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CHOQUE

PCE em Situaes de Risco

Prof. Ms. Luciane Carmona

INTRODUO

O que choque? Francs choc: parada e scoc: sacudida

Causas
Falha no mecanismo que bombeia o sangue (corao); Problemas nos vasos sangneos (alterao na resistncia da parede vascular); Baixo nvel de fluido no corpo (sangue ou lquidos corporais).

Classificao
CHOQUE HIPOVOLMICO: perda de sangue, plasma ou lquidos extracelulares; CHOQUE CARDIOGNICO: insuficincia miocrdica ; CHOQUE DISTRIBUTIVO: diminuio do tnus vascular. Dividido em:
CHOQUE NEUROGNICO; CHOQUE ANAFILTICO; CHOQUE SPTICO.

CHOQUE OBSTRUTIVO: obstruo mecnica do fluxo sangneo.

Sintomas que antecedem o choque

Inquietude, s vezes ansiedade e temor; Nuseas, lipotmias; Astenia e sede intensa.

Sinais e sintomas gerais


hipotenso taquicardia pulso fino e taquicrdico pele fria e pegajosa sudorese abundante mucosas descoradas e secas palidez cianose resfriamento das extremidades hipotermia respirao superficial, rpida e irregular sede nuseas e vmitos alteraes neurossensoriais.

Choque Hipovolmico
Definio: tipo mais comum
Causas: * perda sangnea secundria hemorragia (interna ou externa) e * perda de lquidos e eletrlitos

Choque Hipovolmico
Volume sangneo diminudo Retorno venoso diminudo Volume sistlico diminudo Dbito cardaco diminudo Perfuso tecidual diminudo

Choque Hipovolmico

Manifestaes clnicas: * psiquismo; * pele; * circulao; * respirao.

Choque Hipovolmico
Tratamento: * da causa bsica; * reposio hdrica e sangnea; * redistribuio de lquidos; * medicamentos.

Choque Cardiognico
Definio: incapacidade do miocrdio em realizar o dbito cardaco eficaz para proporcionar a demanda metablica do organismo, caracterizando uma situao de hipoperfuso tecidual. Estudos demonstram que para que o choque cardiognico seja clinicamente evidente, necessria a perda de 40% da massa ventricular, que pode ser ocasionada por IAM em pessoas hgidas ou por eventos crnicos que perpetuam ao longo do desenvolvimento da insuficincia cardaca. A incidncia do choque cardiogncio no IAM atinge cerca de 5% a 10% da populao e a mortalidade superior a 70%.

Etiologia:

infarto do miocrdio; arritmias/distrbios da conduo; leses valvares; miocardiopatias na fase terminal; contuso miocrdica; depresso miocrdica por sepse, ps cirurgia cardaca; rejeio de transplante; eletrocusso; miocardites; falncia de ventrculo esquerdo.

Choque Cardiognico

Fisiopatologia:

Contratilidade cardaca diminuda

Dbito cardaco e volume sistlico diminudos

Congesto pulmonar

Perfuso tecidual sitmica diminuda

Perfuso diminuda da artria coronria

Fisiopatologia:

A diminuio do fluxo coronariano acomete ainda mais a funo cardaca, no s contribuindo para a queda do dbito cardaco, mas tambm, agravando a leso isqumica e, consequentemente, as necessidades metablicas do organismo. Instala-se ento, um ciclo vicioso grave, que leva perda progressiva de mais massa muscular miocrdica.

(elevada devido queda da PA)

Descarga simptica

Liberao de epinefrina e norepinefrina (mecanismo compensatrio), e vasoconstrio

Elevao do dbito cardaco, FC e da contratilidade miocrdica

Ativao do sistema reninaangiotensina e aldosterona Reteno de gua e sal

Choque Cardiognico
Manifestaes clnicas: Presso arterial sistlica menor que 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo do nvel normal do paciente em repouso; Taquicardia; Pele fria, plida e pegajosa; Taquipnia; Estase de jugular; Pulso filiforme; Crepitaes pulmonares;

Volume urinrio inferior a 20ml/h; Enchimento capilar diminudo; Acidose metablica; Alteraes do estado de conscincia (agitao, sonolncia, confuso, coma); Presso capilar pulmonar superior a 18mmHg; Presena de B3 e B4 na ausculta cardaca; Cianose.

Choque Cardiognico
Tratamento: vai depender do agente etiolgico. A
finalidade otimizar a pr-carga.

* deficincia aguda do enchimento e esvaziamento cardaco,


por obstruo mecnica: cirrgico; * comprometimento miocrdico: monitorizao hemodinmica e uso de drogas.

