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CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

CONSIDERACIONES GENERALES
Son pocos los padecimientos cardiovasculares que contraindican el embarazo. Deben ser considerados de alto riesgo. No es necesario que el parto ocurra indefectiblemente por cesrea. En el embarazo se puede manifestar por vez primera, una cardiopata preexistente.

INTRODUCCION
Asociacin entre 0,2 y 3,7%. 70% F.reumtica- 10% cardiop. Congnita Evaluar antecedentes clnicos, examen fsico, e.c.g. Ecocardiografa. Cambios Hemodinmicos: Aumento del 50% de la volemia Aumento del Gasto Cardaco entre 30 y 50% Aumento de la frecuencia cardaca Disminucin de la Tensin Arterial Disminucin de la resistencia vascular sistmica y pulmonar Se favorecen los mecanismos de coagulacin sangunea Efecto Fstula de la circulacin tero-placentaria

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Cambios Fisiolgicos en la gestacin
Volumen Sanguneo

40 -50 % 20 40 %

Masa Eritrocitica

Volumen plasmtico
Retencin de agua y edema Edema

50 60 %
1 2 Lts. 50 80 %

Aumento de la frecuencia cardiaca

10 20 Latidos/M

CAMBIOS HEMODINMICOS DURANTE EL EMBARAZO


Estrgenos Renina

Incremento de la Volemia

Angiotensina II
Aldosterona Retencin de Na+ y H2O Volumen plasmtico (30-50%)

Eritropoyetina Somatotropina Corinica Humana Prolactina Tono Simptico

Eritrocitos (20-30%)

~ 50% Volumen Sanguneo Total

CAMBIOS HEMODINMICOS DURANTE EL EMBARAZO

Reduccin de la Resistencia Vascular Sistmica


Circulacin Placentaria de baja Resistencia Estrgenos, PG Produccin de calor

Vasodilatacin

Resistencia Vascular sistmica

CAMBIOS HEMODINMICOS DURANTE EL EMBARAZO


Volumen Sanguneo Total Resistencia Vascular sistmica Crecimiento uterino Obstruccin Vena Cava * Volumen Sistlico 30 50 % incremento en Gasto Cardiaco 40

Volumen Sistlico

Volumen Sistlico

10 15 %
0 8 16 24

Frecuencia Cardiaca
32

Semanas de Embarazo

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR DURANTE EL EMBARAZO


PARAMETROS Volumen Sanguneo Gasto Cardiaco
1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE

Volumen Sistlico
Frecuencia Cardiaca PA sistlica PA diastlica

Presin de Pulso
RVP
Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5.

Signos y Sntomas
Taquicardia Disnea- DPN Edemas de miembros inferiores Decaimiento Fatigabilidad Dolor torcico Palpitaciones Hemoptisis Cianosis Ingurgitacin yugular Rales pulmonares

EXAMEN FSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

Hiperventilacin debida a incremento en el Volumen Tidal (40 %), no en la Frecuencia Respiratoria. Rales pulmonares debidos a atelectasias basales en el 3er Trimestre. La PVC se mantiene normal o mnima elevacin. Circulacin Hiperdinmica:
Pulsos amplios y Pulso capilar Soplos funcionales.

El ruido V de Korotkoff puede ser muy dbil o ausente:


Deben usarse mquinas manuales para medir la PA.

Edema perifrico. Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD palpable.

EXAMEN FSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

R1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con R4 R3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio Soplos Sistlicos:
Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2 Meso sistlicos, tipo eyectivos Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo.

Soplos Diastlicos:
Se encuentran en 18 % de pacientes. Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo. Probablemente debidos a flujo a travs de la Vlvula Tricspide.

Soplos sistlicos > Grado 2, soplos holosistlicos y soplos diastlicos sostenidos deben ser investigados.

Atencin !!
Criterios que indican presencia de cardiopatas: Presencia de soplo diastlico Cardiomegalia radiolgica Soplo sistlico de alta intensidad Presencia de arritmia severa

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LAS CARDIOPATAS DURANTE EL EMBARAZO (NYHA)


CLASE I: Enfermedad cardaca sin limitaciones de la actividad fsica. La actividad ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea o angina. CLASE II: Enfermedad cardaca que produce limitacin leve de la actividad fsica. Normalidad aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea angina. CLASE III: Enfermedad cardaca que produce limitacin importante de la actividad fsica. Normalidad aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina. CLASE IV: Enfermedad cardaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardaca angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad. CLASE I: 0.10%
MORTALIDAD CLASE II: 0.3% CLASE III: 5.5% CLASE IV: 6%

RIESGOS MATERNOS
La morbilidad depende del tipo de cardiopata y de la reserva funcional. Clasificacin de la NYHA I A IV. Las de mayor riesgo son aquellas con resistencia fija al aumento de demanda circulatoria, las de cortocircuito de derecha a izquierda y la hipertensin pulmonar. 98% de embarazos con CF I-II con mortalidad del 0,4%. Con CF III-IV, se descompensan en su mayora con mortalidad mayor al 6% 3 momentos de mayor riesgo: a) final del 2do trimestre(28 y 32 sem.), b) trabajo de parto y parto y c) puerperio precoz.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Morbilidad Materna
Incidencia: 1% Variaciones: 0.4 2% Resistencia fija a la mayor demanda: Estenosis mitral, coartacin aortica Cortocircuito de derecha izquierda: Tetraloga de Fallot Hipertensin pulmonar, tiene la condicin de mayor gravedad Insuficiencia cardiaca congestiva Edema agudo del pulmn

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Mortalidad Materna
Asociada especialmente a: CF III y IV (NYHA)
Estenosis aortica descompensada: 17 % Valvulopatias funcionales III y IV: 5 % Fibrilacin auricular Cardiopatas congnitas de alto riesgo Hipertensin pulmonar: 25 53 % Coartacin de la aorta: 9 % Sndrome de Marfan: 50 %

Nota: Es importante sealar que la cardiopata empeora un grado de la clasificacin funcional NYHA durante la gestacin. Las cifras de mortalidad materna oscilan entre 0.1% en pacientes sintomticas hasta 6% en las clasificadas en CF IV

RIESGOS FETALES
o o o o Determinado por la insuficiencia del riego teroplacentario Aparicin de hipoxemia, sobre todo en cardiopatas cianticas 20-30% partos pretrmino Aumento de mortalidad perinatal, por prematurez con cifras de 15-30% en las CF III-IV. o Retardo del crecimiento intra uterino, cercano al 10%, sufrimiento fetal. o Riesgo aumentado en patologa hereditaria.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Control prenatal Diagnostico de cardiopata
Referencia al servicio especializado de cardiologa Compartir diagnostico y plan de manejo conjunto Monitorizar clnicamente y mediante exmenes de laboratorio y gabinete, la funcin cardiaca Reevaluarse cada 2-4 semanas, especialmente entre las 28 -32

Modificaciones Hemodinmicas durante el Trabajo de Parto y Parto

Se triplica el consumo

de O2 Aumenta PA durante cada contraccin El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15 a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:
Cambios del volumen sistlico (300 500 cc de sangre auto transfundida con cada contraccin). Aumento de la FC durante cada contraccin

Estos cambios Hemodinmicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Criterios de hospitalizacin: A) de causa materna: evidencia de descompensacin, presencia de patologa asociada (infecciosa), adecuacin del tratamiento. B) de causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o perfil biofsico. C) inicio de TP y a las 37 sem en CF III o IV. Interrupcin del embarazo y va de parto: 1) CF I y II manejo obsttrico habitual. 2) CF III y IV deben ser hospitalizadas a las 37 sem. no existe contraindicacin absoluta al parto vaginal. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem.) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 sem.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Anormalidades Cardiovasculares con Riesgo Materno y Fetal Extremadamente Alto
Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir la Gestacin Cardiopatas congnitas cianticas. Hipertensin pulmonar Cardiomiopata dilatada con ICC. Sndrome de Marfan + dilatacin de la raz artica.

Lesiones obstructivas sintomticos.

INDICACIONES PARA PARTO POR CESREA EN MUJERES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


Razones obsttricas Anticoagulacin con Warfarina Lesiones Cardiacas con obstruccin fija Hipertensin pulmonar Aorta dilatada o inestable.

MODIFICACIONES HEMODINMICAS DURANTE EL POSPARTO


El Gasto Cardiaco aumenta 60 80 % inmediatamente posparto
Aumento del retorno venoso Autotransfusin Puede haber deterioro clnico en el periodo posparto inmediato (edema pulmonar)

Los cambios Hemodinmicos se normalizan entre 1 2 semanas, en algunos casos hasta 2 a 4 semanas.

MODIFICACIONES HEMODINMICAS DURANTE EL PARTO Y POSPARTO


Consideraciones Adicionales en Cesrea:
Intubacin y extubacin Tipo de anestesia, frmacos anestsicos y analgsicos

Grado de prdida de sangre


Ciruga abdominal Alivio de la compresin vagal

El retorno al estado hemodinmico normal puede tomar hasta


6 semanas.

TRATAMIENTO-CONSIDERACIONES I

Permanecer en decbito lateral izquierdo, uso de medias elsticas, evitar altas dosis de ocitocina, restriccin hdrica (75 ml/h). Restriccin salina ( 2 gr./ da). Disminuir actividad fsica. Uso de oximetra de pulso, monitoreo hemodinmico, E.C.G., en CF III-IV eventual PVC o catter de Swan-Ganz La anestesia epidural pude provocar hipotensin arterial, indicacin precoz ya que el dolor puede ser factor descompensante. La ACO debe pasar a heparina ev, al inicio del trabajo de parto (37 sem.), con suspensin total 6 hs previas al parto, en caso de urgencia usar sulfato de protamina. Profilaxis para EI inicio al comienzo de fase activa (4 cm de dilatacin) mantenindola hasta 2 dosis post parto (c/ 8 hs). Evitar el pujo materno excesivo (frceps profilctico), procurar un expulsivo breve. No utilizar derivados del ergot. Administrar suplementos de hierro (30 a 60 mg de hierro elemental), cido flico y calcio. corregir anemia. Hto a las 48 hs.

