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Teorias de Comportamento Motor

Elyonara M. Figueiredo, ScD Departamento de Fisioterapia UFMG Setembro, 2006

Controle Motor

Por que estudar Teorias?


Oferecem suporte para a prtica clnica e para o desenvolvimento de experimentos e pesquisas cientficas Pressupostos sobre leis e teorias de controle motor devem ser sistematicamente testadas para reforar ou refutar as teorias originais

Controle Motor
e

Habilidade Motora

Conceitos
Controle Motor
vs.

Coordenao Motora
vs.

Habilidade Motora

Ex.: chutar uma bola

Variveis = msculos do membro inferior (a,b,c,d,e)

Coordenao = formao de estruturas


coordenativas = F(a,b,c,d,e)

Controle = ativao de determinados


msculos = F(a,b,c,d,e)

Habilidade = valores ideais (timos) so


determinados para as variveis a serem controladas
(Kelso, Holt, Kugler, e Turvey,1980)

Controle Motor
Como as habilidades motoras so controladas? Quem controla ? O que controlado durante a execuo do movimento/ao? Quais os processos/mecanismos envolvidos no ganho (aprendizagem) e na execuo de habilidades motoras?

Objetivos do Curso
Apresentar e discutir as teorias de comportamento motor sob uma perspectiva histrica Estimular a anlise crtica sob cada perspectiva terica, identificando aspectos positivos e negativos de cada teoria e sugerindo alternativas para os problemas levantados

Objetivos do Curso
Estimular o desenvolvimento de perspectiva prpria sobre o tema, com fundamentos lgicos, baseados nas teorias apresentadas Ilustrar a complexidade dos problemas envolvidos no estudo do Comportamento Motor

Controle Motor

Nveis de Anlise
(Kelso, 1982)

Nvel observacional / experimental


Interface indivduo-ambiente

Nvel biomecnico / cinesiolgico


Bases fsicas para o movimento como foras dinmicas (torques gerados pela ativao muscular e por suas propriedades intrnsecas) determinam os padres de movimento

Controle Motor

Nveis de Anlise
(Kelso, 1982)

Nvel neurofisiolgico
Investigao das estruturas neurolgicas e como elas interagem funcionalmente para a emergncia do movimento coordenado

Controle Motor

Nveis de Anlise
(Kelso, 1982)

Controle Motor

Nveis de Anlise
A completa compreenso do controle motor s ocorrer com a integrao de informaes vindas das reas do comportamento motor (foco na ao executada), da cinesiologia (cinemtica e cintica), e da neurofisiologia (mecanismos neurais envolvidos no controle do movimento)
Kelso, 1982

Habilidades Motoras

Caractersticas
Orientao espacial
os msculos especficos para uma dada atividade devem ser ativados numa sequncia correta

Organizao temporal
esses msculos devem ser ativados no tempo correto (timming)

Ambos com referncia s demandas do ambiente

Habilidades Motoras

Caractersticas
Adaptao s variaes no contexto
Adaptao espao-temporal

Consistncia e preciso de performance ao longo do tempo

Habilidades Motoras

Controle Motor

Perspectiva Histrica
Estmulo-resposta
Reflexo como unidade bsica do movimento para a construo do movimento coordenado (Sherrington, 1906)

Reflexos condicionados
(Pavlov, 1903)

Perspectiva Histrica

Modelo EstmuloResposta
Movimentos aprendidos atravs do condicionamento entre estmulo e resposta Cada resposta motora condicionada ao estmulo anterior

E
E1 E2 etc etc

R1

R2

R3

Perspectiva Histrica

Modelo EstmuloResposta
No considera detalhes sobre como o ato motor executado Aprendizagem e adaptao s demandas do contexto no so consideradas no modelo

Perspectiva Histrica

Open-Loop Control
Duas estruturas bsicas:
Comando Executor

No existe comparao, feedback, nem modificao ajuste do movimento em curso Ex. sinais de trfico, torneira

Desconsidera o papel de estruturas perifricas

Perspectiva Histrica

Open-Loop Control
Origem ao conceito de Programas Motores
Caractersticas espaciais e temporais dos movimentos so definidas centralmente. Esses detalhes so armazenados sob a forma de programas motores para a gerao de movimentos futuros (Keele, 1968) Movimentos so pr-programados e utilizados de acordo com as demandas ambientais (Schmidt, 1975)
Engramas, esquemas, templates, hard wiring

Perspectiva Histrica

Modelos de Servomecanismo
Surgiram na dcada de 40, partir das reas da Engenharia e Ciberntica Analogia com computadores, sistemas de aquecimento, etc.

