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TRABALHO DE PARTO PREMATURO

TPP

DEFINIO Trabalho de parto entre 20 e 37 semanas com presena de contraes uterinas com frequncia e intensidade suficientes para promover apagamento e dilatao do colo uterino

TPP

IMPORTNCIA
TPP responde por 50 a 60% dos PP Nascimento prematuro em 12% partos Causa lder de mortalidade neonatal Responde por 70 a 80% da mortalidade, morbidade e custo neonatais Especialmente os partos <32 semanas (2%)

PREMATURIDADE

ltimas 2 a 3 dcadas

Diminuio mortalidade perinatal

No houve reduo do nmero de TPP

PARTO PR-TERMO
Doena de mltiplas apresentaes e etiologia

multifatorial, com interao fatores de risco


Estudos confundindo associaes e fatores

causais
Inconsistncias no diagnstico Inexistncia de consenso quanto preveno e tratamento

TPP

ETIOLOGIA

Hemorragia decidual (DPP, sobredistenso uterina - gemelar) IIC (trauma colo) Alteraes uterinas (MF, miomas) Infeces vaginais (vaginose bacteriana) Doenas febris maternas (ITU) Alteraes hormonais (hipertireoidismo) Insuficincia placentria (HAC, DM, drogas, fumo, lcool)

TPP

FATORES DE RISCO

Parto prematuro prvio Raa negra Extremos idade materna (<17 ou >35) Baixo peso materno Baixo nvel scio-econmico Estresse vida materna (violncia, morte)

PARTO PR-TERMO

PREDIO

PP prvio
ULTRASSOM

Fibronectina

PARTO PR-TERMO

PREDIO

MARCADORES CLNICOS NDICES OU ESCORES SANGRAMENTO GENITAL MONITORIZAO CONTRAES

MODIFICAES CERVICAIS (TOQUE)


PARTO PREMATURO PRVIO

PARTO PR-TERMO

PREDIO

RISCO DE RECORRNCIA
1 PARTO TERMO PR-TERMO 2 PARTO PRXIMO PARTO (%) 5 15

TERMO
PR-TERMO

PR-TERMO
PR-TERMO

24
32
Carr-Hill, 1985

PARTO PR-TERMO
MARCADORES
LABORATORIAIS

PREDIO

Fibronectina fetal (FDA) Sensibilidade: 89% Especificidade: 86% Prolactina Alfafetoprotena Interleucinas (1, 6, 8) -hCG Nitritos e nitratos

PARTO PR-TERMO
FIBRONECTINA FETAL

PREDIO

Glicoprotena encontrada na interface materno-fetal da juno crio-decidual Papel relevante na implantao e na manuteno da integridade da juno Presente na gestao inicial e prximo ao TP Concentraes baixas 2 e 3 trimestres

Marcador lgico da ameaa ou do real TPP


Valor de corte: 50 ng/Ml Mais especfico que sensvel

PARTO PR-TERMO

PREDIO

USG TRANSVAGINAL

PARTO PR-TERMO

PREDIO

USG TRANSVAGINAL

Comprimento do colo

Afunilamento

PARTO PR-TERMO

PREDIO

USG TRANSVAGINAL
CORRELAO INVERSA

ENTRE COMPRIMENTO
CERVICAL E FREQUNCIA DE PARTO PREMATURO ELEVADO VALOR PREDITIVO NEGATIVO

PARTO PR-TERMO

PREDIO

USG TRANSVAGINAL
Pontos de corte 18 mm mximo valor preditivo positivo 30 mm mximo valor preditivo negativo

LEITICH H, et al, Am J Obstet Gynecol 181:1465, 1999

PARTO PR-TERMO

PREDIO

MTODOS DIAGNSTICOS
Os marcadores fibronectina fetal e US so mais teis para excluir do que para confirmar TPP, em pacientes com sintomas A associao de marcadores pode: Reduzir tratamentos desnecessrios e hospitalizao em casos de dvida diagnstica Permitir a instituio de medidas teraputicas em casos de pouca expresso clnica, melhorando resultado perinatal

PARTO PR-TERMO

PREVENO

PREVENO PRIMRIA

PREVENO SECUNDRIA

PREVENO TERCIRIA

EVITAR O TPP

EVITAR OU POSTERGAR O PARTO PREMATURO

PREVENO DAS SEQUELAS

PARTO PR-TERMO

PREVENO

INTERVENES PR-NATAIS TRATAMENTO DE INFECES REPOUSO HIDRATAO CIRCLAGEM CERVICAL PROGESTERONA INIBIO DO TPP

PARTO PR-TERMO
REPOUSO E HIDRATAO

PREVENO

Frequentemente recomendados Domiciliar ou hospitalar Reduo terica atividade uterina Metanlises sem evidncias

PARTO PR-TERMO

PREVENO

TRATAMENTO INFECES
Tratamento vaginose bacteriana, Trichomonas vaginalis, Candidase sintomticos Reduz risco de PP Reduz risco de PP com baixo peso Reduz risco de PP com muito baixo peso As evidncias atuais justificam o rastreio e tratamento das infeces vaginais para preveno do PP e do PP com baixo peso

