Nombres y apellidos: MBT. Edad: 28 aos. Ocupacin: servicios varios. Procedencia: Bogot. Estrato:1.

Paciente que en consulta al servicio de urgencias por presentar fiebre asociada a tos y expectoracin verdosa de aproximadamente 48 horas, episodio que empeoraba en las horas de la maana.

Incapacidad progresiva del pulmn y del aparato cardiorespiratorio para mantener los niveles de oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono que demanda el organismo en estado sptico o en enfermedad critica. Sndrome clnico de edema pulmonar no cardiognico asociado con infiltrados pulmonares bilaterales, pulmones rgidos e hipoxemia.

Mortalidad 30% y 70% (Crimi & Slutsky, 2004) tasa que no ha descendido en forma significativa desde hace ms de 40 aos, especialmente cuando se asocia con la sepsis y con la falla orgnica multisistmica. Una vez que el SDRA se manifiesta clnicamente y se combinan con otras complicaciones, la mortalidad puede ascender a tasas del orden del 80%.

El sndrome de insuficiencia respiratoria como parte del sndrome de falla orgnica mltiple es actualmente la causa predominante en ms del 50% de las defunciones hospitalarias por enfermedad crtica.
Mortalidad en nios: 28 al 90%

Causas farmacolgicas

Causas metablicas Trauma mltiple

Causas hematolgicas y embolicas

SDRA

Infeccin

Otras

Inhalacin

Ahogamiento

Promocin de la Salud
Orientar sobre:

Proteccin Especfica
Orientar sobre: Preparacin de alimentos. Higiene. Signos de alarma.

Alimentacin y nutricin. Mejoramiento del ambiente. Prevencin de adicciones. Controles mdicos rutinarios.

Citocinas

Fibroblastos

Macrfagos Trauma Pancreatitis aguda

Neutrfilos
Sepsis
*Liberacin de pptidos actan sobre:

*Infiltracin de plasma y sangre al intersticio y al alveolo. *Inactiva al surfactante.

*Lesiones tisulares y lisis celular: radicales libres y proteasas.

*Filtracin plasma

de

*Formacin edema

de

Inicial *Edema pulmonar intersticial. *Taquipnea e hiperventilacin. *Alcalosis respiratoria *Hipoxemia moderada.

Intermedia *Edema intraalveolar, inhibicin del sulfactante. *Relacin ventilacin/perfusin alterada, shunt que agrava la hipoxemia.

Terminal

*Edema protenaceo intraalveolar *Formacin de membranas hialinas. *Compromiso en las paredes alveolares, bronquiolares y vasculares *Lesin intersticial: reaccin infiltrativa celular, fibrognesis y deposicin de colgeno. *Compromiso de distensibilidad

Signos y sntomas inespecficos Interpretaciones radiolgicas.

Desequilibrio entre la triada ecolgica

Signos y sntomas especficos Hiperventilacin. Hipoxemia. Hipoxia. Hipercapnia. Infiltrados bilaterales

Complicaciones Dao neurolgico Barotrauma Toxicidad por oxgeno Neumotrax Mayor retencin de agua pulmonar Estimulacin del crecimiento de microorganismo patgenos Enfisema subcutneo Hipertensin pulmonar

Muerte Por falla orgnica mltiple.

Tratamiento Oportuno

No existe tratamiento especfico para el SDRA.

El primer paso del tratamiento es controlar y eliminar la causa de la lesin pulmonar. Ejemplo: si es una infeccin intrabdominal debe ser operado prontamente una vez establecido el diagnstico. Incremento en la provisin oxgeno. Presin positiva de

1. Manejo de la falla respiratoria hipoxmica: Tratamiento de la hipoxemia severa. Oxgeno suplementario.

2. Medidas de soporte general: 2.1. Soporte hemodinmico. 2.2. Profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP). 2.3. Profilaxis para hemorragia de vas digestivas (HVD). 2.4. Profilaxis y prevencin de neumona nosocomial. 2.5. Soporte nutricional. 2.6. Sedacin y relajacin. 2.7. Aspectos relacionados con la etiologa del sndrome.

Patrn Alterado ActividadEjercicio

Datos Objetivos * Cianosis peribucal y distal. *Dificultad respiratoria severa, con uso de msculos accesorios, tiraje intercostal, retraccin xifoidea y aleteo nasal. *Frecuencia respiratoria 30x min. *Disminucin del murmullo vesicular en ambas campos pulmonares. *Sonidos crepitantes y estertores en ambos campos pulmonares. *Llenado capilar >3 segundos. *Hipotensin 90/55 mmHg. *Gases arteriales: -pH: 7,23 -PaO2 40 mmHg. -PaCO2 58 mmHg. -HCO3 2 mmHg. *Saturacin 78% con FiO2 100%. *Midazolam 7mg/hr *Fentanyl 200mcgs/ hr *Vecuronio 5 mgs/hr

Datos subjetivos *Fiebre asociada a tos y expectoracin verdosa de aproximadamente 48 horas.