Perspectiva Histrica Servomecanismo


Perspectiva hierrquica de controle
Mecanismos de feedback e feedforward

Controlador X0 Comparador Informao Sensorial x Executor Ao

Servo

X0

Perspectiva Histrica

Feedback do movimento continuamente comparado com o estado desejado at que a diferena entre eles seja igual a zero

Closed Loop
Comparador central e receptores precisos integram aferncia e eferncia
(Adam, 1971)

Perspectiva Histrica Closed-Loop Control


Mudanas no contexto so captadas por estmulos perifricos que ativam reas medulares e cerebrais, so processados por vrias conexes internas no SNC e enviados de volta sob a forma de eferncia motora (Adam, 1971)
Receptores perifricos informam o SNC sobre o movimento desempenhado, que compara com o programado e determina as correes quando necessrio input vs. output

Perspectiva Histrica Closed-Loop Control


Limitaes
demora na conduo e correo de estmulos limitado a movimentos lentos aes podem ser produzidas sem feedback movimentos rpidos

Perspectiva Histrica

Processamento de Informao
Analogia entre homens e computadores A informao recebida processada e enviada aos msculos para a execuo do movimento (Craik, 1948; Welford, 1952)

Input Sensorial

Processamento Noise

Ouput Motor

Perspectiva Histrica

Processamento de Informao
Foco nos aspectos temporais do processamento de informao Reaction-time: intervalo temporal entre o estmulo e a resposta motora (Posner, 1978) RT aumenta com a complexidade da ao motora > tempo para programao

Processamento de Informao
Henry & Rogers, 1960:
Estmulo auditivo Resposta 1 = levantar um dedo do boto RT = 150 ms; movimento simples Resposta 2 = levantar o dedo e pegar a bola RT = 195 ms; movimento levemente complexo Resposta 3 = levantar dedo, bater bola, tocar boto e bater outra bola RT = 208 ms; movimento complexo

Concluso: aumento da complexidade aumenta o tempo de resposta devido ao aumento de demanda para programao

Perspectiva Histrica

Programas Motores
Evidncias ...
Taub & Berman, 1968: macacos deaferenciados
ainda andam, brincam, coam problemas com movimentos finos Concluso:
controle sensorial no necessrio para movimentos deve haver algum tipo de programa motor operando para produzir o movimento importncia do SNC situao similar para os casos de movimentos rpidos em indivduos normais, onde no h tempo para que ocorra feedback

Perspectiva Histrica

Teoria Programao Motora - 1


Programas Motores
caractersticas de movimentos armazenados no SNC estmulos internos ou do ambiente ativam o programa a ser executado

limitada oportunidade para correo de erros uma vez que o sistema opera basicamente via open loop

Perspectiva Histrica

Programao Motora - 1
Questes ...
Como um novo movimento produzido? Determinismo: necessrio programas motores para todas as habilidades Como lidar com as variaes do contexto: situaes completamente novas ou inesperadas ? No pode haver um nmero to grande de programas motores ... Seria necessrio uma enorme capacidade de armazenamento Como lidar com habilidades que foram necessrias pouqussimas vezes, provavelmente nunca executadas novamente, que no tm nenhuma relevncia para nossas vidas ?

