EXPEDIENTE CLNICO Segn la Norma Oficial, Del Expediente Clnico, (NOM- 168-SSA1-1998) normado por la Secretara de Salud, que

sistematiza, y actualiza su manejo con principios Cientficos y ticos. Estableciendo criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios para su elaboracin, integracin, uso y archivo.

Definicin: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Propsitos: Proporcionar informacin sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente, a otros integrantes del equipo de salud. Facilitar la Evaluacin del desempeo diario de cada integrante, en relacin con la tencin del paciente. Ofrecer informacin permanente para la investigacin mdica, administrativa y jurdica. Funciones: Coordinar la atencin mdica del paciente. Ser agente de enseanza mdica y paramdica Servir como elemento bsico para la investigacin

Ventajas: Favorecer la atencin continua y de calidad del paciente Simplificar el registro de datos Permitir la evaluacin integral del paciente Incrementar la comunicacin entre el personal participante en la atencin del paciente Servir como instrumento til en el proceso de enseanza-aprendizaje al personal de atencin a la salud Incrementar la interpretacin de hechos para solucionar los problemas derivados de la investigacin clnica Facilitar informacin verbal o resumen clnico, sealando el motivo al paciente, familiar, representante jurdico o autoridad competente.

 Los elementos o documentos para la elaboracin, integracin y uso del expediente clnico, independientemente de los formatos de cada institucin de salud, deben basarse en la normatividad y protegerse con cubierta o carpeta para conservarlos limpios e ntegros, as como facilitar su manejo.

ELEMENTOS: Identificacin y registro administrativo Hoja Frontal de Diagnostico Historia Clnica Datos de Laboratorio y Gabinete Programas de Diagnostico y Tratamiento Preinscripcin Mdica Evolucin -Notas de ingreso -Notas de revisin o actualizacin -Notas de evolucin -Notas de intervenciones especiales -Notas de egreso y altas Grficas

 Notas de Enfermera -Registros Clnicos -Preparacin de Soluciones -Control de lquidos -Atencin del paciente en estado crtico -Informe de procedimientos importantes Informacin de Interconsultas Hojas de concentracin y flujo: -Urgencias -Atencin al Parto -Intervencin Quirrgica -Hoja de anestesia -Hojas de procedimientos mayores de diagnstico y tratamiento

 Hojas de referencia o traslado Hoja de medicina del trabajo Actividades de medicina preventiva Notas de trabajo social Otros: -Notas de estudios anatomopatolgicos -Informacin de autopsia -Correlacin anatomoclnica -Cartas de consentimiento bajo informacin: Son documentos escritos sujetos a requisitos previstos en las disposiciones sanitarias y signados por el paciente o representante legal. Mediante los cuales acepta bajo debida informacin de riesgos y beneficios esperados, un procedimiento con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilatorios.

 Cuando el paciente da su consentimiento por escrito debe hacerlo frente a testigos. Los principales son: . Relativos al ingreso hospitalario .Intervenciones quirrgicas mayores .Procedimientos que necesiten anestesia general .Salpingoclasias .Vasectomas .Trasplantes Orgnicos .Investigacin clnica .Necropsia .Procedimientos Dx y Teraputicos, que conlleven a mutilacin

 Hojas de notificacin: -Actos -Accidentes -Muerte -Vigilancia Epidemiolgica

 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Las notas mdicas y reportes debern contener: Nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Manejo: El personal de enfermera, tiene acceso al Expediente Clnico para: Definir los objetivos del proceso de enfermera Garantizar la calidad de la informacin para anlisis mdico, administrativo y legal Diferenciar la responsabilidad que tiene el personal de enfermera Evaluar los cuidados de enfermera planeados y ejecutados

La prctica de la informacin y registros en forma completa y precisa, es esencial para proteger tanto al paciente como al mismo personal de enfermera.

ELABORACIN DE NOTAS DE ENFERMERA Debe: Considerar tipo y caractersticas de cada formato con su respectivo encabezado -Servicio -Nombre -Registro del paciente -Nmero de cama -Dx Redactar congruentemente, precisa, clara y verazmente la informacin. Anotar con legibilidad y calidad ortogrfica cada una de las palabras que integran la informacin Usar terminologa cientfica y abreviaturas aceptadas universalmente Aplicar reglas especificas en cuanto al uso del color, tinta o smbolos para la informacin o las grficas Tomar medidas para correccin de errores con lneas o parntesis sobre stos, o bien, con notas claras posteriores Elaborar notas, simultanea o inmediatamente despus de las observaciones o realizacin de procedimientos o tcnicas teraputicas

