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Cuidados de Enfermera en el Recin Nacido Prematuro

Equipo Docente Enfermera Salud Comunitaria . 2012.

Objetivos
Analizar epidemiologia de la prematurez en Chile Valorar caractersticas fsicas del nio prematuro Analizar cuidados de enfermera Policlnico de seguimiento de prematuros. Conocer el Rol del nivel primario en el control y seguimiento del RN menor 1500 grs y/o menor 32 semanas

Prematurez
Es la causa mas importante de mortalidad neonatal, morbilidad y existencia de secuelas fundamentalmente neurolgicas, parlisis cerebral, retraso mental, alteraciones sensoriales, pulmonares y digestivos)

Epidemiologa:
En el mundo nacen alrededor de 20 millones, de RN con peso inferior a 2500gr, y de estos entre el 40 al 70% son prematuros (REVISTA
MEDICA PEDITRICA 2000)

En Chile (CEDIP 2000), nacen 1.842.450 recin nacidos vivos. De estos: 5.35 % son menores de 37 SG. 2.12% son menores de 34 SG 1.14% son menores de 31SG

Clasificacin del RN: Edad Gestacional


Recin nacido pre termino (RNPR) Nace antes de las 37 semanas de gestacin.

Recin nacido de Nace entre las 37 y 42 semanas de termino (RNT) gestacin Recin Nacido Post Termino (RNPT) Nace despus de las 42 semanas de gestacin.

Relacin entre peso de nacimiento y edad gestacional.


Un R. N. segn su edad gestacional ( RNT, RNPR, RNPT), puede ser:
AEG(adecuado edad gestacional): cuyo

peso se encuentra entre el P 10 al P 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCIU).


PEG (pequeo edad gestacional): cuyo GEG (grande edad gestacional): cuyo

peso se encuentra bajo el P10 de las CCIU. peso se encuentra por sobre el P90 de las CCIU.

Otras clasificaciones:
RN BPN(bajo peso nacimiento): es aquel

RN, que pesa entre 1500 gramos, hasta 2449 gramos.

RNMBPN: (Muy bajo peso). Es aquel RN

que pesa menos de 1000 gramos al nacer. Es el RN , que presenta la mayor morbimortalidad, que flucta, entre un 60 a 70%.

Factores de Riesgo en Parto Prematuro:


Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. Malformacin congnita del feto y de la placenta. Parto prematuro, abortos anteriores. Sobredistensin uterina (polihidroamnios, embarazo mltiple) Muerte fetal Incompetencia cervical Anomalas uterinas, Desprendimiento precoz de placenta

Factores de Riesgo en Parto Prematuro


Hemorragias vaginales durante el tercer trimestre. Presencia de DIU. Enfermedades maternas, (espontaneo o iatrognicos) Adiccin a drogas durante el embarazo (cocana) Edad menor de 17 aos y mayor de 35 aos. Condiciones sociales desfavorables. Corto intervalo entre embarazos. Falta de control en el embarazo.

Caractersticas morfolgicas del Recin nacido Prematuro


Cabeza: Grande, Muy grande. Fontanelas ms amplias y ms tardas al cierre . Suturas Prominentes y crneo poco calcificado. Piel: Delgada, lisa ,traslcida, brillante, con dficit de tejido adiposo. Presenta gran cantidad de lanugo. Cara: Dficit de tejido adiposo, angulaciones prominentes Cartlago de la oreja, muy flexible. Ojos suelen permanecer cerrados. Uas: Llegan a la punta del dedo, pero son muy frgiles Trax :estrecho y Abdomen abultado. No se palpan ndulos mamarios. Costillas blandas

Caractersticas morfolgicas del Recin nacido Prematuro


Extremidades: Muy delgadas, extendidas. Surcos palmares y plantares son escasos. Dficit de calcio(fracturas) Genitales. Los nios presentan fimosis fisiolgica, con pocas arrugas en el escroto y los testculos aun no han descendido. En las nias los labios menores y cltoris son prominentes y no son cubiertos por los labios mayores. Actividad muscular : escasa y llanto poco frecuente. Patrn postural extensivo (flacidez). Ausencia de tos.

Caractersticas Cardiocirculatorio:
En general est bien desarrollado. Sistema vascular es muy frgil (hemorragias) La frecuencia cardiaca flucta entre 110 a 170 por minuto PAS= 40 A 60 MMHG PAD= 30 A 45 MMHG Gran tendencia a la HIPOTENSIN

Aparato Respiratorio:
Respiracin peridica Frecuencia respiratoria : 40 a 60 por minuto Por su inmadurez, puede presentar dficit de surfactante pulmonar. Costillas blandas, esternn poco resistente El permetro torxico, es 3 cm inferior al permetro craneal.

Sistema Digestivo:
Capacidad gstrica reducida Tendencia al reflujo gastroesofgico Lenta velocidad del trnsito Intestinal Deficiente desarrollo enzimtico Dificultad en la absorcin y digestin de nutrientes (principalmente grasas) Inexistencia del reflejo de succin y deglucin Desarrollo muscular incompleto, abdomen prominente con meteorismo y constipacin

Sistema Digestivo:
Deficiente desarrollo de las glndulas anexas: Pobre capacidad de conjugacin de la BILIRRUBINA Menor reserva de glucgeno a nivel heptico Dficit de Protrombina y Proconvertina Hipoproteinemia Disminuida la capacidad de eliminacin de txicos

Desarrollo neurolgico:
La mielinizacin de vas motoras es pobre. Tono muscular bajo y postura como mueco de trapo, con extremidades en extensin Los reflejos estn abolidos o disminuidos Patrones de conducta:
Lloran ms que los RNT Tienen alterado el patrn de vigilia/sueo

Lquidos y Electrolitos:
Pierden mucha agua por piel. La hipoproteinemia que presentan, favorece la formacin de edemas Escasa depuracin de sales minerales Pobre manejo del equilibrio cido- bsico Necesidades Hdricas: Primer da: 60 a 70 ml por kg de peso (1er da) en los que pesan + de 1500gr. 100ml en los que pesan < de 1000gr. Posteriormente son de 200CC por kg de peso.

Inmadurez del Sistema Renal:


Dificultad para retener lquidos, por su inmadurez renal y por una escasa respuesta a la hormona antidiurtica. La diuresis es elevada ( 1er da 40 ml por kg de peso, despus aumenta a 130 ml por kg. Hacia el 3er a 5to da de vida , comienza a aumentar la excrecin de sodio( deshidratacin hipernatrmica) Tendencia a la hiperpotasemia

Caractersticas Metablicas y Hematolgicas:


Gran tendencia a la hipoglicemia y hipocalcemia. Pueden presentar hiperglicemia en situaciones de estrs Deficiente sntesis de factores de coagulacin Frecuente anemia por dficit de eritropoyetina Pueden presentar plaquetopenia. Pobre depsito de fierro

Inmadurez Inmunolgica:
Sistema inmunitario inmaduro Baja concentracin de IGG materna Riesgo elevado de infeccin Regulacin de Temperatura: Insuficiente produccin de calor, baja cantidad de grasa parda y bajo contenido de tejido adiposo subcutneo Gran prdida de calor por superficie corporal aumentada/ peso corporal.

Caractersticas del crecimiento fsico del RNPR


Baja de peso fisiolgica entre un 10 a un 12%, que se recupera entre los 10 a 15 das posteriores Los RNPR AEG, tienen crecimiento rpido posterior al nacimiento, principalmente en Peso y PC Despus de los 6 meses desacelera su crecimiento en peso, pero no as en talla, en donde sube su canal de aumento. Para la valoracin de todo prematuro, menor a 2500 gr de peso de nacimiento se debe usar la EDAD CORREGIDA POSTNATAL

Clculo de EDAD CORREGIDA: Ejemplo: Nio de 2 meses (8 sem) de edad cronolgica , que naci a las 36 semanas de gestacin. 8 SEMANAS (40 - 36)= 8-4= 4 CORRESPONDE A 1 MES DE EDAD CORREGIDA. Correccin de edad:
Hasta los 12 meses en el RNPR con Peso Nacimiento entre 1500 y 2500gr. Hasta los 24 meses en el RNPR con Peso Nacimiento menor a 1500gr.

Incrementos:
Desde las 36 semanas de EC, hasta las 40 semanas de EC: Sube 20 gr por da. Crece 1 cm por semana. El PC aumenta entre 0.8 a 1cm por semana. Desde las 40 semanas de EC a los 3 meses de EC: Aumenta 30 gr por da. Crece 1 cm por semana. El PC aumenta entre 0.8 A 1 cm por semana. Desde los 3 meses de EC hasta los 6 meses de EC: Aumenta entre 15 a 20 gr por da. Crece 1 cm por semana El PC aumenta entre 0.5 a 0.8 cm por semana. Desde lo 6 meses a los 12 meses de EC, sigue un ritmo de crecimiento similar al RNT.

Valoracin Antropomtrica de los Prematuros.


Obtencin de medidas Antropomtricas. Clculo de la Edad Corregida Clculo de baja de peso fisiolgica Clculo de incrementos diarios Valoracin con tablas de la OMS , o tablas

especiales para prematuros.

Requerimientos Nutricionales: RNPR.


Caloras : 110 a 130 cal/kg/da Req. Hdrico : 150 a 200 cc kg/da Protenas : 2.5 a 5 gr kg/peso/da Lpidos : 4.0 a 4.6 gr/kg/da H de C :7.0 A 14.0 gr/kg/da Vit D: 400UI da, en base a preparados de vit. ACD y del complejo B. Calcio y Fsforo: Su aporte esta contenido, en los fortificadores de LM, o en Frmulas para Prematuros.(osteopenia del Prematuro )

Requerimientos Nutricionales: RNPR.


Hierro: 2 a 4 mg/kg/ da. Se inicia al cumplir las 38 semanas de gestacin, al duplicar el peso o antes, segn la serie roja ( principalmente en menores de 36 s de gestacin) Zinc: 0.5 a 1 mg/kg/da, con sulfato de Zinc( especialmente a los RN PEG) Vitamina E : 5-25 mg UL/da, aportadas en buena cantidad en LM, o en frmulas para Prematuros.

Problemas a corto y largo plazo del Prematuro:

Corto Plazo: a) Apneas b) Persistencia del Ductus Arterioso c) Hemorragia Intracraneal Largo Plazo: a) Retraso del Crecimiento b) Disfuncin Neurolgica c) Trastornos Auditivos y Visuales d) Neumopata Crnica.

Screening del RNPR recomendados


Hemograma :1, 3 y 12 meses(serie roja) Perfil Bioqumico: 1m y 3m Rx de Caderas : 3m Oftalmlogo: 1, 6, 12, 24, 3a, 4a Neurlogo: 6m, 12m ,18m, 24m, 3a y 4a DSM: todos los meses, en el primer ao, cada 3 en el segundo y cada 6 meses despus de 2do ao. Examen Auditivo: 6to mes

Alimentacin del Prematuro:


Ideal, Lactancia Materna exclusiva: Lactancia materna cada 2 horas Supervisin peridica de peso, talla, pc. Visitas Domiciliarias integrales despus del alta. Clnicas de Lactancia Materna Guas anticipatorias Atencin Familiar integral

Policlnico de seguimiento de prematuros.


Rol del Nivel Primario en el control y seguimiento del RN menor 1500 grs y/o menor 32 semanas
Estas actividades tienen por objetivo fundamental, garantizar el acceso oportuno a la atencin y a los beneficios que el Sistema de Salud puede ofrecer al nio prematuro. Para lograrlo se deben realizar las siguientes acciones: Definir un encargado del Programa de Atencin del nio Prematuro a nivel del consultorio. Definir necesidades de Capacitacin del Personal que atiende al nio Prematuro

lnscripcin del RN Prematuro antes de los 10 das de nacido. La unidad de Neonatologa derivar a la familia del RN al consultorio, cuando el nio/a est an hospitalizado. Entrega del carn de control a la familia del menor inscrito en el consultorio para ser presentado en Neonatologa. En esta unidad, se colocar adhesivo que identifica al nio/a como Prematuro en Seguimiento. Disear plan de accin Integral del nio y su familia que contemple: Diagnstico ( biopsicosocial) Plan de Atencin.

Ejecutar las actividades planteadas en el Plan de Accin Control de Salud alternado y coordinado con el Policlnico de Seguimiento en el nivel secundario y terciario segn corresponda. Supervisin en el cumplimiento de controles en Policlnico de Prematuros. Consulta de Morbilidad preferencial. Crear estrategias al respecto como horarios diferidos, "rompe filas,etc. Consulta Social al ingresar al sistema de salud. Educacin Individual y grupal. Coordinacin Intersectorial e internivel.

Actividades tcnicas en el nivel primario


Estas corresponden a las actividades habituales normadas en el Programa de Salud del Nio, asimismo aquellas que pueden apoyar una intervencin integral de la situacin familiar del nio ingresado a este subprograma. Estas son la siguientes: Coordinacin alta de neonatologa con consultorio de APS. El objetivo principal de esta actividad es planificar el alta, preparando el hogar y la familia para la atencin del nio.

Visita domiciliaria Integral: Esta visita se realizar previa al alta por solicitud del Servicio de Neonatologa en formulario de coordinacin Hospital - APS (a lo menos con 3 semanas de anticipacin del egreso hospitalario). Confeccin y envo de Informe de la visita. Este debe incluir la Evaluacin biopsicosocial de la situacin familiar del nio. ( plazo de envo desde APS a Neonatologa de 1 semana desde solicitud el informe) Elaboracin de Plan de Atencin a la familia. De acuerdo al anlisis realizado por el equipo de salud del establecimiento, iniciar las acciones de preparacin de familia y del ambiente para recibir al nio en el hogar.

1.- Control de Salud:


Anamnesis: Revisin y evaluacin segn lo indicado en Hoja de Evolucin Policlnico de Prematuros. Examen Fsico: (Antropometra, Ex. segmentario) Evaluacin del DSM (Aplicacin de Pauta Breve, EEDP, TEPSI ,segn corresponda) Diagnstico: Estado Nutricional; DSM; Determinacin Alto Riesgo; Anormalidades del Crecimiento y Desarrollo; Patologas.

Indicaciones: Alimentacin (Enfasis en L. Materna, reforzar indicaciones del P. de Neonatologa); Vacunas; Estimulacin psicoafectiva y social temprana; Referencia a otros profesionales Interconsulta; Educacin: Cuidados generales del Nio e importancia de la participacin de la familia. Reforzar Pautas Alimentarias; Prevencin de IRA y Diarrea; Higiene del Microambiente; Citacin (prximo control en Consultorio y reforzar control en policlinico de Neonatologa) Registro: Ficha Clnica; Tarjeta Control de actividades Salud Infantil; Carn Infantil; Informe diario

3.- Consulta de morbilidad:

Anamnesis; Examen fsico; Exmenes complementarios; Diagnstico Indicaciones: Tratamiento; Derivacin; Referencia; Interconsulta; Citacin. Orden Despacho de Receta Educacin Registro: Fcha Clnica; Carn Infantil; Informe diario.

4.- Consulta Social:


Identificacin del Caso Determinacin del riesgo social Clasificacin de la problemtica Diagnstico Social y tratamiento Social Derivacin cuando procede; Citacin Registro (Ficha Clnica, Ficha Social, Tarjeta Control de actividades Salud Infantil; Carn Infantil).