Perspectiva Histrica

Programao Motora - 2

Programas Motores Gerais (Controles Mistos)


Associao entre controle via closed e open loop Closed loop permite especificao de parmetros para ajustar o programa motor s variaes do ambiente

Perspectiva Histrica

Programao Motora -2
Programas Motores Gerais (Controles Mistos) Centros superiores (programa) ativam centros inferiores (executor) Feedback perifrico usado para modular o programa motor (Brooks, 1979; Keele, 1981) Geradores de padres centrais (GPC): grupos de neurnios espinhais que geram padres rtmicos de movimentos sem necessidade de aferncia (Grillner,1981; Selverston, 1980)

Perspectiva Histrica

Programao Motora -2 GPC vs. Programa Motor


GPC = habilidades geneticamente

determinadas
Programa motor = habilidades aprendidas

Perspectiva Histrica

Controles Mistos
Hiptese do Ponto de Equilbrio
Ajuste central de reflexos como base para os movimentos voluntrios Controle central responsvel por ajustar o limiar do reflexo de estiramento e/ou modificar as propriedades (rigidez) do msculo (Bizzi, 1980; Feldman, 1974; Hogan, 1983)
Simples e efetivo para descrever movimentos uniarticulares
Perturbaes so compensadas mesmo sem informao sensorial Limitado para explicar movimentos complexos e rpidos

Perspectiva Histrica

Programao Motora -2
Desafio Integrao entre organizao central e feedback
Forssberg et al, 1975 fenmeno do reflexo inverso
Leve presso no dorso da pata de um gato andando em uma esteira Fase de colocao da pata = extenso Fase de levantamento da pata = mais flexo Latncia = 30 - 50 ms ... (latncia de reflexo)

Dependendo da fase da marcha a resposta varia: mesmo estmulo = efeito oposto Funo do feedback: modificar o reflexo durante aes repetitivas

Perspectiva Histrica

Programas Motores
Devem especificar:
msculos a serem usados sequncia de ativao muscular intensidade de ativao timing de ativao muscular

Desafios para Teorias de Controle Motor Problemas levantados por Bernstein 1. Graus de Liberdade 2. Variabilidades do Contexto 3. Regresso Infinita

Desafios para Teorias de Controle Motor


Graus de liberdade
so potenciais variveis a serem controladas durante a execuo de um ato motor eficiente (ex. unidades motoras, msculos, articulaes, membros) Nmero mnimo de coordenadas independentes necessrias para especificar a posio de um corpo no espao
GL = N (# de elementos) x D (dimenses) R(restries)

Desafios para Teorias de Controle Motor


Graus de liberdade
Movimento nas articulaes do ombro, cotovelo e punho
Articulaes 3:1:1:2 = 7 graus de liberdade Msculos 10:6:4:6 = 26 graus de liberdade Unidades motoras (100/msculo) 1000:600:400:600 = 2600 graus de liberdade
(Turvey, Fitch, Tuller, 1982)

Quais Unidades so controladas?

Desafios para Teorias de Controle Motor


Graus de liberdade
Equivalncia Motora (Redundncia)
Diferentes graus de liberdade podem ser organizados para produzir o mesmo objetivo Diferentes graus de liberdade podem ser organizados para produzir objetivos diferentes

Indefinio de planos motores


Quem recruta os graus de liberdade num sistema redundante?
(Turvey, Fitch, Tuller, 1982)

Desafios para Teorias de Controle Motor

Graus de Liberdade
Como que tantos graus de liberdade podem ser controlados em cada unidade de tempo durante a execuo de um ato motor eficiente?

Uma possvel soluo

Estruturas Coordenativas

Estruturas coordenativas
Conexes funcionais entre vrios msculos que cruzam diferentes articulaes e que atuam como uma unidade funcional
(Turvey, 1977)

Pesquisadores russos usaram o termo sinergias

Concluso 1
Coordenao Motora
Processo pelo qual os graus de liberdade so reduzidos atravs de estruturas coordenativas (sinergias funcionais)

Aprendizagem Motora
Processo de se descobrir (aprender) como as inmeras variveis interagem para a execuo de habilidades motoras complexas como tocar piano, andar de bicicleta, etc.

Ganho de Habilidades
Restrio e liberao de graus de liberdade

Desafios para o Controle Motor


Problemas levantados por Bernstein 1. Graus de Liberdade 2. Variabilidades do Contexto 3. Regresso Infinita

Desafios para o Controle Motor

Variabilidade do Contexto
Reao s teorias baseadas em controle central
Contexto muda com o movimento, demandas ambientais, etc Como o homnculo (programas centrais) lida com isso?

