HISTORIA CLINICA RENAL

SISTEMA URINARIO
GENERALIDADES DEL APARATO URINARIO: El aparato urinario esta compuesto por los riones(que producen la orina), los dos urteres(que conducen la orina hasta el reservorio situado en la pelvis), la vejiga(el reservorio pelviano que almacena temporalmente la orina) y la uretra(que comunica con el exterior y sirve para evacuar el contenido vejical). Los riones conservan liquido corporal y electrolito, y eliminan desechos metablico. Al igual que los pulmones y el hgado, los riones recuperan componentes esenciales y eliminan los desechos, conservan agua, electrolitos esenciales y metabolitos , eliminado del organismo ciertos productos de desechos de los metabolitos.

Los riones desempean un papel importante en la regulacin y el mantenimiento de la composicin y el volumen del liquido extracelular. Tambin son indispensables para mantener el equilibrio acido-base por que excretan H+. Cuando los lquidos corporales se tornan demasiado cidos o excretan bicarbonato cuando esos lquidos se tornan demasiado alcalinos. Los riones son rganos muy vasculirizadores que reciben aproximadamente el 25% de volumen minuto cardiaco. Producen la orina, que en principio es un ultra filtrado dela sangre que luego las clulas renales modifican para reabsorcin selectiva y secrecin especifica. La orina definitiva es conducida por urteres hacia la vejiga, donde se almacena hasta que se elimina atra vez de la uretra. La orina definitiva contiene agua y electrolitos as como productos de desechos como urea, acido rico creatinina y productos de la degradacin de diversas sustancias.

 El rin tambin funciona como un rgano endocrino. Las actividades endocrinas de los riones comprenden:

Sntesis y secrecin de la hormona glucoproteica eritropoyetina, que regula la formacin de los eritrocitos(eritropoyesis) en respuesta a una disminucin de las concentraciones de oxigeno en la sangre.
La eritropoyetina acta sobre receptores especficos que se expresan en la superficie de las clulas CPU-E (unidades formadoras de colonias eritrociticas) de la medula sea. Sntesis y secrecin de la proteasa acida renina, una enzima que participa en el control de la tensin arterial y el volumen sanguineo.La renina escinde el angiotensinogeno circulante para producir angiotengina 1.

Hidroxilacion de 25-OH vitamina D3 un precuso esteroide producido en el hgado, hacia su forma hormonal activa 1,25(OH)2 vitamina D3. Este paso es regulado primariamente por la hormona peratiroide(PTH), que estimula la actividad de la enzima 1- -hidroxilasa y aumenta la produccin de la hormona activa.

ESTRUCTURA GENERAL DEL RION Los riones son rganos grandes de color rojizo y en forma de habichuela que se hallan situados en el retro peritoneo a ambos lados de la columna vertebral. Se extienden desde la duodcima vertebra torcica hasta la tercera vertebra lumbar y el rin derecho esta ubicado apenas mas alto que el izquierdo. Cada rin mide mas o menos 12 cms de largo X 6 cms de ancho(del borde cncavo al comueto) X3 centmetros de espesor.

En el polo superior de cada rin, incluida dentro de la fascia renal y de una gruesa capa protectora de tejido adiposo perirenal, hay una glndula suprarrenal. El borde medial del rin es cncavo y posee una incisura vertical profunda, denominada hilio, que permite la entrada y la salida de los vasos y nervios renales y contiene el segmento inicial del ureter(dilatado ala manera de un embudo) llamado pelvis renal. Un corte frontal del rin permite ver la relacin entre estas estructuras tal como aparecen por dentro del hilio en un espacio conocido como
heno renal.

capsula
La superficie del rin esta cubierta por una capsula de tejido conjutivo.La capsula posee dos capas bien definidas, una capa externa de fibroblastos y fibras colagenas y una capa interna con un componente celular de miofibroplastos. La contractilidad de los microfibroblastos ayudar a resistir la variacin de presin y volumen que puedan acompaar a las variaciones de la funcin renal. No obstante su papel especifico se desconoce. La capsula se introduce a la altura del hilio para formar la cubierta del tejido conjutivo que forma las paredes de los clices renales y a la pelvis renal.

