HISTORIA

40a SM RB AP alcoholista, DM2 mal control metabolico Herida de A blanca periumbilical. Laparotomia reseccion segmentaria YI, Ileostomia Complicaciones: pancreatitis traumatica, Sepsis respiratoria por NAV, hemorragia digestiva alta hace 1 semana. Hiperglicemia BIC de Insulina Estadia en UCI 45 dias recibio 25 dias de NPT. Ultimo plan ATB aminoglucosidos Actualmente Lucido MFL sin DOM muy infiltrado, diuresis 150ml/H BIC de furosemide Hace 4 dias Taq. Complejo ancho al monitor autolimitada, K 3.3 Hace 24 horas TV con R Hemodinamica.

HISTORIA

Que ? Etiologia? Tratamiento ? Estratregia de repleccion?

Metabolismo del Magnesio en la UCI

13.07.2007

Dr. Gerardo Faria

 Importancia Homeostasis Def. Hipomagnesemia Etiologa Manifestaciones clnicas Diagnostico/Tratamiento Estrategias de reemplazo Usos Hipermagnesemia

Importancia.
Metabolismo celular 4to. catin 2do a nivel del LIC Magnesio intracelular Magnesio extracelular Contenido corporal de magnesio ( 23 a 26gr )*
Compartimentalizacin: 60-65% Tej. seo 20-25% Muscular 10% Tej. blando no muscular Menos 1% Plasmtico

Magnesemia mal predictor de CC Magnensio extracelular: * inico 55% (TC)

* * unido a protenas 32% unido a quelantes 13% (CF)

Homeostasis.
Requerimiento diario 5-6 mg/kg
Fuentes (HC, OH) PRMg Absorcin intestinal 30-40% (Y-I)

( Vit.D, PTH)
Organo mas importante en la homeostasis (Renal) Eliminacin renal, filtran 2,5gr./da ( excrecin 5%) puede aumentar 5 veces

Factores que alteran la excrecin renal de Magnesio

Aumentan
Hipervolemia Hipermagnesemia Hipercalcemia Diurticos de asa Diuresis osmtica Depleccin de fosfato Acidosis metablica Alcohol, protenas, H. De C

Disminuyen
Hipovolemia Depleccin de Mg Hipocalcemia Hormonas PTH, Vit D, ADH Alcalosis metablica Hipertiroidismo

20-25% TCP 60-70% 5-10% TCD

Rango de Magnesio srico total:

1,7-2,4 mg/dL
Recordar:
1mmol/L 2 mEq/l 2,43mg/dL 1gr. MgSO4-98 mg de Mg elemental- 4mmol-8mEq
Rangos de referencia de magnesemia TOTAL (Adultos) 1.7-2.40 mg/dL 1.4-2.00 mEq/L 0.7-1.00mmol/L IONIZADO 0.90-1.30 mg/dL 0.80-1.10 mEq/L 0.44-0.59 mmol/L

Clin Biochem 29:515-520,1996

DEFINICIN: Hipomagnesemia
Welt y Gitelmans ( 1965) :Reduccin del contenido

corporal de Mg

Magnesemia menor a 1,7 mg/ dL

Existe normomagnesemia con depleccin de capital.

Estado Hipomagnesmico. (Sindrome)

INCIDENCIA: 12% Hospitalizados

60-65% Paciente crtico

Generalmente asocia otra Disionia

Marcador de Mortalidad
Association of hypomagnesemia and mortality in acutely ill medical patients
Crit. Care Med 1991: 19:S23

Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates

Crit. Care Med April 2003: 31:1082-1087 Tardia = Mayor estadia, mayor mortalidad x2,

Etiologa de la Hipomagnesemia
1- Ingesta Disminuda
(NPT, fludoterapia prolongada, malnutricin)

2- Redistribucin. Balance interno. Desvo transcelular (S. realimentacin, insulina, soluciones glucosadas, AA, catecolaminas, acidosis
metablica, AGL)

3- P. Incrementadas o Balance externo. Depleccional

Prdidas renales: Drogas ( Diurticos, Anfotericina B, Aminoglucsidos, Digoxina, Pentamidina, Ciclofosfamida, Foscarnet, Cisplatino) Diuresis osmtica Alcohol * Diabetes Hipercalcemia, hipofosfatemia Prdidas digestivas: (Vmitos, diarrea, SNG, Fstulas, S. malabsortivos y resec)

Miscelneas.

PANH, Tranfusiones, POCC, Sepsis, Embarazo

Hipomagnesemia-Hipokalemia
Una repleccin adecuada de Mg es de suma importancia en la homeostasis del K.
Depleccin de magnesio-kaliuresis Incremento en la secrecin de Renina-Aldosterona Mg: cofactor de la bomba Na-K ATPasa
Magnesium Repletion and its effect on Potassium homeostasis

in critically ill adults Crit CareMed 1996;24:38-45 La repleccin de Mg en DM hipomagnesmicos resulta en :

Restauracin del K celular

Mejora el metabolismo HC y diminuye la HTA y R. Insulinica

Estados hipomagnesmicos
Clnica:
Alto porcentaje asintomticas.