PARTO PR-TERMO
CIRCLAGEM
USG com colo curto Aumento uso toclise Aumento hospitalizao

PREVENO

Ausncia associao: PP < 28 e < 34 semanas No deve ser oferecida a pacientes de baixo e mdio risco perda gestacional, independente do comprimento do colo

PARTO PR-TERMO
PROGESTERONA

PREVENO

24620 pacientes baixo risco 413 colo < 16 mm Exame, em mdia, com 22 semanas 250 pacientes: Com ou sem progesterona Objetivo: Reduo PP < 34 semanas Reduo PP: RR 0,56 (0,36-0,86) 19,2% x 34,4% no grupo placebo Sem reduo morbidade neonatal Sem efeitos adversos significativos
Fonseca et al., NEJM, 2007

PARTO PR-TERMO

PREVENO

USO DE PROGESTERONA
Progesterona natural 100mg/dia CAPROATO DE 17--OH-progesterona

250mg IM/semanalmente
Uso em mulheres de alto risco Parto prematuro anterior/colo curto

PARTO PR-TERMO

DIAGNSTICO

ATIVIDADE UTERINA REGULAR Seis ou mais contraes por hora


MODIFICAES CERVICAIS Comprimento cervical < 2,5cm Apagamento cervical > 50% Dilatao cervical 2,0cm FALTA DE CONSENSO

PARTO PR-TERMO

CONDUTA

UTEROLTICOS CORTICIDES PROFILAXIA DO ESTREPTO DO GRUPO B

PARTO PR-TERMO

CONDUTA

OBJETIVOS DOS UTEROLTICOS


Objetivo Primrio: retardar o nascimento, sem efeitos adversos importantes, a fim de permitir a

administrao de corticides e/ou transferncia


intra-tero Objetivo Secundrio: permitir o crescimento e a maturao fetal com a continuidade da gestao, reduzindo a morbimortalidade neonatal

PARTO PR-TERMO

CONDUTA

QUANDO USAR OS UTEROLTICOS


Gestao prematura com diagnstico de ameaa de

trabalho de parto
Baseada na atividade uterina e modificao cervical Usar ndice de toclise Afastar contra-indicaes

PARTO PR-TERMO

CONDUTA

CONTRA-INDICAES TOCLISE
Sofrimento fetal

Morte fetal
Malformaes incompatveis vida Infeces maternas (corioamnionite) Doenas maternas (ex: cardaca) Alergia medicamentos

Oligoidramnia

PARTO PR-TERMO

CONDUTA

NDICE DE TOCLISE
PONTUAO CONTRAO AMNIORREXE 0 1 irregular 2 regular ALTA OU DUVIDOSA BAIXA 3 4

HEMORRAGIA DILATAO
BISHOP

ESCASSA ABUNDANTE 0
<4

1
4-5

2-3
6-7

3
8-9

4
10

1 a 3 = Bom prognstico 4 a 8 = Regular > 8 = Mau prognstico

PARTO PR-TERMO
NDICE DE BISHOP
PONTUAO DILATAO COMPRIMENTO POSIO CONSISTNCIA ALTURA 0 0 3 POSTERIOR FIRME -3 1 1-2cm 2 INTERMEDIRIO INTERMEDIRIO -2

CONDUTA

2 3-4cm 1 ANTERIOR AMOLECIDO -1/0

3 >4cm

3 +1/+2

PARTO PR-TERMO
isoxsuprina Sulfato de magnsio

UTEROLTICOS

Beta-adrenrgicos: Ritodrina, salbutamol, terbutalina,

Inibidores da PG sintetase: Indometacina, sulindac,


nimesulide Doadores de xido ntrico: Nitroglicerina Bloqueador do canal de clcio: Nifedipina, verapamil, nicardipina

Antagonista de Ocitocina: Atosiban

PARTO PR-TERMO

UTEROLTICOS

SEM EVIDNCIAS
Beta-adrenrgicos Doadores de xido ntrico

PARTO PR-TERMO

UTEROLTICOS

COM EVIDNCIAS
Inibidores da PG sintetase Bloqueadores dos canais de clcio Antagonistas da ocitocina Sulfato de magnsio

PARTO PR-TERMO NIFEDIPINA


INIBIDORES CANAIS Ca

Reduz parto em 48 horas e 7 dias Reduz parto < 34 semanas Menor risco de parar tto por reao materna Reduo do risco de SDR, enterocolite necrotizante, HIC, ictercia

PARTO PR-TERMO NIFEDIPINA

INIBIDORES CANAIS Ca

ESQUEMA TERAPUTICO MEAC


DOSE DE ATAQUE 20mg VO de 30 em 30min Mximo 4 doses DOSE DE MANUTENO 10 a 20mg VO 8 em 8 horas por 48-72h

PARTO PR-TERMO
Reduz risco de parto < 37 semanas Reduz risco de cessar tratamento

INIBIDOR PGs

INDOMETACINA

Aumenta IG nascimento e peso ao nascer


Efeitos fetais adversos: Fechamento precoce do canal arterial, anria fetal, leso microcstica renal, morte

fetal
Ideal IG < 32 semanas, com polidrmnio Dose: 100mg ataque retal e 25mg oral 6/6h por, no mximo, 48 horas

