MANEJO DE HIPERGLICEMIA

Autor:
Fredy Fitoria Urbina MR3 pediatria

Tutor: Thelma Elena Vanegas

 La hiperglicemia de stress es la que aparece en un paciente hospitalizado o crtico sin antecedentes de diabetes. El control de la glicemia en la unidad de medicina intensiva debe mantener niveles inferiores a 1.10 g/l preferentemente bajo tratamiento con insulina.

Atendiendo a los beneficios que producen los niveles de glicemia inferiores a 1.10g/l demostrado por el trabajo de G. Van den Berghe.

 Se diagnostica con glicemias superiores a 1.26 g/l de ayuno y a 2 g/l en cualquier momento de la evolucin. Acidosis lctica reforzada por cuerpos cetnicos bloquea la accin perifrica de la insulina.

Fisiopatologa de la HS: efecto hormonal contraregulador

Secrecin de hormonas de contraregulacin se opone a la accin de la insulina (catecolaminas, glucagon, cortisol, hormona de crecimiento) por lipolisis, gluconeognesis e hipercatabolismo protico.

La hiperglicemia aguda con acidos grasos libres y cuerpos cetnicos circulantes generan gluco y lipotoxicidad pancretica con bloqueo de la secrecin hormonal de insulina por clulas pancreticas
Acidosis lctica reforzada por cuerpos cetnicos bloquea la accin perifrica de la insulina. Edad avanzada, pancreatitis, hipotermia, hipoxia generan resistencia a la accin perifrica de la insulina

 Liberacin de citoquinas proinflamatorias especialemtne TNF se opone a la accin de la insulina a nivel celular alterando mecanismos postreceptoriales. La hiperglicemia aguda que es consecuencia de la secrecin aumentada de hormonas contrareguladoras y citoquina provoca: aumento del recambio de glucosa endgena, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina. La hiperglicemia se comporta en s misma como un mediador proinflamatorio aumentando generacin de radicales libres y aumento de la liberacin de IL-8 y NF-kB nuclear.

Fisiopatologa de HS: efecto de citoquinas proinflamatorias

Evolucin de la interpretacin de la hiperglicemia de stress

Repuesta de adaptacin frente al stress que permite la recuperacin. Indicador de la severidad de la enfermedad crtica que sufre el paciente. Indicador de mal pronstico en el paciente crtico. Mejora del pronstico si se compensa intensa y rpidamente. Posibilidad de mejorar el pronstico luego de los 3 das de internacin en UCI si se compensa entre 110 y 180

Manejo de la hiperglicemia en el paciente crtico (Van den Berghe)

1548 pacientes crticos se randomizan en dos grupos uno que mantiene la glicemia menor a 1.10g/l y otro menor a 2.15g/l.

Solo 13% son diabticos y solo 61% del grupo de menos de 2.15g/l requieren insulina.
La mortalidad se redujo del 8% al 4.2%. El riesgo de muerte intrahospitalaria un 34%, sepsis 46%, insuficiencia renal aguda requiriendo hemodialisis un 41%, transfusiones de globulos rojos un 50% y polineuropata del crtico un 44%. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

Conclusiones del trabajo de G. Van den Berghe

Manejo de la hiperglicemia en el paciente crtico (Krinsley)

800 pacientes consecutivos ingresados a una unidad de medicina intensiva fueron mantenidos por protocolo con glicemias inferiores a 140g/l y se compararon con 800 ingresos precedentes como controles histricos. Reduccin de la mortalidad un 29% mas evidentes en spticos, neurolgicos y quirurgicos con APACHE menor a 35. Reduccin significativa del 11% de los das de internacin en la unidad. Reduccin de los niveles de creatininemia y de transfusiones de glbulos aunque las infecciones adquiridas en la unidad no cambiaron. Krinsley JS, Mayo Clin Proc 2004;79(8):992-1000

Hipoglicemias en el trabajo de G. Van Den Berghe

El tratamiento intensivo de la hiperglicemia de stress aumenta el riesgo de hipoglicemias En el trabajo de Van den Berghe el grupo protocolizado a glicemia menor de 1.1g/l tuvo un 5% de hipoglicemias menor a 0.4g/l en comparacin con el 1% del grupo control.

La hipoglicemia en el protocolo de Krinsley

Krinsley aplic un protocolo de tratamiento de la hiperglicemia llevandola a niveles menores de 1.4g/l y lo compar con controles histricos no protocolizados. Las hipoglicemias francas con un nivel inferior a 0.4g/l no aumentaron con la aplicacin del protocolo representando el 0.33 y 0.34% en cada grupo. Sin embargo las hipoglicemias moderadas entre 0.4 y 0.59g/l se duplicaron pasando del 0.54% al 1.02%. El control menos ambicioso de la glicemia reduce las hipoglicemias francas pero aumenta las moderadas.

El manejo de Krinsley reduce el riesgo de hipoglicemia

Los riesgos de hipoglicemia hacen corregir las metas

El primer estudio de Van Den Berghe propone una meta de glicemia inferior a 1.10g/l(NEJ 2001) El estudio post-hoc sugiere que los beneficios ya parecen con glicemias menores a 1.5g/l.(NEJ2003) Esto coincide con el trabajo de Krinsley que redujo las hipoglicemias con glicemias<1.5g/l. Esto ha sido tomado por la sepsis campaigne que propone corregir glicemias superiores a 1.5 Actualmente la ADA y la Sociedad Italiana de Diabetes proponen para el paciente crtico glicemias lo mas prximo a 1.1g/l y que nunca superen 1.8g/l.

Beneficio complementario al control de la glicemia de la insulina

Como accin metablica la insulina previene el desarrollo de lipolisis y elevacin de los acidos grasos libres circulantes. En hiperglicemia la insulina inhibe la funcin de factores de crecimiento inflamatorios y en euglicemia la accin de citoquinas proinflamatorias, y reactantes de fase aguda. La insulina en la instalacin del IAM estimula la oxido ntrico sintetasa aumentando la produccin de xido ntrico y vasodilatacin coronaria.

Destete de la infusin de insulina

Debe estar controlada la enfermedad aguda que genera la hiperglicemia. Debe asegurarse la alimentacin por va oral adecuada y regular.

Es imprescindible definir previamente la cantidad de insulina subcutnea a administrar.

Se debe aportar en forma fraccionada la cantidad de NPH necesaria segn esquema de 2/3 y 1/3. Se deben superponer unas 2 horas con la infusin de insulina para evitar rebotes de hiperglicemia.

Manejo de la insulina subcutnea

Calcular la cantidad de insulina NPH segn las necesidades previas, la experiencia en situaciones similares, las necesidades actuales, la enfermedad actual, la comorbilidad y el peso corporal. Si el paciente tiene una va oral parcialmente asegurada se calcula segn la mitad de la dosis recibida i/v en forma de NPH dividida en 2/3 al desayuno y 1/3 en la cena con colacin nocturna, control previo a las comidas y refuerzo de cristalina. Si el paciente tiene un ingreso por va oral asegurado se puede calcular con peso corporal

Anticipando la exactitud del mtodo y glucmetro utilizado

Se debe conocer la precisin del dispositivo utilizado que puede variar entre un 91 y 100%.
El Comit Nacional para Estndares de Lab Cln permite 15% para menos de 1 y 20 para mas Con esta precisin es conveniente no dejara bajar de 0.9g/l la glicemia por riesgo de hipoG.

TABLA 2.- Manejo intensivo de la glucosa en estudios clnicos controlados

UCIQ: Unidad de cuidados intensivos quirrgicos, UCIM: Unidad de cuidados intensivos mdicos, IAM = infarto agudo de miocardio, *NS = no significativo; NR = no reportado; RRR: reduccin del riesgo relativo; RRA: reduccin del riesgo absoluto.

Muchas Gracias por su Atencin