiones muy graves

Tuberculosis

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS Se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos txicos. De primera lnea

Eficacia
De segunda lnea

Tuberculosis

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

De primera lnea
Hidracida Rifampicina Piracinamida

Etambutol

Estreptomicina

Tuberculosis

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

De segunda lnea:
se utilizan para las formas de TBC resistentes a los anteriores o como alternativa en situaciones clnicas individuales (Pirazinamida)

Tuberculosis

REGIMENES DEL TRATAMIENTO

Actualmente el tratamiento que debe realizarse en todos los casos iniciales de TBC pulmonar y extrapulmonar.

Pauta inicial

Consiste en la asociacin de R, H y Z Durante los 2 primeros meses

Completando de esta forma 6 meses de tratamiento (2RHZ/4RH)

Pauta continuacin

Se realiza con H y R durante los 4 meses siguientes

Tuberculosis

SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo y lactancia.
El rgimen aconsejado es de 9 meses (2HRE/ 7HR), todas atraviesan la placenta. La lactancia no est contraindicad durante el tratamiento antituberculoso.

Slico-tuberculosis,
El tratamiento debe prolongarse entre 8 y 12 meses, y en la pauta inicial deben incluirse 4 frmacos.

Tuberculosis

SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia renal,
la dosis de H y Z debe ser inferior. recibirn los frmacos despus de la sesin de hemodilisis.

Hepatopata crnica
Si existe descompensacin, se emplear una pauta no hepatotxica.

Tuberculosis

SITUACIONES ESPECIALES Sida,

La duracin del tratamiento se ha establecido en 9 meses, o hasta 6 meses despus de negativizar el cultivo. En pacientes HIV positivos los efectos adversos de la medicacin se producen con mayor frecuencia.

Tuberculosis

GLUCOCORTICOIDES

Su utilizacin es discutida, pero se acepta su empleo como tratamiento coadyuvante en:

la enfermedad endobronquial en nios, insuficiencia respiratoria aguda por diseminada, pacientes muy txicos con mal estado general, pericarditis y meningitis.

tuberculosis

Tuberculosis

Los programas de prevencin y control de la TBC deben intentar:

evitar la infeccin, pero si esta se produce, que no se produzca el paso de infeccin a enfermedad.

Hay una serie de medidas preventivas que actan sobre:

Fuentes de infeccin

Reservorio del bacilo

Mecanismos de transmisin

Poblacin susceptible

PREVENCIN Y CONTROL II

Tuberculosis

QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA

Administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni signos de enfermedad tuberculosa.

Primaria
Pretende prevenir la infeccin de los individuos expuestos al contagio.

Secundaria o tratamiento de la infeccin

Evitar la enfermedad de los infectados.
Se requiere un medicamento seguro, bactericida y fcil de tomar; estas condiciones solo las cumple la tiene un bajo coste.

ISONICIDA

, que adems

Tuberculosis

Indicaciones de quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis primaria (negativos a la tuberculina): Jvenes e inmunodeprimidos con contacto ntimo con baciliferos Quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infeccin (positivos a la tuberculina).

VIH. Diabticos y neoplasias.

VACUNACION

Seguramente no hay en medida preventiva ninguna otra medida que sea tan eficaz como la vacunacin

Sin embargo, ste no es el caso en la TBC, cuya nica vacuna aceptada, que es la BCG (BACILOS BOVINOS VIVOS ATENUADOS), contina siendo discutida,
teniendo una eficacia vacunal comprendida entre el 0 y el 80%.

Tuberculosis

VACUNACION
La vacunacin BCG por va intradrmica produce sensibilidad cutnea a la tuberculina y deja una cicatriz caracterstica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces. Pero no afecta a la TBC posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte.

La vacuna BCG no tiene utilidad en los que ya estn infectados. De acuerdo con la OMS, la vacunacin BCG ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de TBC y escasos recursos econmicos.

VACUNACION

Adems interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica; por el hecho de ser una vacuna viva.
Produce un mayor nmero de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos.

Por todas estas razones, se considera que en Espaa la vacunacin de BCG no tiene indicacin Solo podra aceptarse su indicacin en los individuos negativos a la tuberculina que vayan a residir en pases con alta prevalencia de la enfermedad.