Sntomas: Menor a 1,2 mg/dL ( velocidad de desarrollo,

ionizado y tisular ms que del circulante) Alteraciones M. Interno: Hipokalemia Hipocalcemia Hipofosfatemia Alcalosis metablica

Alteraciones del metabolismo clcico y endcrino:

Hipocalcemia es signo clsico de hipomagnesemia severa (1,0 mg%)

Hipomagnesemia severa sntesis y secrecin de PTH Grados variables de resistencia a la PTH (cofactor AC) Resistencia insulina

Estados hipomagnesmicos
M. Neuromusculares ( M. irritativas) (+)
Sg. De Chvostek y Trousseau Temblores, fasciculaciones. Debilidad muscular (destete)

Clnica:

M. Neurolgicas:
Hiperreflexia Mioclonias Confusin,coma Convulsiones (menor 0,8mEq/L) Prdida de antag. fisiolgico de receptores NMDA

Descartar Hipocalcemia asociada M. Musculares

Broncoespasmo Fatiga muscular

Estados hipomagnesmicos
Clnica:
Miscelneas: leo, rol inmunomodulador, rol inmunolgico
Aumento de oto y nefrotoxicidad por AG

Manifestaciones cardacas:
Frecuencia y patognesis de arritmias difciles de establecer dada la incidencia de otras disionas Por debajo de 0,7 mmoL/L cambios ECG agudos: Ondas T picudas ( trastorno precoz) Ensanchamiento del QRS

Prolongacin del iPR, QRS y iQT

Depresin del ST Aplanamiento o inversin del ST

Arritmias asociadas a HIPOMAGNESEMIA

Extrasstoles ( A yV ) FA TV Torsades de pointes (S. QT largo adquirido)( Indet.) FV ( Clase IIb) Arritmias por digital

Diagnstico
Clnico presuntivo Laboratorio (debera ser Screening rutinario ?)
Sospechar frente:

1- NPT 2- Alteracin del TGI 3- Prdida renal de Mg 4- Embarazo, diabetes y alcoholismo 5-Hipokalemia/hipocalcemia refractaria Magnesiuria en 24hs FEMg ( menos de 0,5%) Test de tolerancia al Mg mayor de 20% sugiere mayor de 50% confirma Depleccin de Mg normomagnesmica

Clasificacin de severidad segn valor srico: leve 1,7-1,3mg/dL

moderada < 1,3mg/dL a 1,1mg/dL

severa < 1,0mg/dL

Tratamiento
Estrategia teraputica :

1- Prevencin y profilaxis
2- Reposicin de una depleccin establecida

3- Reposicin rpida
Tratamiento etiolgico
Monitorizar funcin renal previo al inicio ( FG 30ml/min)

1- Prevencin y profilaxis
Cundo? En quienes? ( grupos de riesgo ) Via (v/o, i/v o i/m) Efectos secundarios Se recomienda entre 5 a 20 mmol/da

2-Reposicin de una depleccin establecida

Objetivo? Va? Clculo del dficit ( 0,5 a 1mmol ) Requerimiento no menor de 25mmol/da Infusiones lentas de 24 hs. ( De 3 a 5 das) *

Magnesio en carga ( 50% se pierde a nivel urinario)

Gua: 8 a 12gr / da ( en 24hs.) 4 a 6 gr/ da ( 3 a 5 das )*

3- Reposicin rpida
Cundo estamos autorizados?

Hipomagnesemia supuesta o confirmada

Disionas asociadas ( CV y Neuro) Dosis carga: 2 a 4 gr. MgSO4 en i/v ( 1 a 2 min) Dosis de mantenimiento :

Objetivo?

Mayor a 1mg/dL.

Monitorizacin hemodinmica y ECG

Usos clnicos
EHE Asma

IEA ( Stroke Isqumico, HSA y TEC grave)

Cardiovascular : Arritmias cardacas Cardiopata isqumica POCC

Usos clnicos Asma

Primer reporte de uso 1936

Efecto relajante a nivel de msc. liso comprobado(E)

1- Okayama, JAMA (1987)
Rva 71%---------CV 117%--------VEMS 118% 2-Skobeloff, JAMA ( 1989) mejora significativa de PFE 3-Tiffany y col, Chest ( 1993) FEV1 <25% del predicto 4-Silvermann,Chest (2002) Multicntrico, randomizado Teraputica habitual + Mg FEV1 ( 22,9%)---------48,2 vs.43,5 p = 0,045 Si FEV1 < 25% el beneficio fue mayor p= 0,001 Indicacin actual:

ARM?

