FISIOPATOLOGA DEL EMBARAZO

Cuando las cosas van mal durante el embarazo, la salud de la madre y el beb puede estar en riesgo de ciertos problemas de salud asociados con el embarazo.

HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA

Hemorragia de Causa Obsttrica Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo Sangrado de la Segunda Mitad del Embarazo Sangrado de la Tercera Etapa de la Labor de Parto Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre. Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas. Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.

Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto. Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales.

Shock Hipovolmico

Anamnesis

Antecedente o presencia de:

Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo ectpico o molar.

Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.

Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de placenta o fragmentos, rotura uterina.

Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.

Examen Fsico
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)

Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms)

Adems se incluyen:

Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.

Sudoracin o piel fra y hmeda;

Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;

Ansiedad, confusin o inconsciencia;

Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Exmenes de Laboratorio

Biometra Hemtica.

Prueba de coagulacin junto a la cama.

Hemoglobina Hematocrito.

Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.

TP TTP Plaquetas.

DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO

Sangrados de la primera mitad del embarazo

AMENAZA DE ABORTO ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO EN CURSO O INEVITABLE ABORTO SEPTICO EMBARAZO MOLAR EMBARAZO ECTOPICO LESIONES UTERINAS LESIONES CERVICALES LESIONES VAGINALES LESIONES VULVARES

Sangrados de la segunda mitad del embarazo

SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR DE PARTO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ROTURA UTERINA VASA PREVIA

SANGRADOS DE LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA ATONIA HIPOTONIA UTERINA

ROTURA UTERINA

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA O PERINE

INVERSION UTERINA RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

RETENCION DE PLACENTA

Aborto
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.

Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado.

Aborto en Curso (inevitable)

Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas

Aborto Incompleto

Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable.

Aborto Diferido

caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.

Aborto Sptico: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus

Aborto Teraputico: Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre.

DIAGNSTICO DE ABORTO
Amenorrea. Sangrado genital variable. Dolor. Sangrado genital variable. Modificaciones o no de cuello de tero. Prueba de embarazo en orina o sangre positiva. Ecografa abdominal o transvaginal.

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de Laboratorio

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia

Embarazo Ectpico

Embarazo Ectpico: Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%. Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.

Embarazo Ectpico no Accidentado: Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna conservada.

Embarazo Ectpico Accidentado: Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodinmico materno.

CLASIFICACIN
Tubrico: Cuando se implanta en una de las Trompas de Falopio, ocurre el 99% de los casos. puede ser: Fmbrico. Ampular. Itsmico. Intersticial. Uterino: Cuando se implanta en el tero, pero fuera de la cavidad endometrial, puede ser: Cornual. En divertculo. Sacualcin uterina intersticial. Intramural. Cervical: Cuando se implanta en el cuello del tero. Intraovrico: Cuando se implanta en el ovario. Intraligamentario: Cuando se implanta en el ligamento ancho. Abdominal: Primario. Secundario tubo-abdominal. Abdomino-ovarico.

Ampollar

Infundibular

DIAGNSTICO Anamnesis Amenorrea.

Sangrado genital escaso.

Dolor abdominal inferior.

Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.

EXAMEN FSICO

Sangrado genital escaso.

Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente al examen).

Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.

Dolor a la movilizacin lateral del crvix.

tero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no acorde con el tiempo de amenorrea. Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico: Abdomen distendido con matidez. Silencio abdominal. Masa o plastrn abdominal. Dolor referido de hombro. Fondo de saco posterior abombado. Hipotensin, taquicardia, sudoracin

EXMENES DE LABORATORIO

Biometra Hemtica.

ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL

Prueba de coagulacin junto a la cama.

Hemoglobina Hematocrito.

TP, TTP, plaquetas.

HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.

Tipificacin, grupo y factor Rh.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-:

Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.

Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI. Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal. Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hernias.

Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.

Otros: traumatismo abdominal.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG) MOLA HIDATIFORME

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de origen placentario relacionadas con el embarazo. Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno y pronstico diferentes con un factor comn que es la produccin aumentada de HCG-.

Mola Idatiforme Completa: Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46 XX (90%) o 46XY.

Mola Invasora: Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De difcil diagnstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal

Mola Idatiforme Parcial: Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY, 69XXX, 69XYY).

Corio Carcinoma: Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin rpida, forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metasttico a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro. Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%).

Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario: Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%).

DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

ANAMNESIS

Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto.

Dolor hipogstrico.

Nauseas y vmitos (2026%).

Dolor hipogstrico.

Sangrado genital (90-97%).

Hipertiroidismo 7%.

Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).

Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumentado en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos.

Ausencia de partes fetales a la palpacin o ausencia de frecuencia cardiaca fetal.