5.- Consulta Nutricional Anamnesis alimentaria. Examen Fsico (antropometra) Diagnstico: Evaluacin estado nutricional. Determinacin de Riesgo Nutricional de requerimientos. Clculo Nutricionales). Indicaciones: Adecuacin Alimentaria de acuerdo a Normas Tcnicas, nfasis en ingesta de AGE; Eduacin alimentaria, nfasis en lactancia materna, reforzamiento en tcnica de extraccin de leche y asistencia a lactario); Higiene alimentaria; Alimentacin Complementaria.

Derivacin: En caso de diagnstico de Riesgo a Desnutrir o Desnutricin, incorporar a las actividades propias de stos programas en los que se debe considerar citaciones con un mximo de 15 das intercontrol. Registros: Ficha Clnica; Tarjeta de Control de Salud Infantil; Carn Infantil ; Informe diario.

6.- Visita Domiciliaria Integral ( seguimiento) Es la actividad proporcionada en el hogar del nio que tiene como objetivo identificar los problemas de salud actuales o potenciales que afectan al nio y/o a los componentes del grupo familiar y reforzar aquellas conductas positivas. Esta actividad permite orientar a la familia del nio en los aspectos encontrados y derivar a los otros integrantes del equipo de salud cuando sea pertinente.

Entrevista Ejecucin de acciones especificas Educacin: Especfica ( Factor de riesgo y/o problemas); General ( reforzar indicaciones del control poli-prematuro, cuidados generales del nio, medio ambiente, higiene personal, otros).; Supervisin de indicaciones dadas por otros miembros del equipo de salud local y/o del equipo del nivel secundario, terciarios y otros; Demostracin de tcnicas (bao, amamantamiento, preparacin de mamaderas, control de temperatura, otras. Registro Educacin: Ficha Clnica; Tarjeta de Control y Seguimiento del Nio; Carn de Control; Informe Diario.

7.- Educacin:
En este subprograma, esta actividad tiene como objetivo la interaccin del grupo familiar con un integrante del equipo de salud, con el fin de lograr cambios de conductas que protejan la salud del nio y su grupo familiar. El equipo de salud debe tener presente los conocimientos,creencias y costumbres de la familia. Registro: Ficha Clnica; Tarjeta de Control actividades Salud Infantil; Carn de Control

8.- Vacunacin:
Esta actividad tiene como finalidad proporcionar proteccin especfica al nio frente a determinadas enfermedades. Se deber establecer el vacunograma considerando la edad cronolgica para todas las vacunas excepto BCG para la cual el RN debe alcanzar los 2.000 grs. de peso. Acciones: Administracin de la vacuna. Informaciones y recomendaciones Registro : Ficha Clnica; Tarjeta de Control actividades Salud Infantil; Carn de Control Salud Infantil; RP05

Bibliografa:
Chaure sabel, Inarejos Maria 2007 ,Enfermera Peditrica Editorial Mediterrneo. Davidoff, L. 1998. Introduccin a la Psicologa. Ed. McGraw Hill. 698 p. Meneghello, J. 1972. Pediatra.Ed. Intermdica. Tomo I. 582 p. Schonhaut, L. y Assef, M. 2004. Semiologa Peditrica. Ed. Mediterrneo Ltda. 329 p. Vaughan, N. 1978. Tratado de Pediatra. Ed. Salvat. Tomo II. 1632 p. La Supervisin de Salud Del Nio y del Adolescente. 2000. Ed. Mediterrneo. 195 p. Casassas, R. y Campos, C. 1994. Cuidados Bsicos del Nio Sano y del Enfermo. Ed. U. Catlica de Chile. 217 p. Daz-Gomez, M.; Gmez, C. y Ruz, J. 2006. Tratado de Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. Ed. Mc Graw Hill. 774 p. Directrices de Atencin al Nio. Minsal 2000. Latarjet y Ruiz Liard. 2004. Anatoma Humana. Ed. Mdica Panamericana. Tomo I. 876 p.

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