CASO CLNICO CLNICA DE ADULTOS IV

Integrantes :
Juan Camilo Guarnizo Diana Henrquez Gabriela Hernndez Eloisa Heydra Jessica Jimnez Karen Lobo Gustavo Ramrez

Dra. Laura Sarmiento Dra. Amelia Ayala.

H.C. 39774202

Gnero: Femenino Edad: 47 aos Lugar de nacimiento: Bucaramanga, Santander Estado Civil: Casada Ocupacin: Empleada EPS: Nueva EPS Tipo de sangre: A RH +

28-07-2011

31-01-2012

ME DUELE UN DIENTE

PARA QUE ME ARREGLEN ESTE DIENTE

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

28.07.2011
Paciente sintomtico que asiste por primera a consulta en la clnica de adulto III, que refiere dolor en la zona anterior del maxilar superior, desde hace aproximadamente 3 meses de manera intermitente, que se acenta con cambios trmicos y al comer dulces.

31.01.2012 Paciente sintomtico que refiere dolor en la zona posterior izquierda del maxilar superior, el cual se incrementa con los cambios trmicos, con un mes de evolucin. Refiere ultimo control odontlogico en su EPS, en el mes de Diciembre.

Refiere ltima consulta odontolgica en el mes de octubre del 2010 en la EPS.

ANTECEDENTES MDICOS Y ODONTOLGICOS GENERALES:

Alergias Discrasias sanguneas Cardiopatas Embarazo Alteracin de la tensin arterial Alteraciones Gstricas Medicamentos Cefaleas Hepatitis Diabetes Fiebre Reumtica VIH Patologas renales Trastornos Hormonales No No No SI No No No No No No No No No No 1 parto natural sin complicaciones, hace 19 aos

Cirugas (incluso orales)

Exodoncias

No
SI Dientes posteriores superiores e inferiores, por caries

Signos Vitales
28.07.2011 31.01.2012
TENSIN ARTERIAL TENSIN ARTERIAL

PULSO

PULSO

60 ppm

125/80 mmHg

63 ppm

120/80 mmHg

16rpp

37C
TEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIA

15 rpm

36C
TEMPERATURA

SISTEMA BUCAL
Examen estomatolgico
28-07-2011 / 31-01-2012
Labios Normal

Lengua Frenillos

Anormal Anormal

Acumulo de placa bacteriana a nivel del dorso de la lengua Presenta apndice a nivel del frenillo labial superior, de aproximadamente 2 mm. Frenillo lingual sobreinsertado Ppula fibrosa a nivel de las rugas palatinas, lado derecho

Paladar duro
Paladar blando Orofaringe Mucosa oral Surcos ygales Piso de boca Glndulas salivales Sistema linftico regional

Anormal
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Msculos masticatorios

Normal

LABIOS

OROFARINGE

PISO DE BOCA PALADAR DURO Y BLANDO

Antecedentes
Tto Previo SI NO Hbitos Respirador oral Succion Labial Succion digital Onicofagia Apretamiento Deglucin atpica Otros SI NO X X X X X X X

Preventivo
Interceptivo Ortopedico Correctivo A.T.M Quirurgico Otros

X
X X X X X X

160

TIPO DE CARA LEPTOPROSOSO

160 152

x 100 = 105, 26

152

30

33

35

33

30

62 mm

79 mm

72 mm

TIPO DE PERFIL
ngulo de la convejidad: 13
PERFIL RECTO

NGULO NASOLABIAL
110
Normal

Lnea esttica de Ricketts. Labio superior: -7mm Labio inferior: -8mm. Retroquelia sup e inf.

SURCO LABIO MENTON

-4
Normal

. .

. . .

. . . . .

. . . . .