Choque Cardiognico
Utiliza-se ainda: Sedao; Oxignio; Reposio de volume; Correo das alteraes hemodinmicas, atravs do uso de: dopamina, dobutamina, associao de drogas inotrpicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolticos,bicarbonato de sdio, heparina, isoproterenol, adrenalina; Balo intra-artico.

Tratamento:
Dobutamina: no miocrdio:melhora a ejeo do volume sistlico e o dbito cardaco. Na vasculatura perifrica: promove dilatao perifrica balanceada. Dopamina:precursora imediata da noradrenalina e adrenalina. Essa droga deve ser usada com cautela, pois produz efeitos inotrpicos custa do aumento da FC e do consumo de O2 pelo miocrdio, podendo aumentar a rea de leso. Nitroglicerina: vasodilatador misto, portanto responsvel por diminuir a pr-carga e a ps-carga. Essas aes, em conjunto com a dobuta, aumentam o dbito cardaco e minimizam o trabalho do miocrdio, alm de proporcionarem maior fluxo sanguneo para o msculo cardaco.

Continuao Outra forma de tratamento a assistncia circulatria mecnica cardaca, atravs da utilizao do balo intra-artico (BIA), inserido na artria aorta torcica descendente, ou atravs da artria femural. Este balo tem sincronismo com o eletrocardiograma, sendo insuflado durante a distole e desinsuflado durante a sstole ventricular, promovendo a contrapulsao, que ir aumentar a presso de perfuso das artrias coronrias em cerca de 10% (devido da ps carga), e o dbito cardaco aumenta cerca de 10% a 20% a sua eficcia.

Choque Distributivo
Definio: assim chamado devido redistribuio de fluxo nas vsceras. Subdiviso: * neurognico; * anafiltico; * sptico

Vasodilatao

Choque Distributivo

M distribuio do volume sangneo Retorno venoso diminudo

Volume sistlico diminudo


Dbito cardaco diminudo Perfuso tecidual diminudo

Choque Neurognico
Definio: h desequilbrio do tnus vasomotor, com predomnio de vasodilatao e, consequentemente, hipotenso. Causas: * leso da medula espinhal;
* anestesia espinhal; * leso do sistema nervoso; * efeito depressor de medicamentos; * uso de drogas e ainda estados hipoglicemiantes.

Choque Neurognico
Fisiopatologia: as causas mais comuns so leso da medula espinhal, as anestesias peridurais ou raquidianas.
Manifestaes clnicas: * pele seca e quente;
* hipotenso; * bradicardia;

Choque Neurognico
Tratamento: *infuso rpida de cristalides, para restaurar o volume sangneo eficaz. De um modo geral, o choque cardiognico facilmente reversvel, sendo bastante fugaz.

Choque Anafiltico
Definio: reaes que ocorrem em indivduos previamente sensibilizados aps reexposio a antgenos ou a haptenos de baixo peso molecular. Causas:
* alimentos e aditivos alimentares; * picadas e mordidas de insetos; * agentes usados na imunoterapia; * drogas como a penicilina; * drogas usadas como anestsicos locais (benzocana e lidocana); * vacinas como o soro antitetnico; * poeiras e substncias presentes no ar (casos raros).

Choque Anafiltico

Choque Anafiltico
Fisiopatologia: reaes mediadas
por anticorpos do tipo IgE e comeam alguns minutos aps a exposio.

Manifestaes clnicas:
* sensao de desmaio; * pulso rpido; * dificuldade respiratria; * nuseas e vmito; * dor de estmago;

Choque Anafiltico
Manifestaes clnicas:
* inchao nos lbios, lngua ou garganta (edema de glote); * urticria; * pele plida, fria e mida; * tonteira, confuso mental e perda da conscincia; * pode haver parada cardaca.

Choque Anafiltico
Tratamento: emergencial
* Adrenalina; * Anti-histamnico; * Corticide Em casos de paradas cardaca e respiratria : RCP Caso necessrio: intubao endotraqueal Garantir acesso venoso

Choque Sptico
Definio: ocasionada pela presena na corrente sangnea,de microorganismos, com insuficincia circulatria e perfuso tissular inadequada, geralmente se manifesta na presena de um foco infeccioso.

Principais quadros que o paciente poder apresentar antes da instalao do choque: Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS): caracteriza-se pela presena de 2 ou mais critrios, entre eles, febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnia, leucocitose ou leucopenia (leuccitos maiores que 12.000 cels/mm3 ou menores que 4.000 cels/mm3). Sepse: quando a SIRS decorrente de causa infecciosa comprovada ou presumida.

