MI Sanabria

Definicin
Segn CDC:

Sndrome clnico asociado con invasin de microorganismos va ascendente desde la vagina o crvix hasta:
1.- Endometrio, 2.- Trompas de Falopio y/o 3.- Estructuras contiguas

Definicin
Sndrome clnico que se presenta por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix y/o vagina, con mayor incidencia en las mujeres con prcticas sexuales de riesgo y con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo: ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, ABSCESO TUBOOVARICO Y PERITONITIS; clnicamente caracterizado por dolor abdominal bajo y/o flujo vaginal.
* Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres Mayores de 14 aos con Vida Sexual Activa, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.

Epidemiologa

Incidencia aumentada en mujeres de 15 -25 aos 20 casos por cada 1000 mujeres 85% de los casos se da en mujeres sexualmente activas 20% de los casos requiere hospitalizacin Causante del 20% de infertilidad femenina 6-10% de embarazos ectpicos

Factores de Riesgo
Edad < 25 aos ITS Mltiples parejas sexuales

Anticonceptivos orales

Adolescente con VSA

DIU reciente

Aborto

Episodios previos de EPI

Etiologa
90-95% polimicrobiana
Va ascendente (exgenos): 50% Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Va ascendente (endgenos): Prevotella y peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis Otros microorganismos: Haemophilus influenzae, estreptococos del grupo A y neumococos
* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Fisiopatologa

Mecanismos de Infeccin
Va Ascendente
Sexual Instrumental

Contigidad Hematgena

Ginecologa de Novak, capitulo 15 Vergara G; Enfermedad Plvica Inflamatoria; Clin Rafa Calv; 2008

Fisiopatologa
1.- Colonizacin del endocervix por agentes patgenos. 2.- Migracin de microorganismos del endocervix hacia el endometrio 3.- Migracin de microorganismos hacia la mucosa de las trompas de Falopio 4.- Produccin de exudado purulento 5.- Formacin de ATO y/ Peritonitis

* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 228-233

Fisiopatologa

Clnica
Tradicionalmente, el diagnstico de EPI se ha basado en un conjunto de sntomas y signos caracterizado por dolor plvico espontneo y a la movilidad cervical, e hipersensibilidad de los anexos lo mismo que presentan fiebre. En la actualidad se reconoce que hay amplias variaciones de muchos sntomas y signos entre las mujeres que sufren este trastorno, lo que vuelve difcil el diagnstico de EPI aguda.
* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Clnica
Dolor abdominal 90% Fiebre 50%

Leucorrea 40%
Metrorragia 33%

Disuria y otros GU 20%

Nauseas, vmitos 12%
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234239

Clnica
Los sntomas de las vas genitouterinas pueden indicar enfermedad inflamatoria plvica; por tanto, este diagnstico deber considerarse en las mujeres con cualquier sntoma genitourinario que incluya dolor de la parte baja del abdomen, descarga vaginal excesiva, menorragia, metrorragia, fiebre, escalofros y sntomas urinarios, aunque no limitados a ellos. Algunas mujeres pueden desarrollar EPi sin tener sntomas.
* Ginecologa de Novak, capitulo 15 c

Clnica
El espectro clnico varia desde una enfermedad muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo: ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, ABSCESO TUBOOVARICO Y PERITONITIS;

* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Clasificacin
CLASIFICACIN CLNICA SEGN MONIF
Grado 1: Salpingitis Aguda sin pelviperitonitis

Grado 2: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

Grado3: Salpingitis con formacin de Absceso Tubo-ovrico

Grado 4: Rotura de ATO con peritonitis y/o shock sptico

Diagnstico
Criterios de Hager (modificados por SEGO)

Criterios Mayores
Dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin del cervix. Dolor anexial a la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa no sugestiva de otra patologa.

Criterios menores
Temperatura > 38C Leucocitosis >10500 /l. VSG elevada.
GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), Cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.

Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor.