ANALISIS ANTERO POSTERIOR Valor Datos Diagnstico normal Pronagtismo SNA 85 82 +/- 2 maxilar superior Normonagtismo SNB 82 80 +/-2 mandibular

ANALIS MAXILO MANDIBULAR Datos ANB 2 Valor normal 2 +/- 2 Diagnstico Clase I

ANALIS MAXILO MANDIBULAR Dat os ANALISIS 1 DE WITTS mm Valor normal -1 +/- 2 Diagnstico Clase I

N-ENA

ANLISIS VERTICAL Valor Datos Diagnostico normal Disminucin proporcin 41 54 +/- 3 vertical parte mm mm superior de la cara

N-ME

ANLISIS VERTICAL Valor Datos Diagnostico normal Dimensin 68 68 +/- 3 vertical mm mm inferior normal

.
ANLISIS VERTICAL Valor Datos Diagnostico normal Retro 32 +/36 inclinacin 2 Maxilar inferior

SNMandibular

.
DENTALES Valor Datos normal 1-Inf. Plano mandibular 71 85-93 Diagnostico Linguoversin de los incisivos inferiores

. .

.
DENTALES Valor Datos normal
1-Sup. SN

Diagnostico

ANLISIS DENTAL INTER ARCO

SOBREMORDIDA HORIZONTAL
Relacin cntrica

En Mxima Intercuspidacin

3mm

3mm

1mm

SOBREMORDIDA VERTICAL
En Mxima Intercuspidacin Relacin cntrica

50%

40%

OCLUSIN DERECHA
Relacin cntrica En Mxima Intercuspidacin

RELACIN MOLAR No aplica

RELACIN CANINA Clase II

OCLUSIN IZQUIERDA
En Mxima Intercuspidacin Relacin cntrica

RELACIN MOLAR No aplica

RELACIN CANINA No aplica

ANLISIS DENTAL INTRA ARCO

ARCO SUPERIOR
DP MV

MV

Ovalado Espacio: 4 mm (23-25)

ARCO INFERIOR

DV MV

MV

Ovalado Espacios: 12 mm (35-38) 3 mm (44-46)

CONTACTO PREMATURO

ANLISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSIN

ANLISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSIN

MXIMA INTERCUSPIDACIN SI Acople de dientes anteriores Gua anterior Contacto Prematuro X X NO OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA SI NO

Deslizamiento postero antero Deslizamiento antero lateral

X X

X X

FACTORES ETIOLGICOS ASOCIADOS

Trauma directo -

Trauma indirecto
Micro trauma Factores sistmicos Factores anatmicos +

Clase I esqueletica

Factores psicosociales

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Oclusin traumtica + Contacto prematuro en

Maloclusin Discrepancia oclusal Desarmona oclusal Familiares Ocupacionales Recreacionales Trastorno de sueo Posiciones posturales nocivos + + + + Stress debido al trabajo Malposiciones dentales Clase II division I calsificacion de angle

EXAMEN ESTOMATOLGICO EXTRAORAL

MSCULO Sensibilidad a la palpacin Puntos Gatillo Activos SI NO Puntos Gatillo Latentes SI NO Aumento de Volumen

SI

NO

SI

NO

D
Masetero Temporal
-

I D I D I D I D I D I D I D
+ + + + + + + + + + + + + +

I
+ +

Tendn del Temporal

Esternocleidomastoideo Trapecio Cervicales Occipitales

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+ +

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

INTENSIDAD DEL DOLOR

ausente Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

10

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dolor pulpar Dolor periodontal Dolor dental Tejidos blandos No No No No

EXAMEN Y ANLISIS DE LA ATM

Examen articular
Ausencia del dolor Dolor espontaneo Si No

Dolor a la palpacin Dolor a la manipulacin mandibular

No No

Tipo de ruido
Chasquido Mltiples chasquidos Crepitacin Brinco articular No No No No

EXAMEN Y ANLISIS DE LA DINMICA MANDIBULAR

Movimientos mandibulares

rango
Apertura Protrusin A:22 P: 36 PA:39 (mm) 3 mm

Desviacin Der. + Izq. -

Deflexin Der. Izq. -

Lateralidad izquierda
Lateralidad derecha

9 mm
7 mm

Apertura

Pasiva: 36 mm

Activa: 22 mm

Pasiva Asistida: 39 mm

MOVIMIENTOS MANDIBULARES
Lateralidad Der : 7mm

Protrusin : 3 mm

Lateralidad Izq. : 9mm

FACTORES DE RIESGO DE LA OCLUSION CON RELACION A OTROS:

PERIODONTAL Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a nivel del

5 3 3 5

DENTAL Facetas de desgaste 31, 32, 41, 42, 43. Ausencia de molares posteriores.