CORTEZA Y MEDULA

El examen a simple vista de la superficie de corte de un rin fresco hemiseccionado permite comprobar que su sustancia este dividida en dos regiones bien definidas: Corteza, que es la parte externa de color rojizo. Medula, que es la parte interna mucho mas plida.

La corteza se caracteriza por tener corpsculos renales sus tbulos asociados. La corteza esta compuesta por los corpsculos renales, junto con los tbulos contorneados y rectos de la nefrona, los tbulos colectores, los conductos colectores y una real vascular extensa. La nefrona es la unidad funcional bsica del rin y se describe mas adelante. Los corpsculos renales son estructuras esferoides apenas visibles a simple vista, constituyen el segmento inicial de la nefrona, los tbulos contorneados de las nefronas y los tbulos colectores Estas regiones se conocen como laberintos corticales, cada nefrona con su tbulo colector (que se comunica con un conducto colector en el rayo medular).forma un tbulo urihifero.

La medula se caracteriza por tener tbulos rectos, conductos colectores y una red capilar especial(los vasos rectos). Los tbulos rectos de la nefrona y los conductos colectores continan de la corteza a la medula. Estn acompaados por una red capilar, los vasos rectos, de disposicin paralela a los diversos tbulos. Estos vasos forman la pared vascular del sistema intercambiador de contracorrientes que regula la concentracin de la orina. A causa de su distribucin y sus diferencias de longitud los tbulos de la medula en conjunto forman varias estructuras crnicas llamadas pirmides renales o medulares. Por lo general en el rin. humano hay 8 a 12 pirmides pero puede hacer hasta 18.

las bases de las pirmides estn orientadas hacia la corteza, mientras que su vrtice apunta hacia el seno renal. Cada pirmide esta dividida en una zona externa medula externa(contigua ala corteza), una zona interna o medula interna. La medula externa se subdivide a su vez en una franja interna y una franja externa. Esta divisin en zonas y franjas se ve bien en los cortes sagitales de las pirmides de especmenes frescos y constituyen un reflejo de la ubica con de los distintas partes de la nefrona en diferentes alturas especificas dentro de las pirmides renales.

Las columnas renales son tejido cortical situado dentro de la medula. Los casquetes del tejido cortical que hay sobre las pirmides se extienden alrededor de las caras laterales de estas para formar las columnas renales. Aunque contienen los mismos componentes que el resto del tejido cortical, las columnas renales se consideran una parte de la medula. En efecto la cantidad del tejido cortical estn abundante que se derrama por los lados de la pirmide como una gran brocha de helado sobre un cucurucho que sobresale de sus bordes que entra en contacto con la superficie lateral.

URINARIO

Histoanatoma del aparato urinario

La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtracin de tejido y ciertos fluidos, as como la eliminacin de toxinas son los riones que son rganos con forma de frijol, ubicados en el retro peritoneo sobre la pared abdominal posterior. Est formado esencialmente por dos riones que vuelcan cada uno su contenido en un receptculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado urter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra.

Formacin de la orina
Filtracin Es un proceso que permite el paso de lquido desde el glomrulo hacia la cpsula de Bowman por la diferencia de presin sangunea que hay entre ambas zonas. El lquido que ingresa al glomrulo tiene una composicin qumica similar al plasma sanguneo, pero sin protenas, las cuales no logran atravesar los capilares glomerulares. Bajo condiciones normales, la porcin celular de la sangre, es decir, los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas, tampoco atraviesan los glomrulos. La razn anatmica fundamental por la que se produce la filtracin del plasma en los glomrulos se debe, en primer lugar, a la permeabilidad del capilar glomerular; y en segundo lugar, a que la arteriola eferente tiene un dimetro ligeramente menor al de la arteriola aferente, por lo que se crean as en el interior del glomrulo las presiones necesarias para que se produzca la filtracin del plasma.

