ASCITIS

DEFINICIN

Origen griego Askos.

Acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal.

ETIOLOGIA Ascitis
Sin enfermedad peritoneal. Con enfermedad peritoneal.

Gins P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis.Hepatology 1987;7:122-128.

ETIOLOGA
Cirrosis heptica Neoplsica 10% 3% 2% 1% 75%

Insuficiencia cardiaca Tuberculosis Pancreatitis

CLASIFICACION

Clasificacin
Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica por Ecografa.(100 ml). Grado II : Ascitis moderada.(3 a 6 L).
Grado III : Ascitis severa o a tensin. ( aprox. 10 L ).
.

PATOGENIA
Ruptura equilibrio entre la formacin de liquido por parte del peritoneo y la absorcin del mismo por parte del sistema vascular esplcnico. En la cirrosis la Teora antergrada de la formacin de ascitis es la mas aceptada.

Cirrosis

Aumento Resistencia Portal

Hipertensin Portal

Vasodilatacin Esplcnica

Aumento presin capilar esplcnica

Produccin linftica excede la reabsorcin

Ascitis

Defecto del llenado Vascular arterial

Receptores arteriales cardiopulmonares

Act.fact.vasoconst. Y Antinatriurticos.

Retencin de Agua libre

Hiponatremia dilucional

Retencin de Sodio y agua

Volumen plasmtico

Vasoconst. renal

Sndrome hepatorenal

Factores vasoconstrictores Y Antinatriureticos.

Noradrenalina. Angiotensina II. Aldosterona. Vasopresina.

ENFOQUE DIAGNOSTICO
Historia Clnica. Laboratorio. Paracentesis diagnostica y/o teraputica. Diagnstico por Imgenes.

Historia Clnica - Anamnesis

Alcoholismo (80 gr/da por 20 aos riesgo significativo) hepatopata crnica. Dimetro abdominal. Peso corporal. Edemas en miembros inferiores (Sndrome asctico edematoso ).

DIAGNSTICO
Historia clnica: Antecedentes y factores de riesgo. Hepatopata.
Neoplasias. ICC. Sx. nefrtico.

Sntomas asociados.
Dolor. Edema.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

Historia Clnica - Examen fsico

Inspeccin general:
Estado psico intelectual:
Depresin del estado de conciencia. Trastorno del ritmo sueo-vigilia.

Piel y faneras:

Cianosis central (sindrome hepatopulmonar). Estigmas fsicos de cirrosis. Elasticidad disminuida. Araas vasculares. Hematomas, epistaxis y equimosis espontaneas. Eritema palmar. Ictericia. Disminucin del vello corporal y ginecomastia en el hombre. Etc.

 Examen regional:
T.C.S:

Peso corporal, perdida de masa muscular (dficit protico). Pliegue tricipital menos de 1cm. Edemas en miembros inferiores Signo de la fvea.
Cuello:

Hipertrofia parotidea (en etiologia alcohlica).

Abdomen:
Inspaccin: Distension abdominal simtrica, ombligo desplegado o evertido, flancos abombados: abdomen en batracio, circulacion colateral. Palpacin superficial y profunda: Abdomen tenso indoloro con temperatura conservada, sin tumoraciones. Signo de la onda asctica (+), signo del godet (+), signo del tmpano (+). Palpacin de organos: Depende del grado de ascitis; Hepatomegalia de mayor consistencia, esplenomegalia. Percucin: Matidez en flancos, de concavidad superior y cambiante (ascitis de por lo menos 1 litro). Espacio de Traube: . Auscultacin: Variable.

Porto cava superior

DIAGNSTICO
Ultrasonido:
5 10 ml.

Pacientes obesos. Cirrticos:

Hgado. reas homogneas, sin ecos, uniforme, mvil.

No cirrtica:
Ecos mltiples, tabiques o bandas fibrosas. Sin libre movimiento.

Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

DIAGNSTICO
Otros estudios: Rx de Trax (Hidrotrax heptico). Rx de abdomen: Signo de Hellmer.

Signo del ngulo heptico.

TAC abdominal.
Moore, K.P.; et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55. Sup Vi1-9

DIAGNSTICO

Evaluacin: Lquido asctico. Funcin heptica. Funcin renal y circulatoria.

Ortega Rolando y col. Ascitis. Gastroenterologa y Hepatologa. Editorial Celsus. 2006. Pag. 361- 372.