Trs fontes de variabilidade (indeterminncia)


Anatmica Mecnica Fisiolgica

Fontes de Variabilidade
Anatmica
Movimentos com mesma cinemtica envolvem msculos diferentes

Ao excntrica lenta vs. concntrica


Peitoral clavicular
Turvey, Fitch e Tuller, 1982

Posio articular

Fontes de Variabilidade
Mecnica
Relao entre grau de ativao muscular e movimento executado no fixa
Dependendo do contexto (velocidade do movimento), uma determinada ativao muscular pode parar, desacelerar ou mesmo inverter a direo do movimento (ex: deltide-fibras mdias com e sem resistncia)

Existem foras passivas envolvidas no movimento


Segmentos interligados que transmitem energia cintica um para o outro Foras da gravidade, inrcia, foras reativas e frico influenciam o movimento
Turvey, Fitch e Tuller, 1982

Fontes de Variabilidade
Mecnica
Impossvel ter um programa motor para todos os estados musculares uma vez que as conseqncias do comando so alteradas pelo contexto

No existe relao de 1:1 entre comando e resposta motora

Fontes de Variabilidade
Fisiolgica
os motoneurnios sofrem influncia de um grande nmero de locais na medula espinhal (interneurnios) o estado de excitao medular vai influenciar diretamente a ativao do motoneurnio medula no subserviente dos centros superiores. Ambos cooperam na soluo dos problemas do controle motor

Desafios para o Controle Motor


Problemas levantados por Bernstein 1. Graus de Liberdade 2. Variabilidades do Contexto 3. Regresso Infinita

Desafios para o Controle Motor

Regresso Infinita
Quem comanda o comandante?
Quem d instrues e orienta o programador ? Seguindo a lgica de programas motores sempre haver necessidade de um centro executor para acessar os programas motores

Concluso 2
Movimentos no so completamente determinados por processos efetores (no so endereados especificamente para as partes)

Relao inequvoca entre impulso e movimento no deve existir


Movimentos so dependentes de impulsos centrais mas tambm de foras externas

Concluso 2 (cont.)
Segredo do Controle Motor
Combater fenmenos reativos sem gastar foras suprfluas Fenmenos reativos devem ser utilizados para complementar a ao de foras musculares
Bernstein, 1967

Depois de Bernstein...
Abordagem dos Sistemas Dinmicos
Fsica Biolgica e Ecolgica (Kugler & Turvey) Padres Dinmicos e Sinergtica (Kelso & Haken)

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao (J.J. Gibson) Seleo de Grupos Neuronais (G. Edelman)

Introduo Teoria dos SistemasDinmicos


Elyonara M. Figueiredo, ScD Departamento de Fisioterapia - UFMG Setembro, 2006

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Histrico
Resposta aos velhos problemas - apontados por Bernstein Psicologia Ecolgica
Fluxo de Informao Interao Organismo-Ambiente

Fsica Biolgica
Termodinmica Sinergtica

Matemtica
Modelos matemticos para sistemas dinmicos

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Histrico

Michael Turvey

Scott Kelso

Peter Kugler

Sistemas Dinmicos

Conceito
comportamento do sistema (x)

Time Series

tempo

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Princpios
Complexidade
Sistemas compostos por inmeras partes

No-linearidade
Soma das partes diferente do todo

Auto-organizao
Organizao se d de forma autnoma, atravs das interaes entre as partes (2a. Lei -Termodinmica)

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Complexidade
soluo e no problema para o controle motor determinante para emergncia de ordem no sistema controlada por fatores restritivos: constraints

Complexidade e No Linearidade
Seleo de Unidades Nveis de Anlise
Neurofisiologia (Biologia): o comportamento do Sistema (todo) seria compreendido atravs da compreenso de suas partes
S possvel se houver relao simples, direta, linear entre as unidades do Sistema Unidades de Sistemas Biolgicos so, elas prprias complexas, possibilitando que fenmenos complexos ocorram em qualquer nvel de anlise Em cada nvel de anlise surgem novas caractersticas, anatmicas e fisiolgicas, que impedem a previso do comportamento do Sistema (nvel macro) com base no comportamento das partes (nvel micro)
O todo diferente da soma de suas partes

Estruturas Coordenativas
Definio
Grupo de msculos que cruzam diferentes articulaes e que atuam em conjunto para o desenvolvimento de determinada ao
Msculos no so controlados individualmente, mas funcionalmente ligados uns aos outros Reduz o nmero de graus de liberdade a serem individualmente controlados: reduz complexidade

Estruturas Coordenativas
Estruturas Coordenativas organizam partes do corpo, temporariamente, em ferramentas especiais que se movimentam da forma exata para cumprir a tarefa Como so organizadas???