TRATAMIENTO-CONSIDERACIONES II
No existe contraindicacin para la lactancia materna. Incluso en las ACO. Contraindicados el enalapril, amiodarona. S diurticos con control, en especial hidroclorotiazida. Sin contraindicacin para digitlicos, quinina. Evitar uso de ACO en el 1er trimestre por teratogenia Se recomienda a las pacientes con estenosis artica no quedar embarazadas Profilaxis antibitica en paciente sometidas a procesos invasivos (cordocentesis), ampicilina 2 gr. ev y gentamicina 1,5 Mg./k im. 30 min. antes del procedimiento y luego 2 dosis separadas c/ 8hs, en alergia a penicilina usar vancomicina 1 gr. ev 30 min. previos y 12 hs despus. Pesquisa precoz de infeccin urinaria. Control clnico, especial nfasis en el crecimiento fetal.

ENFERMEDAD VALVULAR
Embarazo en mujeres con prtesis valvular
Toleran bien el embarazo

El problema es la necesidad de terapia anticoagulante:


Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo Cumarina cruza la barrera hematoenceflica y aumentan el riesgo de aborto, embriopata y prematurez

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN GESTACIN


Informacin previa al embarazo de Riesgo Fetal y Materno Valoracin de opciones maternas Terminacin del embarazo

Dicumarnicos

Heparina 612 semanas Dicumarnicos 1335 semanas

Heparina

Al trmino (36 semanas): Suspender dicumarnicos y empezar Heparina

Parto Suspender Heparina


Posparto Comenzar Heparina y Cumarnicos

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Atencin al parto Mantener la asistencia multidisciplinaria
reducir al menor tiempo posible el trabajo de parto
1. 2. Vigilar funcin cardiaca en el postparto inmediato. Valorar el factor retorno venosos y el aumento brusco de la volemia. Atencin calificada del parto: Episiotoma restrictiva y manejo activo del 3er periodo del parto, evitar perdidas por el uso de anticoagulantes. Vigilancia activa del postparto inmediato Deambulacin temprana Consejeria en Planificacin Familiar y dotacin del mtodo mas apropiado Cita de control en 1-2 semanas

3. 4. 5. 6.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Se presenta en una de cada 10 gestantes y es factor de morbimortalidad, de cualquiera de estas formas: preexistente, gestacional, inducida por el embarazo, preclampsia/eclampsia OJO: los descensos bruscos pueden daar al feto, valorar beneficio de tratar hipertensin leve-moderada Eleccin metil dopa y como alternativa hidralazina y labetalol

Los diurticos pueden usarse pero deben reservarse para el tto. de retencin hdrica. No recomendable en hipertensin inducida por el embarazo. Espironolactona puede producir feminizacin de fetos masculinos No IECAS ni ARA2: alteraciones teratognicas en animales y alteraciones de perfusin renal en segundo trimestre Nimodipina puede usarse cuando no hay otras alternativas. En tercer trimestre retraso y enlentecimiento del parto por disminucin de las contracciones uterinas En lactancia se pueden usar todos menos los ARA2

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Diagnstico de exclusin. IC periparto sin causa fcilmente identificable. Criterios diagnsticos: 1. IC durante ltimo mes de embarazo o en los 5 meses despus del parto 2. Falta de causa identificable para IC 3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del ltimo mes de embarazo 4. Disfuncin sistlica VI por criterios ecocardiogrficos (fraccin de acortamiento, o expulsin, deprimida)

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Buscar datos histolgicos de miocarditis, VIH, cardiopata hipertensiva, estenosis mitral silenciosa en clnica, obesidad, o miocarditis vrica Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiolgicos de la funcin ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilizacin de O 2

MIOCARDIOPATA IDIOPTICA DURANTE EL EMBARAZO


Se considera despus de excluir una causa subyacente de insuficiencia cardiaca Toclisis prolongada con beta mimtico (terbutalina) desencadena miocardopata Signos y sntomas de ICC: Disnea, ortopnea, palpitaciones y dolor retroesternal. Caracterstico: cardiomegalia importante

MIOCARDIOPATA IDIOPTICA DURANTE EL EMBARAZO


Tx: para IC (ingestin de Na limitada, diurticos) Reduccin de poscarga con hidralazina u otro vasodilatador. Se evitan IECAs en embarazadas, pero se administran posparto. Profilaxis con heparina. Pronstico: Supervivencia a 5 y 10 aos es ms baja con enfermedad idioptica 50% recuperan funcin ventricular en 6 meses El otro 50% tiene morbilidad y mortalidad altas

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