LQUIDO ASCTICO

Paracentesis diagnstica.
Paciente cirrtico con ascitis al ser ingresado.

LQUIDO ASCTICO
Caract. macroscpicas. Protenas totales. Albmina. Cultivo. Amilasas. LDH. Colesterol. Glucosa.

Recuento celular y
diferencial. GASA.

Citologia y Gram.

Otros: PCR.

Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

DIAGNSTICO
Gradiente de albmina suero / ascitis: GASA = alb. srica alb. lquido asctico.

< 1,1
No Hipertensin portal

GASA

>1,1
Hipertensin Portal

DIAGNSTICO
GASA >1,1g/L Cirrosis. Hepatitis alcohlica. Ascitis cardiaca. Mt. Hepticas masivas. Insuf. Heptica fulminante. Sx. Budd Chiari. Trombosis venosa portal. Hgado graso del embarazo.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

GASA < 1,1 g/L Carcinomatosis peritoneal. Peritonitis tuberculosa. Ascitis pancretica. Obstruccin o infarto intestinal. Ascitis biliar. Sx. Nefrtico. Serositis.

DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICO
TIPO
CIRROSIS

ASPECTO MACROS.
TRANSPARENTE AMARILLENTO

GASA
1,1

PROT. TOTALES
< 2,5 grs/dl

OTROS

CARDIACA
MALIGNA

AMBAR CLARO
SANGUINOLENTO 10 %

>1,1
< 1,1

> 2,5 grs/dl

> 3 grs/dl LDH > 350 mgs/ml LINFOCITOS

DIAGNSTICO
Evaluacin funcin renal y circulatoria: Presin arterial media. Creatinina srica BUN. Electrolitos. Depuracin de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. FENa. Actividad de Renina plasmtica y NA.
Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

DIAGNSTICO
Evaluacin funcin heptica. Pruebas hepticas y de coagulacin. Pruebas hematolgicas. US abdominal Doppler portal. EDS. Biopsia.

Navasa Miguel y col. Ascitis y Peritonitis bacteriana. Hgado. Editorial Marbn. 2007. Pag. 559-94.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis Maligna : Sintomatologa extraintestinal. El LA:
Es hemtico solo en un 10% de los casos. PT son mayores de 3gr/dl. Gradiente de albmina suero-ascitis es menor de 1.1 gr/dl. LDH es generalmente mayor que la del plasma . La citologa del mismo tiene una precisin diagnstica que vara de un 60 a un 90%.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis quilosa: ascitis lechosa Aspecto macroscpico turbio y de color blanco. El diagnstico se basa en TG > de 110 mg/dl en el lquido. Anomalas primarias de los linfticos y la obstruccin del sistema linftico (neoplasias, especialmente el linfoma).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Peritonitis tuberculosa: La sintomatologa no es constante. En el LA: Aumento de protenas totales. Disminucin del gradiente de albmina suero-ascitis. Aumento de linfocitos. Elevacin de LDH y adenosindeaminasa (ADA). Imagen: el engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con tabicacin fina y lobulada, engrosamiento intestinal y aumento de los ganglios linfticos retroperitoneales. En la muchos casos el diagnstico se consigue mediante la realizacin de laparoscopia con biopsia peritoneal directa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin portal post-sinusoidal: ICC. Pericarditis constrictiva. Obstruccin de la vena cava inferior. Sndrome de Budd-Chiari. Caractersticas del L.A:
Alto contenido en protenas. Gradiente de albmina bajo. Se diferencia de la peritonitis tuberculosa y la maligna por menor cantidad de clulas, LDH y ADA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ascitis biliar: Intervenciones sobre las vas biliares. Procedimiento diagnsticos percutaneos (biopsia heptica). Traumatismos la perforacin espontnea de la vescula vas biliares. Desde cuadros asintomticos hasta una peritonitis biliar aguda. L.A: verdoso con alto contenido en bilirrubina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ascitis pancretica: Pancreatitis crnica. Pancreatitis aguda necro-hemorrgica. Los traumatismos abdominales. Algunos casos de cncer pancretico.

Seroso, serohemtico, turbio o quiloso. Alta concentracin de amilasa en el mismo. Otras causas: La nefrognica (se produce en 5% de los pacientes con hemodilisis crnica), el mixedema, el sndrome de Meigs (asociacin entre ascitis y tumores ovricos) y la peritonitis crnica inespecfica del sndrome de inmunodeficiencia humana.

GRACIAS