Bocio intratorcico

Aumento de tamao de la glndula tiroides que se caracteriza por presentar ms del 50% de la masa debajo de la escotadura esternal. La tiroides normal pesa unos 20 gr. La tiroides se desarrolla a partir de la cara anterior del endodermo de la faringe, y est relacionada con el agujero ciego, conducto tireogloso, y el saco artico. Bocios subesternales primarios o mediastnicos aberrantes Lahey no encontr ninguno en 24000 tiroidectomas

Bocio intratorcico

Presin mediastnica negativa durante la inspiracin, y la deglucin, aceleran la emigracin hacia el mediastino del polo inferior de la tiroides.

Bocios subesternales secundrios

Clasificacin
Por su irrigacin: - Primarios (0.25%) - Secundarios - Tipo I:

Bocio intratorcico

A) Tiroides intratorcico aislado

75 - 94%
Por su localizacin:

B) Extensin subesternal
A) Tiroides intratorcico aislado B) Extensin subesternal ipsilateral C) Extensin subesternal contralateral

- Tipo II: 10 - 25%

Etiologa

Bocio intratorcico

Deficiencia en el aporte de I Alteran la captacin tiroidea de I Dficit de la organificacin Ingesta de bocigenos Interfieren la liberacin de hormona tiroidea Aumento de la excrecin fecal de tiroxina

Defectos congnitos de la sntesis de tiroxina Degeneracin maligna

Epidemiologa

Bocio intratorcico

Incidencia del bocio intratorcico es de 0,2 - 21 %.

-1921 Pemberton, clnica Mayo (4006 tiroidectomas) 13,5%

- 1956 Johnson y Twente, 1 - 3 % - 1982 Allo y Thompson 5,7 % ( 872 tiroidectomas)

- 1991 Daou, 16,5 % (373 tiroidectomas)

- 1992 Wax y Briant, 2,6 % (938 tiroidectomas) Representan del 2,6 a 6,9 de los tumores mediastnicos. El bocio afecta a un 5 % de la poblacin mundial.

Bocio intratorcico

Caractersticas especiales
La mayora estn formados por adenomas foliculares.

Alcanzan entre 4 y 19 cm. con una media de 6 - 10cm. El peso promedio es de 100 - 200 gr. (25 - 1000gr).
Tienen una tasa de complicaciones mayor que los cervicales. La incidencia de carcinoma es variable segn las series: - Wakeley y Mulvany, 1940; 2 - 3% - Allo y Thompson, 1983; 16% - Michael y Bradpiece, 1988; 12% - Sanders, 1992; 17%

Clnica
Historia clnica y exploracin fsica: Antecedentes familiares Crecen con lentitud larga evolucin 5 dcada de la vida Predominan en el sexo femenino 3:1

Bocio intratorcico

Sntomas: Asintomticos Respiratorios: Disnea, estridor, sibilancias, tos. Digestivos: Disfagia, sensacin de bulto en la garganta Vasculares: Sndrome de vena cava superior, AIT, edema cerebral, hemorragia gastrointestinal. Neurolgicos: Paresia o parlisis de cuerdas vocales, ronquera, Sd. Horner, parlisis frnica. Metablicos: Tirotoxicosis, prdida de peso.

Clnica
Exploracin:

Bocio intratorcico

Sensibilidad 52%, especificidad 99%, VPP 95% VPN 91%.

Tumoracin cervical palpable, desviacin traqueal, dilatacin de las venas del cuello y trax.
Elevar los brazos o hiperextender el cuello mientras deglute, eleva el componente intratorcico. Pueden precipiar disnea o estridor. Signo de Pemberton

Pruebas de laboratorio:
T3, T4, TSH.

Diagnstico

Bocio intratorcico

Rx de trax: Mejor relacin coste beneficio, sensibilidad 59%, especificidad 95%; VPP 72%; VPN 93% Desplazamiento traqueal Compresin traqueal Calcificacin Contorno liso o un poco nodular Reflexin de la pleura mediastnica debajo del bocio Fluoroscopia Trnsito grafa tiroidea:Sensibildad de 77%; Arteriografa especificidad 98%; VPP 78%; VPN 89% Es una prueba funcional Ecografa TAC RMN

Bocio intratorcico

Diagnstico diferencial
Quistes dermoides

Tuberculomas
Aneurismas Linfomas

Fibromas
Quistes pleurales Teratomas Carcinomas metastsicos Tumores de origen neurgeno en el mediastino posterior

Bocio intratorcico

Problemas especiales

Intubacin dificultosa
Laringoscopia si hay sospecha de lesin de recurrentes Estudios de funcin pulmonar

No se recomienda la PAAF
Traqueomalacia

Bocio intratorcico

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica por: - Posibilidad de malignizacin - Aumento progresivo de los sntomas - Dificultad progresiva para el tratamiento quirrgico - Inexistencia de tratamiento mdico eficaz - Dificultad para la PAAF - La mayora pueden ser extirpados por cervicotoma En pacientes de alto riesgo, tratamiento de supresin tiroidea, y colocacin de prtesis endotraqueal

Bocio intratorcico

Estrategia quirrgica
92 - 99 % la va de abordaje es la cervicotoma
La mayor parte de los bocios intratorcicos se originan en el lbulo izquierdo
Bocio intratorcico anterior:

Cervicotoma Exploracin y movilizacin de la glndula (vena tiroidea media) Ligadura de vasos tiroideos
Plano de clibaje alrededor de la glndula y extraccin del componente intratorcico (seccin del esternocleidomastoideo, sondar el esfago, morcelacin, esternotoma) Colocacin de tubo de drenaje en la cavidad residual

Bocio intratorcico

Estrategia quirrgica
Indicaciones de la esternotoma: Grandes bocios con fijacin mediastnica Bocios asociados con sndrome de la vena cava superior Sospecha de carcinoma con infiltracin de tejidos vecinos Bocios mediastnicos primarios o con el componente cevical ya extirpado

Bocio intratorcico

Estrategia quirrgica

Bocios intratorcicos posteriores:

Cervicotoma Cervicotoma + esternotoma

Cervicotoma + toracotoma entre el 4 y 5 espacio intercostal

Resultados

Bocio intratorcico

Tiene un porcentaje un poco mayor que la tiroidectoma normal, y aumenta la estancia hospitalaria. Mortalidad de 0 - 0,8 % Hematoma Infeccin de la herida Traqueomalacia Parlisis recurrencial 1,4 % Paresia recurrencial 2 % Hipo paratiroidismo 2% Lesin esofgica Hemomediastino Pneumotrax Lesin del conducto torcico