SEPSIS

CAMPAA: SOBREVIVIR A LA SEPSIS

Dr. Gerald Chuquimia Rodrguez TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRITICA

UNA HISTORIA DE DESCUBRIMIENTOS Y LOGROS

DEFINICIN
INFECCIN DOCUMENTADA
Otros conceptos:

SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK SEPSIS-INDUCED HYPOTENSION ---- MODS

CONFUSIN

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101:1644-1655.

DEFINICIN
Bacteremia: Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: Se caracteriza por 2 o ms de los siguientes: a. Temperatura >38C < 36C b. Frecuencia cardiaca >90 / minuto c. Frecuencia respiratoria >20 / minuto PaCO2 < 32 mmHg d. Leucocitos >12,000 /mm3, < 4,000 /mm3 > 10% neutrfilos inmaduros (abastonados) Sepsis : SIRS + Foco definido de infeccin Sepsis Severa : Asocia cuadro de disfuncin orgnica o hipoperfusin: Shock Sptico : Hipotensin arterial sin respuesta a un adecuado reemplazo de fluidos (PAS < 90 mmHg o disminucin mayor o igual de 40 mmHg). Shock Sptico Refractario: Shock dura ms de una hora. No responde a la adecuada a fluidos o farmacos. Sndrome de Disfuncin y Falla Orgnica Multisistmica: Alteracin de dos o ms rganos o sistemas. Homeostasis mantenida intervencin teraputica.
Abraham E, Matthay A, Dinarello CA, et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation. Crit Care Med 2000; 28:232-235.

FISIOPATOLOGA DE SEPSIS
Sepsis
Coagulacin Fibrinolisis
Dao Endotelial

Inflamacin

Disfuncin orgnica

Muerte

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Problemas evidencia shok sptico Guas de prctica clnica (origen) Que hacemos que debemos hacer Indicaciones - controversias
http://www.survivingsepsis.org/documents/SpanishSepsisGuidelines.pdf

Surviving Sepsis Campaign guidelines

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3):858-873.

GRADOS de RECOMENDACIN
A Por lo menos dos I B Uno de nivel I C Slo nivel II D Al menos un nivel III E Niveles IV o V I. II. III. IV. V. Grandes trabajos randomizados Pequeos trabajos randomizados Grupos control. No randomizados. Grupos histricos controlados. Series de casos. Opinin expertos

MANEJO DEL PACIENTE SPTICO

Surviving Sepsis Campaign , establece recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible, pretende disminuir la mortalidad por sepsis grave y shock sptico. A. A. A. B. A. A. A. A. B. A. A. Resucitacin inicial Diagnstico Antibioterapia Control del foco sptico Fluidoterapia Vasopresores Inotrpicos teraputico Corticoides Protena C activada recombinante humana Hemoderivados Ventilacin mecnica L. Sedacin / analgesia / relajacin M. Control glucmico N. Terapia de sustitucin renal O. Bicarbonato P. Q. R. Profilaxis de TVP Profilaxis de lceras de estrs Limitacin del esfuerzo

RESUCITACIN INICIAL
1. Tan pronto como el sndrome es reconocido. 2. Concentracin elevada de lactato srico, identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusin tisular. 3. Durante las primeras 6 horas: META 1. Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg 2. Presin Arterial Media 65 mm Hg 3. Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr 4. Saturacin venosa de oxigeno central o mixta (SvO2) 70%. 4. Transfundir paquete glbular: Objetivo de hematocrito 30% y/o administrar una infusin de dobutamina.

DIAGNSTICO

1. Obtener cultivos apropiados. 2. Por lo menos dos hemocultivos: muestras de sitios probables de la infeccin 3. Iniciar antes que la terapia antibitica.

TERAPIA ANTIBITICA
1. Iniciar la terapia antibitica intravenosa en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa. 2. Terapia emprica anti-infecciosa temprana: Incluir una o mas drogas con actividad contra los patgenos mas probables. 3. La eleccin de los medicamentos antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en el hospital. 4. Reevaluacion despus de 48-72 horas. No hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia. 5. La duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 das y guiada por la respuesta clnica. 6. Terapia combinada para pacientes con infecciones por Pseudomona.

E
D

TERAPIA CON LQUIDOS

1. Resucitacin con lquidos: Coloides naturales/artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de lquido sobre otro.

2. Sospecha hipovolemia: Administrado cristaloides a una tasa de 5001000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos. Repetir basado en la respuesta (aumento en la presin arterial y gasto urinario).

VASOPRESORES
1. Si falla reposicion volumen: Terapia con vasopresores, mantener perfusin en el caso de hipotensin.. 2. Tanto la norepinefrina o dopamina: Primera eleccin para corregir la hipotensin en choque sptico. 3. Dopamina: No debe ser usada para nefroproteccin. 4. Colocar un catter arterial: Pronto como sea posible si hay recursos disponibles. 5. Dobutamina: Empleada para aumentar el gasto cardiaco. Debe ser combinada con vasopresores.