21 1238

Puntos zenith

Caracteristicas macroscopicas

Odontograma

27/07/11

31/01/12

Control de Biopelcula

27/07/11

31/01/12

2 veces al dia

Higiene oral

No utiliza No utiliza

INTERNOS
Clculos Espacios

EXTERNOS

Mal posiciones
Caries activas Resto radicular

Tcnica de cepillado inadecuado. Cepillado 2 veces al dia No uso de seda dental

18 - 17 16

CI

18
17 16

9
9 9

9
9 9

9
9 9

15 14 13

CI 15 14 13 6 MODPV 3 OD 4P

A 2 2 2

O 4 3

ANEXO DE ENDODONCIA 14
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula SI N O X X X

Caries
Obturacin Corona fracturada Grieta Cambio de color Movilidad

X
X X X X X Espontaneo I DOLOR SI N O X

Provocado
Localizado Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X

X
X X X X

Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI NO X X X

X
Diente control: 23 Ninguna

ANEXO DE ENDODONCIA 14
Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo SI NO X X X X X X X X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

No -

Diente control: 23 Si No 5 + + -

4 + +

Tratamiento de endodoncia

12 11 21 22

CI 12 11 21 22 0 0 3 4P

A 0 0 2 2

O 3MIPV 3MIDP 3MIDP 3P

ANEXO DE ENDODONCIA 12
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula SI N O X X X

Caries
Obturacin Corona fracturada Grieta Cambio de color Movilidad X

X
X X X X Espontaneo

I DOLOR

SI

N O X

Provocado
Localizado Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X

X
X X X X

Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI NO X X X

X
Diente control: 23 Ninguna

ANEXO DE ENDODONCIA 12
Diente control: 23 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo SI X X X X X X X X
CALOR

No -

Si -

No -

NO

TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO

Tratamiento de endodoncia

ANEXO DE ENDODONCIA 11
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacin Corona fracturada Grieta X X X I DOLOR Espontaneo Provocado Localizado Diente control: 23 Ninguna Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X SI N O X X X X X X SI N O X X X X

Cambio de color
Movilidad Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI

X
X X
NO X X X

ANEXO DE ENDODONCIA 11
Diente control: 23
Si
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

No -

Si -

No -

IV AYUDAS DIAGNOSTICAS

SI

NO

Radio lucidez apical

Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo Tratamiento de endodoncia X

X
X X X X X X X

ANEXO DE ENDODONCIA 21
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacin Corona fracturada Grieta X X X X I DOLOR Espontaneo Provocado Localizado Diente control: 23 Ninguna Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X SI N O X X X X X X SI N O X X X

Cambio de color
Movilidad Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI NO X X X

X
X X

ANEXO DE ENDODONCIA 21
Diente control: 23 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical SI NO X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

No -

Si -

No -

Radio lucidez lateral

Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical

X
X X

Reabsorcin interna
Reabsorcin externa

X
X

Raz en formacin
Ncleo Tratamiento de endodoncia X

X
X

ANEXO DE ENDODONCIA 22
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacin Corona fracturada Grieta X X X X I DOLOR Espontaneo SI N O X SI N O X X X

Cambio de color
Movilidad Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI NO X X X

X
X X Diente control: 23 Ninguna

Provocado
Localizado Difuso Constante Intermitente

X
X X X X

Ausencia de dolor

ANEXO DE ENDODONCIA 22
Diente control: 23 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion SI NO X X X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO

No -

Si -

No -

Radio opacidad apical

Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo Tratamiento de endodoncia X

X
X X X X

CALOR

23 24 25

CI 23 24 25 0 9 3 M-D

A 0 9 2

O 9 -

26 27

CI 26 27 0 9

A 0 9

O 8 9

ANEXO DE ENDODONCIA 26
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacin Corona fracturada Grieta X X X I DOLOR Espontaneo SI N O X SI N O X X X X

Cambio de color
Movilidad Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI -----NO -----X X