Estructura del rin

Todo el rin est cubierto por una cpsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cpsula nefrtica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el urter. En un corte longitudinal de un rin, se pueden reconocer tres partes:

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: ANDREA PALACIO MEZA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 23937216 EDAD: 40 aos GENERO: femenino RAZA: mestiza ESTADO CIVIL: casada REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS Subsidiado ENTIDAD A LA QUE PERTENECE: mutual ser NATURAL: Sabana larga (atlantico) PROCEDENTE: barranquilla DIRECCION: carrera 13 119-37 barrio los angeles 3 etapa ESCOLARIDAD: primaria-secundaria NOMBRE: ANDREA PALACIO MEZA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 23937216 EDAD: 40 aos

GENERO: femenino RAZA: mestiza ESTADO CIVIL: casada REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS Subsidiado ENTIDAD A LA QUE PERTENECE: mutual ser NATURAL: Sabana larga (atlantico) PROCEDENTE: barranquilla DIRECCION: carrera 13 119-37 barrio los angeles 3 etapa ESCOLARIDAD: primaria-secundaria PROFESION: ninguna OFICIO U OCUPACION: comerciante independiente RELIGION: catlica

REFERENCIA: centro de salud el pueblito FUENTE DE INFORMACION: paciente INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria GRADO DE CREDIBILIDAD: buena LUGAR DE REALIZACION: Hospital Universitario FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL 06-052011 NOMBRE DE REGISTRADOR: ANA PINEDA IMBET

 MOTIVO DE CONSULTA Me duele la espalda

PROFESION: ninguna OFICIO U OCUPACION: comerciante independiente RELIGION: catlica REFERENCIA: centro de salud el pueblito FUENTE DE INFORMACION: paciente INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria GRADO DE CREDIBILIDAD: buena LUGAR DE REALIZACION: Hospital Universitario FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL 06-05-2011 NOMBRE DE REGISTRADOR: ANA PINEDA IMBET

ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere paciente que dos das previos a la hospitalizacin presento dolor en la regin lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo, que se fue irradiando hacia la regin abdominal, ubicndose finalmente en la zona umbilical, paciente refiere que el dolor tenia una intensidad moderada, concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del nmero de micciones durante la noche ( 8 veces), el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que persisti el dolor en la regin lumbar y fue en aumento. Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas, contando con los servicios de agua, luz, y desage.

 Alimentacin: refiere que su alimentacin es balanceada (carnes, cereales, vegetales). Hbitos nocivos: no fuma, hace 10 aos, no consume alcohol u otras sustancias. Antecedentes personales patolgicos El paciente hace aproximadamente 40 aos sufre un accidente de trabajo a raz del cual queda como secuela una herida abierta en la regin tibial anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabra con cierta periodicidad, como secuela de esta afeccin el paciente pierde uno 8 10 cm. de hueso, la mencionada lesin al momento del examen se encontraba cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.

 Diagnstico de Diabetes Mellitus de hace 7 aos, mal controlada, el paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinolgica, ingiere glibenclamida 5mg, dos veces al da antes del desayuno, antes del almuerzo, o cuando se siente mal Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2011 hasta el 15 de abril del 2011, por un cuadro de infeccin urinaria.

 Antecedentes Familiares Madre: fallecida, Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos. Examen Clnico Examen General Temperatura: 39,5 C PA: 120 / 60 P: 74 FR: 16 FC:80

 Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo est en tiempo, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, presenta acceso venoso perifrico Piel: tibia, hidratacin regular, signo del pliegue ( ), sequedad en labios, normal elasticidad, color trigueo, acceso venoso en miembro superior izquierdo. Pelo, cabello cano,buena distribucin, implantacin normal en cuero Cabelludo.

 Uas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamao normal, con un llenado capilar < 2seg; en uas de ambos miembros inferiores se presentan engrosamientos. Sistema osteoarticular y muscular Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la sensibilidad se encuentra conservada. No se observan ni se palpa deformidad alguna en las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y distales de ambas manos.

No se hallan adenopatas. Examen Clnico Regional Cabeza: normocfala Ojos: simtricos. Parpados y pestaas normales. Conjuntivas palpebrales: rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocricas.

Nariz. Aguilea, simtrica, ausencia de obstruccin en ambas fosas nasales. Odo. Pabellones auriulares simtricos y con igual altura de implantacin Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca. Dientes en mal estado de conservacin, no hay presencia de dolor en glndulas salivales.

 Cuello. Forma cilndrica, simtrico y corto. Posicin central. No se palpan ganglios linfticos Aparato Respiratorio: respiracin abdominal, amplitud conservada, no tos; no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Aparato cardiovascular: trax con ligera cifosis, no circulacin colateral, no cicatrices, no frmito, primer y segundo ruidos conservados, ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rtmico, de amplitud normal, sincrnica en ambos pulsos radiales, el pulso perifrico se encuentra conservado.

 Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona inguinal, ruidos hidroareos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hgado a la percusin se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del ltimo reborde costal. No hay esplenomegalia. Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos, disuria. Neurolgico. no rigidez de nuca, examen de pares craneales normal.

 COMENTARIO Hasta este punto del desarrollo de la historia clnica se podra plantear como problemas principales una posible litiasis renal e infeccin urinaria, por los signos y sntomas de disuria, PPL (+), sensacin de alza trmica, pero durante el seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas siguientes se encontrarn una descompensacin de su cuadro de fondo, la diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metablicas, alteracin del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril.

 Problemas: - ITU complicada (asociada a pielonefrosis) - Diabetes melitus descompensada - Urosepsis complicada Plan de trabajo - hemograma - evaluacin de la funcin renal (rea creatinina) - dosaje diario de los niveles de glucosa - AGA y electrolitos - Sedimento urinario - Estudios ecogrficos

 - Estudios tomogrficos I.- Manejo de la Glicemia El control glucmico pocas veces recibe la atencin prioritaria cuando se hospitaliza a diabticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteracin de la cicatrizacin de heridas, infecciones y depuracin tarda de frmacos. Aun en pacientes estables, el control glucmico tiende a deteriorarse durante la hospitalizacin, debido al estrs de la enfermedad, la absorcin errtica de la insulina, los efectos de los medicamentos y las prcticas dietticas inapropiadas.

LITIASIS RENAL
La litiasis renal, tambin denominada urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de clculos o piedras en el interior de los riones o de las vas urinarias (urteres, vejiga). Los clculos renales se componen de sustancias normales de la orina, pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamao. Es una afectacin frecuente que afecta a ms del 10% de la poblacin, en edad media de la vida y ms frecuente en los hombres. Predomina en personas con hbitos sedentarios o en personas con gran exposicin al calor.

Sntomas Los clculos renales pueden causar diferentes sntomas, dependiendo de su tamao, composicin y de su situacin en el aparato urinario. Algunos por su tamao pequeo puede pasar desapercibidos. Sndromes que se pueden producir en la litiasis renal: Clico nefrtico. Al salir los clculos del rin producen un taponamiento de la salida de orina del rin producindose un dolor intensisimo, que aparece en la zona renal (lumbar espalda baja) y se irradia hacia el abdomen anterior hacia los genitales. Es un dolor intermitente que no se alivia y se asocia a nauseas, vmitos, sudoracin y sensacin de hinchazn abdominal. No suele dar fiebre. Dolor lumbar. Es un dolor persistente y ms solapado en la zona lumbar Hematuria. Que es la aparicin de sangre en la orina. Puede ser visible a simple vista o a veces tan solo microscpica. Se produce por las lesiones que produce el calculo en su paso por las estructuras del rin. Infecciones de orina. Por su situacin algunos clculos solo se descubren por infecciones frecuentes de la orina.

 Diagnstico Es necesario saber la situacin y tamao de los clculos, su composicin y la posible existencia de enfermedades que se asocien a su formacin.

La situacin y tamao se realiza mediante : Radiografas simples Urografas con contraste Ecografas La composicin de los clculos expulsados se realiza mediante anlisis especficos. La presencia de enfermedades asociadas se realiza posteriormente y dependiendo de la composicin de los clculos.

 Tratamiento Se realiza el tratamiento del dolor sobre todo en el clico nefrtico, mediante analgsicos, aumento de la ingestin de agua, dieta blanda y reposo. En la mitad de los casos el clculo se expulsa antes de 15 das, y en la mayora antes de los 2 meses. Si la expulsin no se da espontneamente se puede realizar: Litotricia extracorprea con ondas de choque. Mediante este mtodo se rompen los clculos en pequeas fracciones que se pueden expulsar ms fcilmente (eficacia del 90%) Endo-urologa. Se realiza una puncin en la espalda a la altura de los riones o por los conductos urinarios (uretra, vejiga, etc.)Ciruga. Solo se realiza ante el fallo de los dems sistemas de tratamiento.