Tambin anotar lo relativo a: Informacin otorgada sobre servicios, recursos, reglamentos, procedimientos administrativos e intervenciones para resolucin de problemas. Manifestaciones de las emociones, sentimientos o estrs Manifestaciones clnicas detectadas segn el tipo de padecimiento u otras manifestaciones adicionales Acontecimientos que favorecen o ponen en peligro el estado de salud del paciente Procedimientos de enfermera, medidas generales y teraputicas Atencin espiritual, psicolgica y socioeconmica Elaboracin de Dx y Plan de atencin de enfermera Planeacin, ejecucin y evaluacin de acciones de enfermera -rutinarias o especificas -independientes o delegadas -para el fomento, conservacin y recuperacin de la salud (basados en necesidades y problemas del paciente y objetivos realistas, mensurables y coherentes con el Tx mdico y Qx. Evaluacin diaria del estado de salud del paciente obtenida a travs de la observacin, entrevista y exploracin fsica Acciones educativas durante la realizacin con el fin de ensear todo lo relativo a su padecimiento: - disminuir riesgos y/o complicaciones - ensear hbitos higinicos - ofrecer recomendaciones en procedimientos especficos - ofrecer recomendaciones en tratamientos para contar con su colaboracin

 Una vez recopilados los datos acerca del paciente, basados en la experiencia previa. El profesional en enfermera los clasifica mediante su agrupacin o seleccin en forma lgica y sistematizada para su anlisis e interpretacin. Para as darles significado, que permita tomar decisiones que aseguren el cuidado individualizado de enfermera.

IMSS
SE USAN DIFERENTES COLORES AMARILLO_________UROLOGIA VERDE___________ORTOPEDIA BLANCO_________CIRUGIA AZUL_____________OTORRINOLARINGOLOGIA ROJO ___________CARDIOLOGIA NEGRO____________OFTALMOLOGIA

 Historia Clnica de Enfermera: Adems de establecer una relacin interpersonal con el paciente y familiares, permite obtener informacin indispensable e insustituible para la elaboracin de un Dx. 1.- Datos de Identificacin Se registrarn todos los datos que se solicitan. Se enfatizaran aspectos como: Anotar solamente las siglas y no el nombre completo del paciente, por razones ticas Anotar la fecha de ingreso. En caso de varios ingresos, indicar cuntos ha tenido y anotar la fecha del ltimo Registrar la edad en aos cumplidos; si se trata de un paciente peditrico; adems anotar los meses. Registrar el ltimo grado de escolaridad cursado de forma completa En cuanto al domicilio, anotar claramente calle, nmero, colonia, delegacin, estado y cdigo postal

 2.- Perfil del Paciente 2.1. Ambiente Fsico Para confirmar la informacin relativa al ambiente fsico, se realizar de ser posible una visita domiciliaria. Se har un registro claro y conciso de: Habitacin Servicios sanitarios Recursos de salud 2.2. Hbitos Higinicos 2.3. Dinamica Social Integrantes de la familia, en orden decreciente a partir de los padres. Esbozar la situacin econmica, clasificarla en suficiente o insuficiente. Enunciar la dinmica social con familia, vecinos, compaeros de escuela y trabajo. Para determinar el grado de repercusin tanto en su padecimiento como la atencin de ste. En el hogar, escuela, trabajo y su economa

3.- Problema actual o padecimiento 3.1. Registrar de forma descriptiva el motivo de consulta, enunciando las manifestaciones clnicas predominantes por sus caractersticas y significado en cada uno de sus aparatos y sistemas. No as el Dx Mdico Anotar las manifestaciones clnicas secundarias, registrando su inicio, evolucin, causa o mecanismo de produccin aparente al estado actual 3.2. Registrar los antecedentes patolgicos, principalmente los que informen sobre la evolucin del padecimiento actual, as como hereditarios o familiares que condicionen la patologa existente. 3.3. Tratamiento Obtener y registrar la informacin sobre las medidas teraputicas empleadas para la atencin del padecimiento, sin olvidar: Tipo de agente Frecuencia Dosis Condiciones especificas Etc. Tambin anotar indicaciones generales o especificas, segn el problema o padecimiento de que se trate.

Exploracin Fsica El personal utilizar los mtodos de exploracin fsica para recabar informacin sobre: el aspecto general, caractersticas fsicas significativas signos vitales datos somatomtricos hallazgos anatomofuncionales anormales presencia o ausencia de masas sonidos dolor temperatura movimientos lesiones percepcion sensorial capacidad motora estado de conciencia orientacin capacidad intelectual nivel de atencin nivel de vocabulario No olvidar aspecto emocional

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO