GINECOLOGIA PEDIATRICA Y DEL ADOLESCENTE

DR. LUIS F. MAGAN MALAFAYA.

CONDICIONES PARA EL EXAMEN

Privacidad. Comodidad. Paciencia.

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EXAMEN DE LA RECIEN NACIDA - El examen genital de la recin nacida debe formar parte de la rutina del examen clnico general. EXAMEN CLINICO: Palpacin abdominal: tumores ovricos. Tanto en recin nacidos como en 1er. Y 2da. Infancia, los tumores son intrabdominales y no intrapelvicos. Palpacin de regiones inguinales. Examen mamario. Examen genital.

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CRISIS GENITAL DE LA RECIEN NACIDA: Caractersticas: Engrosamiento vulvar.

Leucorrea.
Secrecin lctea. Hemorragia genital.

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I.- EXAMEN GINECOLOGICO: - Anatoma. Vulva: - Igual que primera y segunda infancia. - Ms anterior que la mujer adulta. - El cltoris es proporcionalmente ms grande que en la edad adulta. - Himen grueso y prominente. Vagina: - De 4 a 4.5 cm. de largo. - Mucosa hipertrfica y profundamente plegada. - Retiene secreciones: mucocolpos. - Epitelio de 40 a 60 capas (H. maternas).

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Cuello uterino: - Hipertrofiado, ovoideo.

- OCE. Entreabierto.
- Ectropin congnito. Utero:

- Longitud de 2.5 a 3.5 cm.

- Peso 4 gr. - Endometrio: escasas modificaciones

funcionales.

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Trompas: - Largas, flexuosos y tienen luz filiforme o virtual.

Ovarios: - Peso: 0.3 gr. - Dimensiones:

0.5 a 1.5 cm. de largo. 0.3 a 0.5 cm. de ancho 0.3 a 0.4 cm. de espesor. - Al corte pequeos folculos.

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Primera y Segunda infancia: Anatoma Vulva: - Aspecto aplanado. - entreabierto el vestbulo - Menos profundo que en la recin nacida. - Se aprecia mejor el meato uretral y el himen. Vagina: - Disminuye en 0.5 a 1 cm. - Epitelio adelgazado. - Desap.. Los pliegues. - En 2da. Infancia: ligero alargamiento de la vagina: 7 a 8 cm., elasticidad

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Primera y Segunda infancia: Cervix: Se adelgaza, se reduce de tamao y la consistencia. Del 25 al 30 % de ectopia glandular. El ecto cervix: epitelio pavimentoso. Cuerpo uterino: La involucin post natal es ms lenta que en cuello. Delgado, puede pasar inadvertido en la exploracin quirrgica. 1er. y 2do. ao, perodo de quietud; luego crecimiento lento hasta los 6 a 8 aos, recupera el tamao de R.N. Posicin: alto en el abdomen desciende a la pelvis menor con los anexos.

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Primera y Segunda infancia: Ovario: - Aumenta lentamente de tamao y pesa 2 gr., alrededor de los 5 aos. - Los folculos primordiales se atresian en gran parte; de los 143,000 al nacimiento quedan 80,000, que maduraron.

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Nia Pber:

Al desaparecer los estrgenos maternos, el epitelio vaginal sufre una atrofia sostenida que se acenta hasta la pubertad, desaparece el glucgeno y con l, el ph cido, tornndose neutro. Flora variada.

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Nia Pber:

Leucorrea fisiolgica pre menrquica, motivo de consulta, por efecto de la aparicin de los Estrgenos que estn en aumento con cambios en vulva, engrosamiento de labios mayores, los vellos e hipertrofia de labios menores.

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III.- INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR: Generalidades: La vulvovaginitis : causa ms frecuente de consulta infantojuvenil. Vulvitis o vaginitis: Enfermedad Venrea?. Slo indica inflamacin de cualquier naturaleza fsica, qumica, traumtica o infecciosa. Vulvitis Vaginitis : Infancia. Vaginitis Vulvitis : Adolescencia. En infantes puede ser Vaginitis Vulvitis por cuerpos extraos oxiuriasis, o micosis secundaria por antibiticos. En adolescentes las Vulvitis son, en general, de etiologa especfica.