Inferencia El sndrome de dificultad respiratoria del adulto es un sndrome clnico que se caracteriza por hipoxemia, disminucin de la distensibilidad pulmonar, reduccin de la capacidad funcional residual y una apariencia radiogrfica tpica de infiltrados alveolares bilaterales difusos en ausencia de falla ventricular izquierda. El sndrome se da ante variedad de causas, las cuales en forma aislada o en combinacin, afectan seriamente la estructura y la capacidad funcional del pulmn; dentro de ellas existe trauma mltiple, infeccin (viral, bacteriana, mictica), pancreatitis, neumonas severas, entre otras. El SDRA se presenta con frecuencia en jvenes y sin enfermedad pulmonar previa ni antecedentes respiratorios y representa una mortalidad del 80%. La lesin que se produce a partir de la multitud de agresiones a los pulmones da como resultado la activacin de citocinas, enzimas proteolticas y productos celulares de macrfagos, neutrfilos, fibroblastos y clulas del endotelio y del epitelio que son iniciadores y reguladores del proceso inflamatorio pulmonar, lesionando la membrana alveolo capilar alterando su permeabilidad y favoreciendo el paso de lquido, plasma y protenas al intersticio y al alvolo, con la consecuente prdida del sulfactante alveolar, disminucin de la distensibilidad y alteracin de del intercambio gaseoso por el trastorno de ventilacin- perfusin. Los alveolos lesionados producen el shunt fisiolgico y la hipoxemia. Sobre este cuadro se inicia la colonizacin bacteriana que evoluciona hacia un serio estado de sepsis. Se puede establecer el diagnstico de SDRA cuando hay una PO2 de menos de 60 mmHg y una PCO2 por encima de 50 mmHg, dando como resultado una hipoxemia e hipercapnia debido a la incapacidad del pulmn para liberarPCO2. Es as como nuestro paciente MB presenta el sndrome de dificultad respiratoria del adulto asociado a AH1N1 y compliacin de neumona presentando leucocitos 23.000mm3. linfocitos 13%, neutrfilos 80%, basfilos 5% y eosinfilos 2%.

Inferencia La paciente llego al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos, expectoracin verdosa, cianosis peribucal, a pesar de tener oxigeno con FiO2 50%, frecuencia respiratoria > 30/min con retraccin xifoidea, uso de msculos accesorio, tiraje intercostal, temperatura >38.3C, disminucin del murmullo vesicular, sonidos crepitantes, estertores, con presentica de crepitos en los cuatro cuadrantes, llenado capilar > 3seg, hipotensin 90/55 mmHg. Su evolucin clnica fue desfavorable, con deterioro ventilatoria requiriendo ventilacin mecnica. La presencia de acidosis respiratoria, el aumentos el en trabajo de los msculos respiratorios con uso de accesorios y compromiso hemodinmico hace necesaria la intubacin y el soporte ventilatorio. El manejo que se le da tiene como objetivo adems manejar la falla respiratoria hipoxemia a travs de la ventilacin mecnica (controlada-asistida), sta depende de si existe participacin del paciente en el esfuerzo inspiratorio. Se le dan como complemento medidas de soporte para controlar y eliminar la causa de la lesin pulmonar, factor hemodinmico, nutricin, profilaxis de TVP y sangrado gastrointestinal.

Diagnstico Deterioro del intercambio de gases

Metas Corto Plazo: * La paciente durante el turno mejorara y normalizara la frecuencia respiratoria.

Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana Mediano plazo: * El paciente mantendr las cifras de saturacin de oxigeno alveolocapilar. mayores a 90 % con un FiO2 menor o igual a 50%, en las prximas 48 horas. R/C: Cambios en la membrana * alveolo-capilar. Ventilacin perfusin. M/P: Gasometra anterial anormal, pH arterial anormal, respiracin anormal, color anormal de la piel, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, aleteo nasal, agitacin. Largo plazo: *La paciente no requerir de la ventilacin mecnica ni de medicamentos inotrpicos.

Intervenciones de enfermera *Se administrara oxigeno por medio de ventilacin mecnica con un FO2 de 100% mejorando la saturacin y el llenado capilar. Medidas preventivas de asepsia y antisepsia en el manejo del paciente y su va area. *Exploracin fsica a paciente realizando auscultacin pulmonar. Tomando signos vitales como T/A, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin, PVC. *Verificar llenado capilar. *Toma de cuadro hemtico: HTO, Hb y leucocitos, electrolitos, gases arteriales, microbiologa de las secreciones traqueobronquiales. *Administracin de heparina de bajo peso molecular segn reporte de hemoglobina y hematocrito. * Valorar la condicin hemodinmica: signos de bajo gasto (hipotensin, pulsos dbiles, disminucin de llenado capilar taquicardia, palidez, diaforesis, cianosis), pulmonar, renal y neurolgica para evaluar la funcin de bomba cardiaca, la perfusin tisular y la respuesta teraputica y/o efectos adversos de la medicacin. *Control de lquidos administrados y eliminados. *Control riguroso de peso corporal. *Radiografa de trax seriadas, para detectar avance de este proceso. *Administrar de forma estricta el antibitico prescrito. *Vigilar e interpretar los parmetros ventilatorios.