X
X X

Provocado
Localizado Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor

X
X X X X X

Diente control: 23 Ninguna

ANEXO DE ENDODONCIA 26
Diente control: 23 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS
Radio lucidez apical Radio lucidez lateral

No -

Si -

No -

SI

NO
X X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

Radio lucidez en furcacion

Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo Tratamiento de endodoncia X

X
X X X X X

38 37 - 36

CI 38 37 36 2 VL 0 9 9

A 2 0 9 9

O 4 9 9

35 34 33

CI 35 34 33 0 3 6MVI DL

A 0 2 0

O 8 -

ANEXO DE ENDODONCIA 33
III EXAMEN CLINICO SI N O

Inflamacin intraoral
Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacion I DOLOR Espontaneo Provocado Localizado X SI X X N O Corona fracturada Grieta Cambio de color Movilidad Bolsa periodontal X X

X
X X X X X X X Diente control: 43
NO ------

Difuso
Constante Intermitente Ausencia de dolor

X
X X X
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI -----XH V X

Ninguna

ANEXO DE ENDODONCIA 33
Diente control: 43 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo SI NO X X X X X X X X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

No

Si

No

X X X

5 + +

Tratamiento de endodoncia

ANEXO DE ENDODONCIA 35
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula Caries Obturacin Corona fracturada Grieta X X X X I DOLOR Espontaneo SI N O X SI N O X X X

Cambio de color
Movilidad Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI NO X

X
X X Diente control: 43 Ninguna

Provocado
Localizado Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X

X
X X X X

X X

ANEXO DE ENDODONCIA 35
Diente control: 43 Si
TEST DE CAVIDAD

No -

Si -

No -

IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo Tratamiento de endodoncia

SI

NO X X

PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

X X X X X X X

32 31 41 42

CI

A
0 0 0 0

O
3p -

32 31 41 42

0 0 0 0

43 44 45

CI 43 44 45 0 3o 9

A o 2 9

O 9

46 47

CI 46 3D 0 9

A 2 0 9

O 4 MOV 9

47

ANEXO DE ENDODONCIA 46
III EXAMEN CLINICO Inflamacin intraoral Inflamacin extraoral Fistula SI N O X X X

Caries
Obturacion Corona fracturada Grieta Cambio de color Movilidad X

X
I DOLOR X X X X Espontaneo Provocado SI N O X X

Localizado
Difuso Constante Intermitente Ausencia de dolor X

X
X X X

Bolsa periodontal
REACCION FRENTE A : MASTICASCION PERCUSION PALPACION SI -----X X NO ------

Reaccin frente a la masticacin, no se puede evaluar debido a que el diente no esta en oclusin, por falta de antoganista

ANEXO DE ENDODONCIA 46
Diente control: 43 Si
IV AYUDAS DIAGNOSTICAS Radio lucidez apical Radio lucidez lateral Radio lucidez en furcacion Radio opacidad apical Reabsorcin interna Reabsorcin externa Raz en formacin Ncleo Tratamiento de endodoncia SI NO X X X X X X X X X
TEST DE CAVIDAD PRUEBA ELCTRICA FRO CALOR

No -

Si 5 x x

No -

3 X X

DIAGNOSTICO POR SISTEMAS

SISTEMA BUCAL
LLengua Saburral en cara dorsal. Apndice a nivel del frenillo labial superior. Clasificacin de Kennedy : Clasificacin I, Lim (14-26) Mod 1 (23-25)

Clasificacin II , Lim 46 , Mod 2 (35-38, 44-46) Clasificacin de Seibert: Clase I 27 - 28 Clase II 24 44 - 47 Clase III 18 17 16 15 37 36. Hipercementosis del 26, 38, 46.