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Variaciones fisiolgicas y bacteriolgicas de la vagina en las distintas edades: Los estrgenos cedidos por la madre y que persiste despus del nacimiento por varios das estimula el epitelio vaginal

origina engrosamiento: 40 a 60 capas con glicgeno.

Al nacer la nia la vagina es estril: PH de 5 a 7 a las 4 horas flora mixta. a las 48 horas reemplazada por lacto bacilos y modifica el PH entre 4 5. Los estrgenos decrecen desde el nacimiento y entre los 20 25 das desaparecen.

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Variaciones fisiolgicas y bacteriolgicas de la vagina en las distintas edades:

El epitelio se adelgaza a un espesor de 3 a 6 capas.

En primera infancia: los extendidos vaginales tienen clulas parabasales, ausencia de glicgeno y disminucin de la acidez PH de 6 y 7. Estos caracteres de PH y flora, se mantienen hasta comienzos de la pubertad, se hace cido por la actividad ovrica.

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Leucorrea Fisiolgica: No siempre el sntoma flujo es sinnimo de

enfermedad; existen pocas en el desarrollo genital de

la nia en que el flujo es la normal respuesta a un estmulo.

a) En la R.N Leucorrea crisis genital.

b) La descarga es pasajera, no irritativa, gelatinosa y presenta leucorrea. color blanco lechoso, existe adems

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Leucorrea Fisiolgica:
c) Pre menarca: por aumento de secrecin de E que tiene lugar meses o aos anteriores a la menarca. No produce olor ni prurito es de color blanco lechoso y suele acompaar a otros signos de maduracin genital. d) Ya en la adolescencia, en sus tres periodos: puberal, adolescencia temprana y tarda, las variaciones estrgenoprogesterona pueden ser causas de leucorreas en diferentes momentos del ciclo, las glndulas cervicales mucorreas, pueden modificar el PH en algunos casos.

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Leucorrea Fisiolgica: e) Tambin los estados de excitacin sexual

producen verdaderos trasudados vaginales.

El comienzo de la actividad de las glndulas de Bartholino, Skene y para uretrales contribuyen a la secrecin de carcter normal.

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Primera y Segunda infancia
MOTIVO DE LA CONSULTA a) b) c) d) e) Flujo prurito. Lesiones dermatolgicas. Hemorragias genitales. Hipertrofia de cltoris. Trastornos urinarios.

f)
g) h) i) j)

Coalescencia de labios menores.

Precocidad en el desarrollo genital. Traumatismo y sospecha de violacin. Tumor abdominal. Anomalas de los genitales.

VulvoVaginitis por Cuerpo Extrao

Se presenta con secrecin vaginal ftida con sangre. El ms encontrado en nuestro medio es papel higinico.

Cualquier objeto que la nia manipule como tapas de lapiceros, clips, pasto, etc.
Debe sospecharse cuando no hay mejora con cambio de las medidas higinicas.

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II.- METODOS AUXILIARES: a) Examen de flujo vaginal y cultivos. b) Citologa hormonal y oncologa. c) Vaginoscopia. d) Colposcopia. e) Evaluaciones hormonales. f) Estudios radiolgicos, ecogrfico y laparoscopia g) Estudios genticos.

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INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR Vulvo vaginitis inespecficas en la Infancia Adolescencia:
y

a) En la Infancia: Entre 53.3 y 43.7 %. Vulvovaginitis frecuentes por grmenes de la piel circundantes. Flora bacteriana mixta. Causa desencadenante: mala higiene, sentarse sin proteccin adecuada, baos de inmersin con jabones irritantes. Ropa interior de material sinttico no absorbente, la oxiuriasis: todos estos factores actan sobre el factor predisponente por excelencia la vagina atrfica.

Sangrado Vaginal en NIAS

Sinnimo: Genitorragia.

No se precisa el orgen (vulva, vaginal o interno).

Lo que sangra es lo ms grave: representa la percepcin de la nia y de los padres. Las causas son mltiples: infecciones, trauma fsico, enfermedades genitourinarias, tumores, alteraciones hormonales o trastornos de coagulacin.

