SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL
Relevancia: Alta letalidad Sistema inmunitario vulnerable Manifestaciones inespecficas Difcil hacer un diagnstico preciso Sobretratamiento resistencia bacteriana

SEPSIS
SINDROME CLINICO DEBIDO A UNA RESPUESTA SISTEMICA INFLAMATORIA DESENCADENADA POR UN HOSPEDERO ANTE LA PRESENCIA DE UN AGENTE INFECCIOSO.

INTERRELACION ENTRE SRSI, SEPSIS E INFECCION

OTROS

BACTEREMIA
TRAUMA

INFECCION

FUNGEMIA

SEPSIS

SRSI

VIREMIA QUEMADURAS OTROS

PANCREATITIS

SEPSIS NEONATAL
Factores causales: Prenatales Postnatales

SEPSIS NEONATAL
Prenatales Prematurez Fiebre materna Asfixia perinatal, no relacionada con causa conocida Infeccin urinaria Corioamnionitis materna Ruptura prolongada de membranas Colonizacin del canal del parto

SEPSIS NEONATAL

RIESGO

Clin. Perinatol.vol.2 1991.

SEPSIS NEONATAL
Postnatales Infecciones localizadas: onfalitis Infecciones de la piel Dispositivos para acceso vascular y procedimientos invasivos Colonizacin de la piel

SEPSIS NEONATAL

1 a 8/1,000 n.v.

10 a 15/1,000 n.v.
Clin. Perinatol. 1991 2:365-386 Bol. Med. Hos. Inf. Mx. 1990 47: 227-233

SEPSIS NEONATAL
De inicio temprano Primeros cinco das de vida. Comnmente hay antecedentes obsttricos patolgicos. Ms frecuente en pacientes pretrmino. Abrupta Mortalidad 30% y hasta 50% Fuente de infeccin el aparato genital materno.

SEPSIS NEONATAL
De inicio tardo Despus de los primeros cinco das de vida. Poco frecuente antecedentes obsttricos patolgicos. Fuente de infeccin: aparato genital materno, hospitalaria, comunidad. Mortalidad 5 a 10%

SEPSIS NEONATAL
FACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO
Factores obsttricos Factores maternos Factores del hospedero Ruptura prematura de membranas Ruptura prolongada de membranas Procedimientos obsttricos (frceps) Partos prolongados Infeccin genital Infeccin transplacentaria Pretrmino y bajo peso al nacer Hipoxia fetal/perinatal Gnero masculino Acidosis, hipotermia Otros factores Procedimientos de reanimacin Infecciones nosocomiales Bajo nivel socioeconmico Infecciones en convivientes Procedimientos invasivos

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MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)

1986 S. aureus S. epidermidis Escherichia coli 12 18 19

1987 25* 15 11

1988 38* 23 2

1989 32* 6 7

Klebsiella sp
Pseudomonas sp Streptococus sp Streptococus B Streptococus D
* Brote hospitalario

11
1 1 2 4

16
15* 4 2 4

50 *
2 0 4 11

1
0 0 3 4

Bol. Med. Hosp. Inf. Mx. 1990 vol 47:217

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AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSUR Bacterias Acinetobacter Klebsiella E. Coli Pseudomonas Enterobacter Estreptococo grupo B Estafilococo coagulasa negativo Estafilococo dorado Candida sp. Temprana +++ ++ + + ++ Tarda ++ ++ + ++ + + ++++ +++ +++

Temas de Perinatologa. ALAPE. Sepsis Neonatal McGraw-Hill Interamericana, 2002

SEPSIS NEONATAL
OTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL Herpes simplex Enterovirus Citomegalovirus Rubola Sincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza Candida albicans

INMUNIDAD
BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

PIEL: Permeabilidad aumentada Acidez disminuida Cordn umbilical predisponente a infecciones Abrasiones TRACTO GASTROINTESTINAL: Peristaltismo Carencia o escasez de IgA secretoria Secrecin cida disminuida Sales biliares disminuidos
Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

INMUNIDAD
BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

OTRAS BARRERAS Cubierta mucociliar Accin barredora de la lgrimas, saliva y orina.

Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

TAMAO DE LOS COMPARTIMIENTOS CELULARES

Fondo comn mittico MB PMT MLT Fondo comn de reserva Sangre MTM BA SEG Neut. totales

ADULTO

1.5-2.5x109 /kg

4.5-7.5x10 9 /kg

0.3-1.2x109 /kg

NEONATO

0.5-1.0x109 /kg

1.3-2.5x10 9 /kg

0.2-1.6x109 /kg

INMUNIDAD
NIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINAS
mg/dl Edad Neonato 4 a 6 meses 13 a 24 meses IgG 1031 200 427 186 762 209 IgM 11 5 43 17 58 23 IgA 23 28 18 50 24

Adulto

1158 305

99 27

200 61

Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3 ed. 1990 p. 23

INMUNIDAD
CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
1. Progenitores mieloides de la MO: (CFU-GM) 2. Proliferacin mieloide Aumentada Disminuido Disminuidos

de la mdula sea:
3. Fondo comn de

almacenamiento de
la mdula sea: 4. Neutropenia perifrica sptica: 5. Reaccin mieloide a la sepsis
Clin. Perinatol. 1991 2: 349

Aumentada Disminuida

INMUNIDAD
CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.
1. Deformidad y quimiotaxis: Disminuidas

2. Adherencia y expresin de C3bi:

3. Opsonizacin y fagocitosis: 4. Actividad bactericida:

Disminuidas
Normales a disminuidas Normales a disminuida

5. Metabolismo oxidativo:

Normal a disminuido

Clin. Perinatol. 1991 2: 349

SEPSIS NEONATAL
NIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOS
Componente del Complemento CH50 C1q Neonato de termino 56-90% 65-90% Neonato pretrmino 45-71% 27-58%

C4
C2 C3 C5

60-100%
76-100% 60-100% 75%

42-91%
96% 39-78% -

C9
FACTOR B

14%
35-59%

36-50%

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. WB Saunders 3 ed. 1990: 46

FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICO

FOCO DE INFECCION

PARED CELULAR BACTERIANA LIBERACION DE ACTH, ENDORFINAS MEDIADORES PRIMARIOS (FNT, IL-1, IFN, OTROS) ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

ACTIVACION MOLECULAR ENDOTELIO-LEUCOCITO ESTIMULACION DE PMN MEDIADORES SECUNDARIOS (PAF, INTERLEUCINAS, OTROS) FALLA CARDIACA Y CHOQUE SDOM

ESTIMULACION DE SIST. CALICREIN-CININA

VASODILATACION Y DAO ENDOTELIAL

DAO ENDOTELIAL Y FUGA CAPILAR

MUERTE

INMUNIDAD HUMORAL

USO INDISCRIMINADO DE ANTIMICROBIANOS

COMPLEMENTO

BARRERAS NATURALES DEFICIENTES

INFECCION

FACTORES DE RIESGO

INMUNIDAD CELULAR

SEPSIS NEONATAL
MANIFESTACIONES CLINICAS Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema Aparato digestivo: Dist. abdominal, vmitos, diarrea, hepatomegalia, residuos gstricos Aparato respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis

Tratado de Pediatra. Behrman. Interamericana 14 ed. p. 597

SEPSIS NEONATAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparato cardiovascular: palidez, moteado, piel fra y hmeda, taquicardia, bradicardia, hipotensin. Sist. nervioso central: Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotona, llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares. Sist. hematolgico: Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, prpura, hemorragias.

Tratado de Pediatra. Behrman R.E. Interamericana 14 ed. p. 597

SEPSIS NEONATAL
Esplenomegalia Apneas Hipotermia Irritabilidad Dist. abdominal Convulsiones Hepatomegalia Diarrea Dif. resp. Ictericia Fiebre Rechazo al alim.