E D
B E E

ESTEROIDES
1. Corticosteroides intravenosos: ( Hidrocortisona 200-300 mg/da, por 7 das en tres a cuatro dosis).

C
E A E

2. Disminucion de dosis de esteroides: Despus de la resolucin del choque sptico.

3. Dosis de esteroides >300 mg Hidrocortisona/da: No deben ser usadas en sepsis severa o en choque sptico.

4. En la ausencia de choque: Corticosteroides no deben ser administrados para el tratamiento de sepsis.

Cronin L, Cook DJ, Carlet J, et al. Corticosteroid treatment for sepsis: A critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995;23:1430-1439.

Productos Sanguneos
1. Cundo transfundir glbulos rojos?: Cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL. ????

2. No se recomienda la eritropoyetina.

B
E

3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco: Salvo presencia de sangrado o planeacin de procedimientos invasivos.

4. Cuando transfundir plaquetas?: Conteos son 5000-30,000/mm (5-30 x 10 9/L) hay riesgo significativo de sangrado. Recuentos plaquetarios ( 50,000/mm [50 x 10 9/L]) son tpicamente requeridos para procedimientos quirrgicos o invasivos.

CONTROL DE LA GLUCOSA
1. Mantener la glucosa srica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L): Infusiones continuas de insulina y glucosa (control cada 30-60 min) y en forma regular (cada 4 horas).

2. Iniciar protocolo de nutricin: Uso preferencial de la ruta enteral .

TERAPIA CON BICARBONATO

1. No se recomienda la administracin de bicarbonato: Cuando el pH es 7.15. El efecto de la administracin de bicarbonato para tratar los parametros hemodinmicos de disminuir vasopresores, as como el efecto del pH en el resultado clnico, no ha sido estudiado, o causa efecto rebote.

PROFILAXIS - TVP
1. Pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP): Heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. 2. Pacientes con contraindicaciones: Se recomienda el uso de profilaxis mecnica. 3. Sepsis severa e historia de TVP: Combinacin de frmacos y profilaxis mecnica.

PROFILAXIS ULCERAS DE ESTRS

1. Todos los pacientes con sepsis severa: Los inhibidores H2 son mas eficaces que el sucralfate y son los agentes preferidos. Inhibidores de bomba de protones no han sido evaluados en comparacin directa con antagonistas H2..

RESUCITACIN INICIAL
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:136877.
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY COLLABORATIVE GROUP

Early goal-directed therapy provides significant benefits with respect to outcome in patients with severe sepsis and septic shock

VASOPRESORES
NORADRENALINA
GRADO E

NORADRENALINA + DOPAMINA
GRADO D

DOPAMINA DOSIS DIURTICAS

GRADO B

No efectiva para prevenir fracaso renal

Evans TW. Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients (Editorial). N Engl J Med 2001;345:1417-18.

CONTROL DE GLUCEMIA
TERAPIA INSULNICA INTENSIVA
Mantener cifras 80-110 mg/dL
Baja mortalidad del 8 ---- 4 % GRADO D

Van den Berghe G, Wouters O, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

HIPERGLUCEMIA
DIURESIS OSMTICA ALTERACIN FAGOCITOSIS

MENOS ANION SUPEROXIDO (NEUTROFILOS)----accin en 30 minutos Mas CALCIO (citosol) (PMN) --- (-) ATP C3----CAPACIDAD OPSONIZACIN

CORTICOIDES
TERAPIA INEFECTIVA SIEMPRE REVISADA ??
GRADO A

Shock sptico: cuantificacin DOM.

Puntaje SOFA
Respiracin: paO2/FIO2 Coagulacin: plaquetas x1000 Hgado: Bilirrubinas CV: Hipotensin SNC: Glasgow Rin: Creatinina

0
> 400 < 150

1
< 400 < 150

2
< 300 < 100

3
< 200 < 50

4
< 100 < 20

< 1,2 ausencia 15 < 1,2

1,2 - 1,9 PAM < 70 13 - 14 1,2 - 1,9

2 - 5,9 Dopa < 5 10 - 12 2 - 3,4

6 - 11,9 Dopa > 5 6-9 3,5 - 4,9

> 12 Dopa > 15 <6 >5

Mortalidad por debajo de 10 puntos 25 %; por 27 encima de 10 puntos, 78 %: informe SATI 200

La vida y muerte siempre estaran presentes en el actuar cotidiano del medico, no debe olvidar que no siempre se gana, pero tampoco debe dejarse vencer cuando aun no es tiempo.

Sepsis Modulo 1
ERRORES COMUNES
SUSPENDER LA REPOSICIN POR PVC ALTA SUSPENDER LA REPOSICIN POR EDEMA

PULMONAR SUSPENDER LA REPOSICIN PORQUE RECIBIO MUCHO