Reduzindo Complexidade

Estruturas Coordenativas
Special purpose devices
Organizao temporria do nosso corpo em instrumentos-ferramentas adequadas para cumprir as tarefas-objetivos
Ex: andadores, corredores, danarinos, alcanadores, escritores, saltadores, etc

Como isso ocorre?

Dinmica da Coordenao
Recursos Dinmicos (ex.: fora muscular, massa, comprimento de membros, rigidez) do sistema neuro- msculo-esqueltico so selecionados

... E combinados para construir uma dinmica apropriada (estruturas coordenativas e special purpose devices) para a execuo da tarefa em questo
Ex: dinmica pendular para demanbulo Ex: dinmica de pogo-stick para correr e saltar

Recursos Dinmicos e Special Purpose Devices

Recursos Dinmicos so componentes para aes motoras


O indivduo descobre como selecion-los para transformar seu corpo em ferramentas adequadas para a execuo da tarefa (special purpose devices)

De onde vm estes recursos dinmicos?

Recursos Dinmicos e Special Purpose Devices


RECURSOS DINMICOS Rigidez FUNO
Armazenar energia potencial elstica

FONTES
Passiva (tec. conectivo) Ativa (contrao muscular) Estrutura corporal (anatmica) Passiva (tec. conectivo) Ativa (cont. muscular) Contrao muscular Informao sensorial

Massa e Comprimento Dissipativo (Damping)

Armazenar energia potencial elstica Dissipar energia

Fora (Escapement)

Injetar energia no sistema

Massa e Inrcia

Armazenar energia cintica

Estrutura corporal (anatmica)

O Design dos Special Purpose Devices


So temporariamente implementados (software) de acordo com a tarefa em questo No so armazenados em estruturas neurolgicas (hardware)
Hardware vs. Software
Ex: Ferramentas para pegar: chave de boca (hardware) e mo (software)

Emergem da interao dinmica de recursos dinmicos e destes com o ambiente

Estruturas Coordenativas
Ex: Atirador de elite
Oscilaes do punho so compensadas por oscilaes iguais e opostas do ombro, permitindo que o alvo seja atingido (Auto-organizao)

Teoria dos Sistemas Dinmicos


A interao destes fatores leva a emergncia de padres motores que tendem a persistir quando so funcionalmente relevantes e adaptativos

Reduzindo Complexidade
Constraints
Caractersticas de subsistemas que interagem para a emergncia do movimento coordenado Dependendo da demanda do contexto e das caractersticas do indivduo, sinergias ou estruturas coordenativas so temporariamente, funcionalmente, formadas

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Estruturas Coordenativas
Novos padres no so dependentes ou ajustados necessariamente partir de padres anteriores (auto-organizao)
Padres motores emergem da interao dinmica / contnua entre subsistemas (estruturas coordenativas funcionais) No requerem programas pr-estabelecidos

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Estados Atratores
Padres qualitativos, macroscpicos, que emergem da interao de fatores que se organizam microscopicamente Quando existe mudana de determinado parmetro a que o sistema sensvel, ocorre uma transio, ou seja, uma mudana qualitativa na organizao do sistema
Ex. fase relativa entre membros superiores e inferiores durante a marcha humana nas velocidades lenta e confortvel

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Estados Atratores
estados em que o sistema tende a se organizar

estabilidade

Perturbao Parmetro de controle

Potencial: Energia do Sistema em Funo de Valores de Parmetro de Ordem

Potencial (Energia do Sistema)

Posio Atual do Sistema

Posio de Equilbrio

Parmetro de Ordem

Potencial: Transies de Fase (Bifurcaes)

Potencial (Energia do Sistema)