Diagnstico
Hemograma VES y PCR Prueba de embarazo Ecografa TC y RM Biopsia endometrial
Transvaginal Abdominal

Laparoscopia

Vergara G; Enfermedad Plvica Inflamatoria; Clin Rafa Calv; 2008

Diagnstico
Ecografa
Diagnostico y seguimiento Descartar embarazo Dificultades para realizar un examen plvico adecuado Masas anexiales; hidrosalpinx

Hallazgos:
Grosor de la pared de la trompa uterina > 5mm. Presencia de septos incompletos en el interior de la trompa Presencia de lquido libre en el fondo se saco de Douglas Aumento de la vascularidad (Doppler)
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234-239

Diagnstico
Laparoscopa
En casos de difcil diagnstico Confirma 65% de EPI Permite toma de muestras histolgicas. Establece la severidad de la infeccin

Hallazgos y Clasificacin:
Grado I: Eritema en la serosa de las trompas uterinas Grado II: Compromiso inflamatorio y evidencia de secrecin purulenta, lquido libre en cavidad peritoneal Grado III: Presencia de un complejo tuboovrico (absceso o plastrn) Grado IV: Rotura de absceso tuboovrico.
* Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53: 234-239

Tratamiento
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas. Los regmenes teraputicos de la EPI deben ofrecer una cobertura emprica de amplio espectro para los posibles agentes patgenos, entre ellos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, bacterias facultativas gramnegativas, microorganismos anaerobios y estreptococos.
* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Tratamiento
Manejo Ambulatorio
EPI grado I sin factores de riesgo

Manejo Intrahospitalario
EPI grado II, III; IV EPI grado I con las siguientes circunstancias:
Falta de respuesta a la antibioterapia despus de 48 h. Sospecha de incumplimiento teraputico. Temperatura > 38C. Diagnstico incierto. Nauseas y/o vmitos. Intolerancia oral. Embarazo. Signos de reaccin peritoneal alta. Sospecha de pioslpinx, absceso ovrico o tuboovrico. Prepber o adolescente. Coexistencia de otra patologa grave (VIH, Cncer)
* Criterios de hospitalizacin EPI CDC 2007

Tratamiento

Ambulatorio
Pauta A:
Ceftriaxona 250 mg IM DU Cefoxitin a2gr IM DU mas Probenecid 1gr VO DU otra cefalosporina de 3 generacin Cualquiera de los anteriores MAS Doxiciclina 100mg VO C/12h por 14 das

Pauta B:
Ofloxacina 400mg VO c/12h por 14das Levofloxacina 500mg VO c/dia por 14 das MAS Clndamicina 450mgVO c/6horas por 14 dias Metronidazol 500 mg VO c/12h por 14 dias

* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Tratamiento

Intrahospitalario
Pauta A: Pauta B
Cefoxitina, 2 g IV C/6h, o bien Clindamicina, 900 mg. IV c/8h Cefotetn, 2 g IV c/12h MAS Dosis de carga de Gentamicina por vas MAS Doxiciclina, 100 mg VO intravenosa o intramuscular C/12h (2 mg/kg de peso corporal), seguida por una dosis de sostn (1.5 mg/kg cada ocho horas)

* Ginecologa de Novak, capitulo 15

Tratamiento Absceso Tuboovrico

El ATO se diagnostica cuando la paciente con EPI pone de manifiesto una tumoracin plvica palpable durante la exploracin bimanual. El trastorno suele reflejar aglutinacin de los rganos plvicos (de trompa y ovario con intestino) que constituye un complejo palpable. En ocasiones se produce un absceso tuboovrico por la entrada de microorganismos a travs de un sitio de la ovulacin. El tratamiento del ATO abarca el empleo de un rgimen antibitico administrado en el hospital. Cerca de 75% de las mujeres con ATO reaccionarn al tratamiento antimicrobiano sin necesidad de otras medidas. El fracaso del tratamiento mdico sugiere la necesidad de exploracin quirrgica y drenaje del absceso.

Tratamiento
ATO < 8cm Tratamiento mdico Vigilancia y exploracin USG peridica

- ATO > 8cm - ATO< de 8cm sin mejora clnica

Drenaje por Laparoscopa Culdocentesis si est en saco de Douglas

Tratamiento Quirrgico
Urgente
Rotura de Absceso tuboovrico

No urgente
Sin mejora clnica despus de 48-72 horas con tratamiento mdico Persistencia de masa anexial dolorosa