EHE Preeclampsia-Eclampsia
Estado grvido puerperal ( 6-10%)
TRADA Formas clnicas

Interrupcin del embarazo

Dcadas de experiencia y ensayos clnicos soportan su uso

Disminucin de morbimortalidad
Ensayos randomizados y revisiones sistemticas (profilaxis y tto. de convulsiones)

EHE Preeclampsia-Eclampsia
A comparison of Magnesium Sulfate with Phenytoin for the Prevention of Eclampsia
N. Engl. J. Med, 1995;333:201-205
The EclampsiaTrial Collaborative Group. Which

anticonvulsant for women with eclampsia?

Lancet,1991:345;1455-63 MgSO4 vs. Diazepam o DFH. Recurrencia 50% a 33% menos Revisin Cocrhane sugiere reduccin en la mortalidad materna

The MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?
Lancet,2002; 359:1877-89 Mg vs placebo. N=10000 Disminucin riesgo eclmptico >50% * Disminucin de mortalidad materna *

EHE Preeclampsia-Eclampsia
Mecanismos de accin:
Multifactorial Unin neuromuscular SNC Nuevas teoras FSC reducido (vasodilatador) Inhibicin NMDA Neuroprotector Antihipertensivo Antiagregante plaquetario Dosis carga Dosis mantenimiento Rango terapeutico estrecho

EHE Preeclampsia-Eclampsia

Rgimen de Zuspan

MAGNSIO

Abundante caton corporal (4) 2 caton intracelular Concentrao Mg livre

plasma: 0,7 1,0 mmol/L LCR: 1,21 1,45 mmol/L

Mg+2 livre
plasma: 0,33 - 0,47 mmol/L LCR: 1,02-1,23 mmol/L

Stroke Isqumico
Estudios epidemiolgicos con dietas ricas en Mg ( frecuencia y muerte por stroke) Efecto Neuroprotectivo avalado por modelos preclnicos de isquemia e injuria cerebral. Experimentos animales, reduccin del tamao del infarto cerebral. Peq. Estudios clnicos (LCR, tamao y secuelas) Experiencia clnica M. de accin: -aumento regional del FSC -antagonismo de canales de Ca -bloqueo de receptores NMDA -buffer intracelular de Ca -vasoespasmo -aumento del metabolismo energtico celular

Stroke Isqumico

Stroke
Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 439-45. NO EFECTIVO (2259 pctes/ inicio 12h)
Saver JL, Kidwell C, Eckstein M, Starkmam S. Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the field administration of stroke therapy-magnesium (FASTMAG) pilot trial. Stroke 2004; 35: e106-8. SEGURO (inicio 2h)

TEC
Alterations in Ionized and Total Blood Magnesium After

Experimental Traumatic Brain Injury : Relationship to Neurobehavioral Outcome and Neuroprotective Efficacy of Magnesium Cloride. Optimization of Magnesium Therapy after Severe Diffuse Axonal Brain Injury in Rats.
JPET, 1999;288:1311-1316

J.f Neurochem, 1999;73,271-280

Safety of Magnesium-Lidocaine Combinaion for Severe Head Injury: The Turin Lidomag Pilot Study

Surg. Neurol,2003;60:165-9

TEC

Hypomagnesemia after aneurysmal subachnoid hemorrhage

Curr Opin Crit Care, 2002 Apr; 8(2):128-33

HSA

* Frecuente luego de HSA y se asocia a la severidad

*Entre Da 2 y 12 es predictora de isquemia cerebral tarda Magnesium sulfate therapy after aneurysmal subaracnoid hemorrhage Veyna J. Neurosurg 2002; 96:510-514 Estudio prospectivo randomizado con altas dosis de MgSO4, N=40, 10 das tto. *Tendencia a un alto % de GOS (4 y 5)

MAGNSIO

HSA

ANTI VASOESPASMO INIBE A LIBERAO AMINOCIDO EXCITATRIO MUSCULO LISO ARTERIAS CEREBRAIS

AUMENTA DEFORMABILIDADE DAS HEMCIAS

ALTERA FLUXO CLCIO LESO CELULAR

NEUROPROTECTOR

ESTUDOS Mg / HSA

Veyna RS, Seyfried D, Burke DG, Zimmerman C, Mlynarek M,Nichols V, et al: Magnesium sulfate therapy after aneurysmalsubarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 96:510514, 2002

Incidncia vasoespasmo (ps operatrio) (31% x 30%)