PARTO PR-TERMO

CORTICIDE

NEONATOLOGIA
CORTICIDE ACELERAR MATURIDADE PULMONAR FETAL
Frequncia de SDRN Gravidade da SDRN Morbimortalidade neonatal

EFEITOS DOS CORTICOSTERIDES


SDR, geral SDR, tratamento timo SDR, parto < 24h SDR, parto > 7 dias Hemorragia intra-craniana Enterocolite necrosante bito neonatal Infeco neonatal
Odds Ratio (95% CI)

Infeco neonatal / RPPM


Infeco materna

0.1 0.3 0.5 1


Melhora Piora

PARTO PR-TERMO

CORTICIDE

MECANISMOS DE AO
Efeitos pulmonares
Aumento da produo de surfactante Maturao morfolgica

Outros efeitos
Mielinizao e maturao funcional SNC permeabilidade barreira sangue-SNC

PARTO PR-TERMO

CORTICIDE

EFEITOS FAVORVEIS ADICIONAIS


PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL
DISPLASIA BRONCOPULMONAR RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

LEUCOMALCIA PERIVENTRICULAR
PARALISIA CEREBRAL

PARTO PR-TERMO
BETAMETASONA

CORTICIDE

ESQUEMAS TERAPUTICOS
12mg IM REPETIR COM 24 HORAS DEXAMETASONA 6mg IM 12/12 HORAS (4 DOSES) No existem ensaios clnicos controlados

comprovando eficcia de outros esquemas

PARTO PR-TERMO

CORTICIDE

RECOMENDAES
Mulheres com 24-34 semanas e risco de parto prematuro em 7 dias devem ser consideradas candidatas ao tratamento com corticide O tratamento consiste em BETAMETASONA ou DEXAMETASONA Sem evidncias da eficcia de outros esquemas Pode ser repetido aps 7 dias se risco persiste

PARTO PR-TERMO
50% transmisso vertical

STREPTO GRUPO B

Doena invasiva de incio precoce Infeco 1a semana de vida Principal causa morbimortalidade infecciosa

Sequelas - 15 a 30%
Retardo mental, surdez, cegueira

PARTO PR-TERMO
RASTREIO UNIVERSAL FATORES DE RISCO Trabalho de parto prematuro Ruptura de membranas > 18h

STREPTO GRUPO B

Temperatura intraparto 38oC


Infeco urinria por Strepto gestao atual Doena neonatal por Strepto gestao prvia

PARTO PR-TERMO
Recomendado:

STREPTO GRUPO B

ESQUEMA ATB

Penicilina Cristalina 5.000.000 U, EV (dose de ataque)

2.500.000 U, 4/4h at o parto (manuteno)


Alternativo: Ampicilina: 2g, EV (ataque), 1g 6/6h at parto

Cefazolina: 2g, EV (ataque), 1g 8/8h at parto

OBRIGADO!

PARTO PR-TERMO
A corticoterapia antenatal deve ser

CORTICIDE

indicada para todas as mulheres com risco


de parto prematuro, com raras excees, e isto ir resultar em substancial decrscimo da morbimortalidade neonatal, bem como em substancial economia nos custos dos cuidados mdicos. O uso de corticide para maturao fetal constitui um raro exemplo

de uma tecnologia que produz substancial


economia de custos em adio a expressiva melhora da sade

PARTO PR-TERMO
EVIDNCIAS

INIBIDOR PGs

Indometacina retarda parto prematuro, aumenta peso ao nascer, reduz necessidade UTI e intervalos de ventilao mecnica (A ou B)1 Reduz complicaes neonatais em RN entre 24-31 semanas2 (B) Causa oligomnio e efeitos colaterais maternos como dor

torcica, respirao curta, indisposio e edema pulmonar3 (A)


Efeitos fetais adversos: Fechamento precoce do canal arterial, enterocolite necrosante, SDR e broncodisplasia pulmonar4 (A)
1. Hearne and Nagey 2000, 2. Merrill et al 1994, 3. Morales and Madhav 1993, 4. Highby and Suiter 1999

PARTO PR-TERMO
CIRCLAGEM

PREVENO

Estudo multicntrico 47123 pacientes: 470 colo < 16 mm 253 pacientes: Com ou sem circlagem Objetivo: Reduo em 3X PP Circlagem: 22% PP < 33 semanas Controle: 26% PP < 33 semanas Ausncia impacto morbimortalidade til identificao pacientes risco Circlagem no efetiva
Nicolaides et al., 2004

PARTO PR-TERMO
Maturidade fetal Administrar corticide Transferncia para UTIs

UTEROLTICOS

Preferncia: Nifedipina Gestaes < 32 semanas com polidrmnio Indometacina

PARTO PR-TERMO

STREPTO GRUPO B

ESQUEMA ATB
Alergia Penicilina: Alto risco de anafilaxia:
Clindamicina 900mg, EV 8/8h Eritromicina 500mg, EV 6/6h Vancomicina 1g, EV 12/12h