SISTEMA PERIODONTAL
PERIODONTITIS CRNICA AVANZADA PERIODONTITIS CRNICA MODERADA

PERIODONTITIS CRNICA INCIPIENTE

1 3 5 3 4

GINGIVITIS SIMPLE CON PRDIDA DE INSERCION PRE-EXISTENTE 43 2 1 2 12 6

43

SISTEMA DENTARIO
Cars 4.2.3 Opacidad subyacente asociada a restauracin en resina defectuosa 2 (P)

Cars 3.2.4 Perdida de la continuidad del esmalte asociada restauracion en amalgama en

4 (OD)

SISTEMA DENTARIO
Cambio visual en la superficie de esmalte en hmedo, activo (2.2) a nivel del diente:
4 (M)4 (M) 8 (V-L)

Discontinuidad de la superficie confinado a esmalte activo (3.2) a nivel del diente:

5 (M-D) 4 (O-D) (O) 4(M)

Cavidad detectable mayor del 50% de la superficie, activa (6.2)

5 (MOPVD)) 3 (M-L-D-V-I)

SISTEMA DENTARIO
Cemento temporal
6(M-O-D-P-V) 5(O-D)

Resinas desadaptadas:

2( M-P-V), 1(M-D-P)

1(I -M-D-P)

DIAGNSTICO PULPAR
PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA
3

TRATAMIENTO PREVIO CON LESION APICAL

PULPA SANA 6

TRATAMIENTO PREVIO

12 6

SISTEMA CRANEOFACIAL
MALOCLUSION CLASE II

DX ESQUELETICO

DX FACIAL

DX DENTAL

Clase I Prognatismo maxilar superior Normonagtismo mandibular

Perfil recto Cara leptoprosopo Retroquelia bilabial

Relacin molar: No aplica Relacin canina: Izquierda no aplica por destruccin coronal del 33 Clase II derecha

PRONOSTICO GENERAL : BUENO

PRONOSTICO INDIVIDUAL:
DIENTE PRONSTICO DIENTE PRONSTICO

15 14 13 12 11 21 22 23 25

Malo Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno

33 32 31 41 42 43 44 46

Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno

27
26 38 35 34

Bueno
Bueno Bueno Bueno Bueno

Objetivos de la fase higinica

Eliminar foco infeccioso (Resto radicular 15) Restaurar dientes, para devolver la esttica y funcion. Motivar e instruir al paciente en higiene oral

Eliminar o controlar los factores etiolgicos .

OBJETIVOS FACIALES. -Mantener y controlar caracteristicas faciales

OBJETIVOS ESQUELETICOS.

OBJETIVOS DENTALES.

OBJETIVOS DE DTM.

-mantener Clase I esqueletica

-Eliminar apiamiento anterior superior e inferior. -Alineacin de la lnea media dental superior con la lnea media facial

-Educar al paciente en el programa de autocuidado. -Educar al paciente en estrategias de autocontrol de los hbitos orales. Disminuir carga muscular

-Alineacin de la lnea media dental inferior con la lnea media dental superior. -Desrrotacion de los dientes 23 y 43

Eliminar puntos gatillos latentes Eliminar factores etiolgicos y de riesgo asociados.

-Eliminar Interferencias oclusales durante los movimientos de protrusin y lateralidad. -Generar una oclusin estable

PLAN DE TRATAMIENTO REAL

FASE DE URGENCIA: Tto de endodoncia

convencional del 26 FASE SISTEMICA: No requiere FASE HIGIENICA: Ambientacion periodontal: Control de biofilm Motivacin e instruccin en higiene oral Raspaje y alisado radicular en : 4321 Pulido coronal 64321 Aplicacin tpica de Flor.

123 56 12345 8

7 6

Fase higienica

Fase higienica

Fase higienica

Fase higienica

Interconsulta: con rehabilitacin oral para PPR maxilar superior e inferior. Reevaluacin: 1 mes despus despus de haberse realizado fase higinica

Fase correctiva 1

Fase correctiva 1

Fase correctiva 1
Reevaluacin 1 mes despus de haberse realizado fase correctiva 1. FASE DE MANTENIMIENTO : Cada 3 meses despues de haberse hecho el tratamiento

Fase higienica

Ideal

Fase correctiva 1

Ideal

Corregir malposiciones Alinear arcos dentales sup e inf.

Fase correctiva 2

Ideal

Fase correctiva 3
Reevaluacin 1 mes despus de haberse realizado fase correctiva 2. FASE DE MANTENIMIENTO : Cada 3 meses despues de haberse hecho el tratamiento

Ideal

Avances del tratamiento

Endodoncia 33