Hipermesis gravdica.

EXMENES DE LABORATORIO HCG- CUANTITATIVA. Superior a lo esperado para la edad gestacional. ECOGRAFIA. Imagen en panal de abejas. Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal. Quistes ovricos teca-lutenicos uni o bilaterales (15-25%).

EL TRATAMIENTO BASE es la evacuacin uterina por AMEU (aspiracin manual endouterina) que plantea menos riesgos de sangrado y perforacin uterina. No extirpar los quistes tecaluteinicos. Solicite siempre estudio histopatolgico.

Placenta Previa
Implantacin variable de la placenta sobre el orificio cervical interno.

Placenta Previa de Insercin Baja.- La placenta se sita a ms de 3 cm del orificio cervical interno o se logra palparla durante el tacto vaginal (36%).

Placenta Previa Oclusiva Total.-El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta (31%).

Placenta Previa Marginal.- La placenta est muy cerca del orificio cervical interno, sin llegar a cubrirlo (% variable).

Placenta Previa Oclusiva Parcial.-El orificio cervical est parcialmente cubierto por la placenta (33%).

VARIEDADES ANATOMOCLNICAS

Placenta lateral o insercin baja de placenta

Placenta marginal

Placenta oclusiva parcial

Placenta oclusiva total

El diagnstico de placenta previa se lo realiza sobre la semana 28 de gestacin, antes de estas semanas se debe esperar el fenmeno de migracin placentaria que se produce con el crecimiento uterino.

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI).Es la separacin prematura de la placenta normalmente inserta en el tero.

DPPNI grado I: DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina, FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin.

DPPNI grado II: DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. tero muy irritable con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar fetal y se empieza a consumir el fibringeno.

DPPNI grado III: DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto. Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cuadro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare, que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.

Rotura Uterina: Presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante. Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cicatrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por frceps, ventosa o partos obstruidos.

Rotura Uterina Incompleta: Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considera adems la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.

Rotura Uterina Completa: Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse del tero de forma total o parcial.

ANAMNESIS Embarazo mayor a las 20 semanas. Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva. Factores de riesgo comunes a las 3 entidades: Desnutricin. multigesta y gran multpara. Edad avanzada >35 aos. Tabaquismo cocana. miomatosis uterina. sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompresin brusca de polihidramnios.

Se debe valorar para DPPNI adems: Enfermedad hipertensiva del embarazo. Traumatismo abdominal grave. Cordn umbilical atpicamente corto. Se debe valorar para Rotura uterina adems: Uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduccin del trabajo de parto.

EXAMEN FSICO
NO REALIZAR TACTO

VAGINAL HASTA NO TENER EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO.

Examen especular si dispone de quirfano. Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 semanas, ms frecuente al final del segundo trimestre
Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial).

EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina, prueba de coagulacin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV.

Ecografa:

DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en la zona de clivaje.

Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana 28 por el fenmeno de migracin placentaria.

Sangrado de la tercera etapa de la labor del parto: Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.

Hemorragia Posparto Inmediato: Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.

Hemorragia Posparto Tarda: Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta seis semanas despus del parto.

ANAMNESIS: Puerperio inmediato o mediato. Alumbramiento completo o incompleto. Sangrado genital abundante >500 ml.

EXAMEN FSICO: SHOCK HIPOVOLEMICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms) Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).

Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal. Sudoracin o piel fra y hmeda. Respiracin rpida de 30 o ms por minuto. Ansiedad, confusin o inconsciencia. Oliguria de menos de 30 ml por hora.

ATONIA HIPOTONIA UTERINA:

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO:

RETENCIN DE PLACENTA:

Hemorragia postparto inmediata.

Hemorragia postparto inmediata.

No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto.

tero blando y no contrado posparto.

Placenta ntegra.

Hemorragia postparto inmediata.

tero contrado.

tero contrado.

RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:

Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas.

INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto.

Hemorragia postparto inmediata.

Dolor leve o intenso en hipogastrio.

tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto.

Inversin uterina visible en la vulva. tero contrado.

Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor.

Hemorragia postparto inmediata.

Anemia.

EXMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina Hematocrito.
Biometra Hemtica. TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se sospecha de CID o coagulopata de consumo.

Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido en la cavidad uterina o intraabdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO

Shock Hipovolmico AtonaHipotona Uterina

Rotura Uterina

Inversin Uterina

Desgarro del Canal de Parto: Cuello, Vagina o Perin

Retencin de Fragmentos Placentarios

Retencin de Placenta

BIBLIOGRAFIA

Componente Normativo Materno, MSP http://www.babysitio.com/embarazo/complicaciones_placenta_ previa.php