Repertrio de Padres de Locomoo

Estabilidade
Ponta-ps alternados
Correlao entre ngulos do MI
quadril joelho graus tornozelo

segundos

Estabilidade
Ponta-ps alternados
Coordenao no tornozelo

Termo

Prematuros

Prematuros leso cerebral

Fetters et al, 2004

Teoria dos Sistemas Dinmicos Como os Sistemas se Organizam (a nvel de subsistemas) e geram Padres Estveis?
Sinergtica
rea da Fsica que estuda organizao de sistemas complexos em situaes de no-equilbrio

Termodinmica
Sistemas biolgicos so sistemas abertos, ou seja, trocam continuamente energia e matria com o ambiente Sistemas abertos evolvem para estados de maior organizao non-Entropia O fluxo de energia no sistema possui papel estabilizador Para que um padro persista, a energia dissipada deve ser continuamente reposta Ciclo de Energia Dissipao permite periodicidade estvel

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Termodinmica e Controle Motor


Estruturas Coordenativas como Estruturas Dissipativas
Perda de energia atravs de frico, gasto energtico, etc Energia entra no sistema atravs de ativao muscular, informao sensorial Controle significa quando e quanta ativao necessria para o desenvolvimento de determinada ao A Percepo, informao captada no ambiente, surge como um mecanismo intrnseco de controle, de forma a identificar a soluo mais adaptativa para

o sistema

controle se d na interface indivduo-ambiente!

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Marcha
O que determina a semelhana do padro de marcha entre humanos?
Por que esse padro tende a se estabilizar ?

Teoria dos Sistemas Dinmicos

Marcha
Padro que emerge da interao de:
fatores anatmicos e neurais filognese desenvolvimento dos subsistemas ontognese motivao por eficincia no ambiente caractersticas do ambiente (superfcie de suporte, gravidade, apoio externo) modelo e facilitao dos pais e/ou cuidadores

Introduo a Abordagem Ecolgica Percepo-Ao


Elyonara M. Figueiredo, ScD
Departamento de Fisioterapia UFMG Setembro, 2006

Histrico

J.J. Gibson

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao

Princpios

organismo AO

ambiente

J.J. Gibson, 1966

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao

Princpios
A percepo um processo ativo de busca de informao
A informao est disponvel no ambiente estruturado (luz refletida e ocluda em superfcies) A informao obtida ativamente oposio idia de que respondemos passivamente a estmulos
J.J. Gibson, 1966

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao


Percepo Visual luz refletida do ambiente fonte de informao para a modulao da ao
Informao = Propriedades fsicas dos objetos refletida pela luz ambiente ex: cor, textura, forma, tamanho, movimento

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao


organismo

ambiente

affordance
J.J. Gibson, 1966

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao Propriedades Fsicas dos Objetos

Informaes/Explorao

Percepo de Affordances

Modulao da Ao

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao

Aplicao ao Desenvolvimento Infantil

Eleanor Gibson

Abordagem Ecolgica Percepo-Ao


Aplicao ao Desenvolvimento Infantil

Percepo de affordances ocorre atravs das atividades exploratrias da criana

Teoria da Percepo-Ao

Explorao

Evidncias
Gibson, 1961 profundidade (visual cliff) Rovee-Collier, 1969 visual e proprioceptiva Bruner, 1973 foco visual Hofsten, 1979 velocidade do objeto Warren, 1984 escala corpo-ambiente Newell, 1989 escala corpo-ambiente Chen, 2002 visual e auditiva

Implicaes
Avaliao
Identificar os padres motores ao longo do desenvolvimento (ex.: marcos motores) Identificar quando esses padres emergem variabilidade Identificar estabilidade nos padres

Implicaes
Avaliao
Identificar os fatores que interagem para a emergncia desses padres Identificar os parmetros que induzem a mudanas nos padres motores

Implicaes
Avaliao
Permitir e avaliar atividades exploratrias Identificar a capacidade de percepo de estmulos ambientais em cada fase do desenvolvimento infantil Identificar quais estmulos so relevantes para a emergncia e estabilidade da ao

Implicaes
Interveno
focada na ao (importncia do objeto) ambiente fator relevante e deve ser manipulado pelo fisioterapeuta, alm das propriedades intrnsecas do organismo

Implicaes
Interveno
sequncia de marcos motores deve ser respeitada? Ex.: engatinhar

Implicaes
Interveno
normalidade deve ser o desfecho clnico almejado ?