Intervenciones de enfermera *Colocacin de medias antiemblicas. *Posible intervencin: debido a ventilacin mecnica prolongada riesgo de sangrado gastrointestinal, por ende administracin de antagonista de H2, anticidos y sulfactante. *Soporte nutricional, preferiblemente enteral, para disminuir el riesgo de infecciones en los accesos vasculares, menos sangrado GI, preservacin de la barrera mucosa intestinal lo cual . disminuye la translocacin bacteriana.

En el paciente con SDRA: la presencia de hipoxemia severa con SaO2 menores a 85% (la paciente tiene 78%), que no corrige con la administracin de FIO2 altas por mtodos no invasivos (paciente con FiO2 al 50%), la presencia de acidosis respiratoria( pH 7,23, PaCO2 58 mmHg, PaO2 40 mmHg), el aumento marcado del trabajo de los msculos respiratorios con uso de accesorios (tirajes intercostales, retraccin xifoidea, aleteo nasal), compromiso hemodinmico (tensin arterial 90/55 mmHg, llenado capilar > 3 seg, temperatura > 38,3C) hace necesaria la intubacin OT y el soporte ventilatorio.

Permitir la administracin de FIO2 elevadas Disminuir el trabajo respiratorio al permitir el reposo de los msculos respiratorios, disminuyendo el consumo de oxgeno, aumentando la saturacin venosa mixta y por lo tanto la SaO2. Disminuir el retorno venoso por efecto de la presin positiva, lo cual disminuye la presin hidrosttica transvascular. Reclutar unidades pulmonares atelectsicas para permitir su participacin en el intercambio gaseoso.

Paciente con su propio esfuerzo inspiratorio

Paciente sin participacin del esfuerzo inspiratorio

Paciente despierto y alerta, con frecuencia respiratoria adecuada Respiracin asistida

Paciente en coma y frecuencia respiratoria deprimida Respiracin controlada

Respiracin asistida

Respiracin controlada

La FiO2 necesaria para mantener una oxigenacin arterial adecuada debe ser menor de 50% para evitar la toxicidad de oxgeno.
La PEEP debe mantener una PaO2 no menor de 70 mmHg

Aislamiento del paciente con sealizacin de las medidas de proteccin para su manejo. Limitacin de visitas Medidas de bioseguridad para el personal de salud y los visitantes Notificacin a la secretaria de salud n caso sospechoso o confirmado para seguimiento epidemiolgico

Lavado de manos Bata Guantes Tapabocas

Medidas de aislamiento Medidas de bioseguridad Manejo de la AH1N1

Antibiticos: el tratamiento emprico inicial puede hacerse teniendo en cuenta: la presencia o no de estreptococo resistente: a. Si la frecuencia de estreptococo resistente es menor de 5%: Iniciar con una cefalosporina de segunda generacin o aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa ms eritromicina. b. Frecuencia de streptococcus resistente > 5% o paciente anciano proveniente de hogar de tercera edad: cefalosporinas de tercera generacin ms macrlido. c. Alternativas: cefalosporinas de cuarta generacin ms macrlido. Imipenen ms macrlido. Ciprofloxacina y nuevas quinolonas: levofloxacina o trovafloxacina. d. Considerar cubrimiento antiseudomona en pacientes con EPOC o bronquiectasias: Ceftaxidime, Cefope-razona o Imipenen-Cilastatina ms aminoglucsido (amikacina, tobramicina) ms macrlido. O beta-lactamico ms ciprofloxacina. e. Considerar cubrimiento para anaerobios y Stafilococcus aureus, en pacientes postrados en cama o pacientes con severos trastornos neurolgicos: aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa o clindamicina o imipenen.

La mayora de las series de pacientes con NAC severa muestran espectros diferentes de agentes etiolgicos. El agente causal ms frecuente en la neumona severa adquirida en Comunidad contina siendo es el Streptococcus pneumonia, en el cual hay que considerar la presencia de cepas resistentes. En segundo lugar la Legionella spp, seguida de los bacilos gram negativos como Klebsiella pneumoniae y Haemophillus influenzae, otro germen etiolgico frecuente es staphylococcus aureus y la seudomona que debe considerarse en los pacientes con bronquiectasias