Prematuros A trmino

10

20

30

40

50

60

% NEONATOS SEPTICOS
Bol. Med. Hosp. Inf. Mx. 1990 47:227-233

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POLICULTIVOS: Sangre Orina L.C.R. Aspirados traqueales (<72 hrs) Lesiones Biopsias METODOS INMUNOLOGICOS: Aglutinacin de partculas de ltex Contrainmunoelectroforesis HEMOGRAMA: Leucocitos totales I/T > 0.2 Formas jvenes Alteraciones leucocitarias Alteraciones en neutrfilos Plaquetas

SEPSIS NEONATAL
Leucopenia Leucocitosis Neutropenia Trombocitopenia B.D. aumentada Bandemia B.I. aumentada I/T aumentada Hipoprotombinemia Neutrofilia

Prematuros A trmino

10

20

30

40

50

% NEONATOS SEPTICOS
Bol. Med. Hosp. Inf. Mx. 1990 47:227-233

SEPSIS NEONATAL
FACTORES CLINICOS QUE AFECTAN LA CUENTA DE NEUTROFILOS
Complicaciones Hipertensin materna Uso de oxitocina 6 hrs Labor difcil Asfixia (Apgar 5 a los 5 min) Sndrome de aspiracin de meconio Hemorragia periventricular Leucopenia ++++ O O + O +++ Leucocitosis O ++ +++ ++ ++++ + Incremento I/T + ++++ ++++ +++ ++ ++++

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant.JS Remington. WB Saunders 1990: 629

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TINCION DE GRAM

REACTANTES DE FASE AGUDA: Protena C reactiva Orosomucoide Prealbmina Haptoglobina Alfa-1-antitripsina Fosfatasa alcalina leucocitaria Fibronectina plasmtica

SEPSIS NEONATAL

ESTUDIOS ADICIONALES
Cultivos para hongos. Cultivos virales

Pruebas inmunolgicas en bsqueda de virus

Citologa en orina

SEPSIS NEONATAL
INDICES

Recuento leucocitario: Neutropenia I/T mayor a 0.2 Trombocitopenia Protena C reactiva > 1mg (sensibilidad 50 a 90%) >15 mm/1 hr

Micro-eritrosedimentacin

Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separacin.

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TRATAMIENTO

Terapia de apoyo Antimicrobianos Tratamiento no convencional

SEPSIS NEONATAL
TERAPIA DE APOYO

Aporte de lquidos de acuerdo a requerimientos y necesidades Aporte calrico suficiente Asistencia ventilatoria Correccin de desequilibrio hidroelectroltico y cido-base Correccin de anemia, alteraciones de la coagulacin Apoyo con aminas Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.

SEPSIS NEONATAL
ANTIMICROBIANOS Antes de indicar considerar: Obligatorio combinar antimicrobianos Verificar si hay meningitis purulenta Infeccin originada en el hogar o en el hospital Catter central, asistencia ventilatoria, etc. Momento de aparicin de la sepsis (temprana o tarda) Disfuncin heptica o renal?

SEPSIS NEONATAL
ANTIMICROBIANOS
Esquemas sugeridos Sepsis sin meningitis Sepsis con meningitis Sepsis nosocomial ampicilina + amikacina cefotaxima + ampicilina de acuerdo a la flora hospitalaria: dicloxacilina, ceftazidima, vancomicina, imipenem, meropenem, cefepime Anfotericina, fluconazol

Sepsis por hongos

Sepsis viral

Aciclovir, ganciclovir

SEPSIS NEONATAL
TRATAMIENTO NO CONVENCIONAL

Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax) Timoestimulina Inmunoglobulina intravenosa? No se ha demostrado utilidad con transfusin de granulocitos, exanguinotransfusin, esteroides, anti-inflamatorios no esteroideos

SEPSIS NEONATAL
Prevencin Tratar las infecciones maternas Evitar prematurez Menor nmero de procedimientos invasivos

SEPSIS NEONATAL
ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO PROBAR QUE NO HAY INFECCION Y NO DEL NIO PROBAR QUE ESTA ENFERMO.