Wong GK, Chan MT, Boet R, et al. Intravenous magnesium sulfate after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A prospective randomized pilot study. J Neurosurg Anesth (2004) randomizado, duplo-cego, multicntrico, 45 pcts Reduz incidncia vasoespasmo clinico (26% x 55% p = 0,11) Prevedello DM, Cordeiro JG, de Morais AL, Saucedo NS Jr, Chen IB, Arajo JC: Magnesium sulfate: role as possible attenuating factor in vasospasm morbidity. Surg Neurol 65 Suppl 1:S1S20, 2006 prospectivo, 72 pcts, Menor incidncia vasoespasmo clnico (sem diferena significativa) Reduo tempo internao hospitalar

ESTUDOS Mg / HSA

Van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, et al: Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke 36:10111015, 2005 randomizado, duplo-cego, multicntrico, 283 pcts; inicio 4 dias, dose 64 mmol/L/d; Reduz risco DID em 34% (RR 0,66; CI 0,381,14) reduz mortalidade Stippler M e col. Magnesium infusion for vasospasm prophylaxis after subarachnoid hemorrhage J Neurosurg 105:723729, 2006 66 pct; inicio 48 h por mais 12 dias, Sulfato Magnsio 12g/dia; Reduz vasoespasmo sintomtico (42% x 18% p=0,025) altera mortalidade Melhor evoluo escala modificada Rankin

Conclusiones HSA/Mg

Tendencia mejor evolucion con Mg Estadistica 3 estudios

Menor incidencia de VE sintomatico o DID Mejor evolucion neurologica (*)

Problemas Multicentrico

Cardiovascular

Cardiovascular

Pocc = hemodilucion, CEC, catecolaminas, citrato, diureticos

HISTORIA
40a SM RB AP alcoholista, DM2 mal control metabolico Herida de A blanca periumbilical. Laparotomia reseccion segmentaria YI, Ileostomia Complicaciones: pancreatitis traumatica, Sepsis respiratoria por NAV, hemorragia digestiva alta hace 1 semana. Hiperglicemia BIC de Insulina Estadia en UCI 45 dias recibio 25 dias de NPT. Ultimo plan ATB aminoglucosidos Actualmente Lucido MFL sin DOM muy infiltrado, diuresis 150ml/H BIC de furosemide Hace 4 dias Taq. Complejo ancho al monitor autolimitada, K 3.3 Hace 24 horas TV con R Hemodinamica.

HISTORIA
40a SM RB AP alcoholista, DM2 mal control metabolico Herida de A blanca periumbilical. Laparotomia reseccion segmentaria YI, Ileostomia Complicaciones: pancreatitis traumatica, Sepsis respiratoria por NAV, hemorragia digestiva alta hace 1 semana. Hiperglicemia BIC de Insulina Estadia en UCI 45 dias recibio 25 dias de NPT. Ultimo plan ATB aminoglucosidos Actualmente Lucido MFL sin DOM muy infiltrado, diuresis 150ml/H BIC de furosemide

Hace 4 dias Taq. Complejo ancho al monitor autolimitada, K 3.3

Hace 24 horas TV con R Hemodinamica.

Mg < 1.0 mg/dl

HIPERMAGNESEMIA
DEFINICIN: Mg srico mayor a 0,98mmol/L o 2,4 mg/dL DIAGNSTICO: Clnico Presuntivo Laboratorio ETIOLOGA:
1- I. Renal ms exceso de Mg exgeno 2- Fines teraputicos. EHE Nivel teraputico prximo a la toxicidad 4 a 6,mEq/L 5 a 7 mg/dL

Monitorizacin clnica?

Manifestaciones clnicas de hipermagnesemia

Asintomtico hasta 4mg/dL

M. Neurolgicas (SNC y SNP) (-)

Hiporeflexia Somnolencia Letargia, Confusin Parlisis muscular flccida Potencia efecto de BNM

M. Hemodinmicas y ECG:
Prolongacin de PR, QRS ancho, Onda T mayor amplitud, Bradicardia Alteracin de la conduccin IA y AV Hipotensin

Manifestaciones clnicas de hipermagnesemia

Manifestaciones Crticas 10 mg/dL
Parlisis muscular-Insuficiencia respiratoria Bloqueo AV

PCR
TRATAMIENTO: Dos pilares
Antagonizacin ( Gluconato de Ca) Aumento de excrecin (Volmen y diurticos, HD) Magnesemia > 7mg/dL Calcemia total No mayor a 11mg/dL

Manifestaciones clnicas
segn nivel srico (mg/dL)
> 12
PCR(16-24) BAV(15) PARALISIS MUSC (18) SOMNOLENCIA DEPRESIN RESP BRADICARDIA-HIPOTENSIN HIPORREFLEXIA-LETARGIA ASINTOMATICO DEPLECIN NORMOMAGNESEMICA TROUSSEAU, CHVOSTEK T PICUDA, QRS CONVULSIONES-TETANIA TVP, FV

>7

>4 1,7-4

<1,2 < 0,8