Sepse grave: sepse com sinais de hipoperfuso tissular, caracterizada por acidose, oligria, alterao do nvel de conscincia e disfuno pulmonar. Choque sptico: sepse grave com hipotenso no responsiva administrao de volume, necessitando de frmacos vasoativos. Choque sptico refratrio: choque sptico no responsivo a frmacos vasoativos por mais de 1 hora.

Etiologia: os principais agentes etiolgicos so os microrganismos invasores, entre eles as bactrias Gram-negativas (41%), Gram-positivas (33%) e os fungos (5%). Em relao localizao da fonte, as mais incidentes so: pulmo/trato respiratrio (65,6%), corrente sangunea (2,5%), e locais desconhecidos (21,4%). A mortalidade elevada, necessitando de reconhecimento precoce dos sinais e sintomas, na tentativa de minimizar os bitos.

Fisiopatologia: microrganismos ao se instalarem na corrente sangunea, liberam endotoxinas (Gram-negativos) ou exotoxinas (Gram-positivos), que possuem a propriedade de produzir alteraes bioqumicas adversas, ativar mediadores imunes e biolgicos, que contribuem para a evoluo do choque sptico. Desta forma, o sistema imune deflagra substncias hormonais e qumicas, resultando em uma resposta inflamatria generalizada.

Insuficincia

Infeco

Efeitos vasculares perifricos: Vasodilatao

microvascular da RVS

Liberao de toxina

Vasoconstrio
M distribuio do fluxo sanguneo Destruio endotelial Derivao arteriovenosa Fluxo sanguneo inadequado: tecido Fluxo sanguneo inadequado: tecido Hipxia tecidual Metabolismo anaerbio Produo de cido lctico

acentuada da RVS
Hipotenso refratria

Liberao de mediadores

Efeitos miocrdicos: frao de ejeo

contratilidade

Morte

Insuficincia de mltiplos rgos

Choque Sptico
Manifestaes clnicas: * Fase hiperdinmica ou quente: hipotenso arterial, taquicardia, taquipnia, DC alto e baixa RVS, pele quente e rsea, hipertermia, alterao do estado mental(inquietao, confuso), pulsos cheios, hiperglicemia e alcalose respiratria. * Fase hipodinmica ou fria: hipotenso arterial, taquicardia, taquipnia, baixo DC com elevada RVS, aumento do volume e presso diastlicos finais do VE, aumento da ps-carga, palidez, pele fria, cianose perifrica, hipoventilao, hipoglicemia, acidose metablica, insuficincia de rgos e sistemas.

Tratamento: tem por finalidade identificar e eliminar a causa da infeco, restaurar a perfuso tecidual e normalizar a disfuno metablica, atravs do restabelecimento da volemia e do uso de frmacos vasoativos, da manuteno da ventilao e da oxigenao eficiente. Uso de drogas vasoativas: dopamina, norepinefrina, dobutamina.

O enfermeiro dever fazer: monitoramento hemodinmico, SSVV, oximetria de pulso, exame fsico completo, observando leses na pele com secreo, coletando material para anlise, nvel de conscincia, respirao, cor da pele, enchimento capilar e estado de hidratao, acessos calibrosos, cateterizao vesical, DVA em BI, medida de PVC, e peso dirio do paciente.

Choque Obstrutivo

Definio: diminuio do DC secundrio a um enchimento ventricular inadequado. Causas: - tamponamento cardaco - embolia pulmonar - pneumotrax

Tamponamento Cardaco Causas: traumticas e infecciosas. Fisiopatologia: aumento de presso intra pericrdica, devido ao acmulo de lquido diminuio do retorno venoso diminuio de pr-carga diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial e choque

Pneumotrax Causas: trauma torcico, acidente de puno venosa central. Fisiopatologia: aumento progressivo do volume de ar no espao intrapleural colapso mecnico das veias cavas diminuio do retorno venoso reduo do dbito cardaco, hipotenso arterial e choque.

Embolia Pulmonar Fisiopatologia: trombos geram aumento da presso na AP comprometimento da funo contrtil do VD estimulo para a liberao de substncias capazes de produzir vasoconstrio reflexa ( bradicinina/ serotonina) aumento de presso AP hipoxemia aumento da resistncia vascular pulmonar. elevao na ps-carga do VD, disfuno e dilatao. diminuio do dbito do VD, reduz a pr-carga do VE diminuio do dbito cardaco e da presso arterial e choque

Consideraes Finais
Independente da causa, o choque uma condio que apresenta alta taxa de mortalidade.

Diagnstico precoce e abordagem teraputica rpida so fundamentais para a reverso do quadro e evitar a instalao da falncia de mltiplos rgos e sistemas.