VulvoVaginitis por Shigella

Sndrome ocasional el 70 % de los casos, seguido de Shigella souuci. Produce un sangrado intenso debido a la reaccin inflamatoria que compromete la submucosa produciendo congestin y microulceraciones. Solo el 12% tiene relacin con diarrea disentrica.

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Sntomas:
Los sntomas no son caractersticos, la severidad del cuadro depende de la agudeza

de la infeccin,
Flujo grisceo o amarillento que puede ser francamente purulento.

La nia puede presentar ardor, prurito y disuria.

En el interrogatorio: procesos concomitantes, como resfros, boca - nariz genitales.

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Hallazgos semiolgicos:
La vulva: eritematosa y en casos agudos edema del cltoris y de la mucosa de los labios mayores y

menores, raramente adenopata dolorosa.

Intensa congestin y secrecin , puede producir lesiones en piel y stas infecciones bacterianas

secundarias.
Otras veces el comienzo es menos agudo, es lo ms habitual.

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Diagnstico:

Sobre la base de los sntomas y

signos. Bacteriologa.

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Tratamiento:
En muchas ocasiones: medidas higinicas. Desde el punto de vista etiolgico.

Lavados con agua tibia y jabn suaves de tocador.

Secado sin frotacin. Uso de ropa interior de algodn blanco.

Higiene anal de adelante hacia atrs.

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Tratamiento: Lavados externos con soluciones diferentes: a) Agua tibia acidulada con vinagre blanco (1 cucharadita en 250 cc. de agua). b) Solucin de cido brico (1 cucharadita en 500 cc. de agua). c) Solucin de Burrows (sal acuosa de acetato de aluminio al 5 %), diluida 1/10 1/20, cuanto ms aguda la inflamacin ms diluida debe ser la solucin.

d) Infusiones de malva o manzanilla, en forma de apsitos.

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Tratamiento: Cremas de estrgenos. En casos de inadecuada higiene perineo anal lavado de arrastre con sonda nasogstrica infantil con solucin al 1% de Yodopovidona. Parasitsis: su tratamiento es simultneo. Vulvo vaginitis secundaria a cuerpo extrao. Vulvo vaginitis secundaria por oxiuros.

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Vulvo vaginitis inespecficas en la Infancia y

Adolescencia:
b) En la adolescencia: Variaciones fisiolgicas del PH vaginal. Factores desencadenantes. Sintomatologa. Tratamiento. b.1) Sndrome Uretral.

b.2) Sndrome txico.

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Vulvo vaginitis inespecficas en la Infancia y Adolescencia: b) En la adolescencia: b.1) Sndrome Uretral. Cuadros de disuria, en las que no siempre se encuentra bacteriurias significativas o por piuria. Constituyen en la adolescente un motivo frecuente de consulta. Cuadro clnico: disuria, miccin imperiosa, polaquiuria, dolor hipogstrico o enflancos y secrecin vaginal y/o uretral. Grmenes implicados Vaginitis por cndida o trichomonas, herpes genital, gonococia, clamidia y mycoplasma. Tratamiento: debe ser especfico.

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Vulvo vaginitis inespecficas en la Infancia y Adolescencia: b) En la adolescencia: b.1) Sndrome Txico Descrito en 1978 Staphylococus aurius en heridas, abscesos o neumonas. Tampones Diafragmas. Desde 1980: Sndromes Txicos. Cuadro clnico: sndrome febril, hipotensin arterial progresiva, erupcin cutneo eritematosa, cuadro digestivo con nuseas, vmitos y diarreas, mialgias severa, hiperemias de mucosa, compromiso renal, heptico, hematolgico y SNC. Tratamiento: general como para cualquier estado de shock.

TRASTORNOS DERMATOLOGICOS DE VULVA Y PERINEO Dermatitis del paal y seborreica. Intertrigo. Vulvitis alrgica. Psoriasis. Liquen escleroatrfico.

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Coalescencia de los labios menores: Desaparicin parcial de la hendidura adherencia de las ninfas en la lnea media.
vulvar por

Manifestaciones clnicas: La mayora de los casos sinequias son asintmaticos (50%). El resto: trastornos urinarios. El nivel de E parecera constituir un factor de importancia. Evolucin natural espontnea, revierten con aparicin de E, es decir, en la pre menorrea.

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Tratamiento: Cremas de Estrgenos, 2 veces / da, durante 15 das. Cremas de Vitamina A, pueden evitar la recidiva.

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GLANDULA MAMARIA
Qu es posible observar en la mama de la R.N.?
Hipertrofia fisiolgica del neonato, normal en R.N. de ambos sexos. Hipertrofia: tumefaccin, edema y pigmentacin de las arolas. Por aumento de E maternos.

En ocasiones: descarga mucosa o lechosa por pezones, al final primera semana de vida.

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DESARROLLO NORMAL DE LA MAMA Despus de los 15 primeros das, la neonata inicia el perodo de reposo hormonal. Los primeros signos de desarrollo puberal mamario: entre 8 a 9 aos.

Estados de Tanner:
a) Estado I:

Se inicia en el pezn: se agranda y se proyecta por encima de la arola.

No se palpa parnquima ni hay modificaciones en la arola.

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DESARROLLO NORMAL DE LA MAMA Estados de Tanner: b) Estado II:

La mama se eleva, en su totalidad, por aumento de T.C.S.C.

Las arolas se agrandan y pigmentan ligeramente.

Puede o no palparse parnquima que sera el botn mamario. Puede ser en una antes que en la otra, con diferencia de meses.

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DESARROLLO NORMAL DE LA MAMA Estados de Tanner: c) Estado III:

Se encuentran los signos anteriores y el tejido glandular siempre se halla presente. El agrandamiento mamario contina, la arola se eleva como edematosa por encima de la glndula. Se tornan evidentes las glndulas de Montgomery,

d) Estado IV:

Pueden haber pelos dispersos.

La menarca suele aparecer inmediatamente despus de esta etapa

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DESARROLLO NORMAL DE LA MAMA

Estados de Tanner:
e) Estado V:

Desaparece el edema de la cpula de la arola, el pezn

se torna ms procidente y erctil y la mama ms

globulosa y esfrica (mama adulta).

Las glndulas accesorias de las arolas (sebceas, pilosas y sudorparas) completa su desarrollo.

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MOTIVO DE LA CONSULTA La adolescente consulta por: a) En ocasiones, es la nica posibilidad que encuentra para acercarse al gineclogo siendo otro el verdadero motivo. b) Porque las mamas son demasiado pequeas o demasiado grandes. c) Asimetra de las mamas.

d) Vello periareolar, sensibilidad del pezn, estras rojas radiadas.

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MOTIVO DE LA CONSULTA

La adolescente consulta por:

e) Tensin mamaria, a veces dolorosa, y variaciones de volumen por efecto hormonal.

f) Galactorrea y el derrame por el pezn.

g) Mastitis. h) El hallazgo de tumor en bajo porcentaje de casos.

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PATOLOGIA MAMARIA
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Hipoplasia mamaria. Hipertrofia mamaria. Asimetra mamaria (85%) Mastodnea. Pezones supernumerarios (lnea mamaria). Mamas axilares. Galactorrea. Tumores benignos: fibroadenomas, quistes de mama, papiloma intraductal, Hemangioma, Lipomas. Tumores malignos.

TELARQUIA:

M1 : Pre pber.

M2 : Botn mamario (retroareolar)

M3 : Soprepasa areola.

M4 : Doble contorno.
M5 : Adulto.

DESARROLLO MAMARIO

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

PUBARQUIA:
Sin cambio

VP1 :

VP2 :
VP3 :

Delgado, rectos.
Rizado, 1/3 inferior.

VP4 :
VP5 :

Cubre todo el pubis.

Ingle y spero interno de muslos.

configuracin por sexo.

DESARROLLO VELLO PUBICO

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO V

- TRAUMATISMOS Y VIOLACION

Diagnstico Tratamiento.
- DOLOR PELVIANO. - PUBERTAD NORMAL Y PATOLOGICA.

Fisiologa puberal. Precocidad sexual. Retardo puberal.

- MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITAL.