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Tratamiento
Se debera atender los problemas medicos asociados que puedan requerir una atencin prioritaria inicial:
Convulsiones Paro cardiorrespiratorio Politraumatismos. Alteraciones metabolicas.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Estrategia Teraputica
Reducir los sntomas Prevenir las convulsiones Prevenir el delirium tremens Prevenir las complicaciones mdicas: Va area
Sndrome de abstinencia menor
no presenta estado de deshidratacion
tratamiento ambulatorio y por via oral es el mas recomendado.
Sndrome de Abstinencia Moderado

Prescribir una serie de dosis de diacepam empezando con 40 mg. Agitacion severa o alucinosis alcoholica: 60 mg, disminuyendo la cantidad gradualmente.
Sndrome de Abstinencia Grave

1. Soporte 2. Farmacologico
Benzodiazepinas Beta Bloqueantes Clonidina Carbamazepina Magnesio Etanol Haloperidol Fenitoina Propofol Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Gabapentina Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Soporte
Ambiente tranquilo Hidracin [dficit de hasta 6 litros con DT] Correcin electroltica y A-B Nutricin Cuidados de enfermera Monitorizacin de signos y sntomas de abstinencia
Benzodiazepinas: la piedra angular

Reduccin de los sntomas de abstinencia con:
Clordiazepoxido Diazepam Lorazepam
Reduccin global de las convulsiones Reduccin del delirium tremens Igual eficacia
Rgimen de Manejo de Benzodiacepinas.
Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009
Haloperidol
Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion Reducen la agitacin Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda Recomendacin: En agitacin grave se puede asociar a benzodiazepinas
Carbamazepina (y valproico)
Usada como monoterapia en Europa Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada No evidencia clara sobre convulsiones/DT
Recomendaciones:
Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada Abstinencia recurrente ?
Se encontr que la Carbamazepina era superior al lorazepam en la prevencin de rebote de los sntomas y en reducir el consumo despus del tratamiento, especialmente en pacientes con antecedentes de tratamiento de episodios mltiples de abstinencia (Malcolm et al., 2002).
Clometiazol
Hipntico, sedante y anticonvulsionante Peridos cortos: 24-72 h Dosificacin variable Problema: Depresin respiratoria, (volumen)
Tiamina
Evidencia de deficiencia en una semana Del 30-80% de los pacientes son deficientes La tiamina no reduce las convulsiones o el delirio Reduce el riesgo de encefalopata de Wernicke Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 das
Recomendacin: Si. Antes que infundir glucosa

Clonidina
Acta sobre los receptores presinapticos alfa 2 Suprime el reflujo simptico Efectiva en sntomas leves y moderados
No disminuye las convulsiones ni el DT

Beta Bloqueantes
Reducen las manifestaciones autonmicas de la abstinencia No efectos sobre el SNC No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens Un estudio mostr aumento del delirium con propranolol
Fenitoina
No indicada en las convulsiones x abstinencia

Recomendacin: Considerar en epilepsia o TCE
Magnesio
Niveles frecuentemente bajos en el 25-30% Sntomas similares a los de la abstinencia
Recomendacin: no indicado; tratar si dficit
Propofol
Series de casos en delirio refrectario
Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h Infusion continua
Ventajas:
Rapida titulacin Bajas dosis de benzodiazapinas
Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las benzodiacepinas
Etanol: Como tratamiento sustitutivo

Iv, en perfusin continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de G5% o Salino 0,9% Mximo: 10 das
Importante monitorizacin:
Local Sistmica
Etanol
Efectos GI Alteraciones metabolicas Riesgo en la administracin Hepatico Hematologico Neurologico Nutricional
?
Recomendacion: No
GUA DE TRATAMIENTO
NICE clinical guideline Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence 2011
National Clinical Guidelines Centre at The Royal College of Physicians
No se debe utilizar el alcohol etilico, en ninguna formulacion, en la profilaxis ni en el tratamiento del sindrome de abstinencia alcoholica. El tratamiento farmacologico debe estar basado en la administracion de benzodiacepinas. Se aconseja el empleo de bezodiacepinas de vida media larga (ej. diacepam), para minimizar el riesgo de reaparicion o incremento de los sintomas como efecto de final de dosis. Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para la valoracion de la gravedad de los sintomas de abstinencia. Para ello es preciso que el personal sanitario se familiarice con su uso y si es preciso reciba un entrenamiento especifico.
De acuerdo con el punto anterior se recomienda el empleo del programa de tratamiento basado en los sintomas. Cuando no sea posible utilizar la escala CIWA-Ar, se seguira el programa de tratamiento fijo con dosis adicionales en funcion del grado de agitacion.
Programa segun sintomas: administrar 10 mg de diacepam cada hora via oral mientras CIWA-Ar > 10. Aplicar CIWA-Ar 1 hora despues de cada dosis, y si no precisa medicacion por tener una puntuacion < 10, aplicarla de nuevo cuando reaparezcan los sintomas o en su defecto cada 6 horas, reanudando la misma pauta hasta la resolucion del cuadro. Alternativamente se puede utilizar cloracepato con el mismo criterio con dosis de 15 mg. No administrar dosis alguna si el paciente presenta bajo nivel de conciencia.
Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam, segun respuesta clinica, cada 6 horas durante 48 horas via oral, con dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas en funcion de los sintomas. Posteriormente descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolucion completa.
En caso de convulsiones, si estas estan en relacion con la abstinencia y se presentan en numero menor de 3, no modificar la pauta de tratamiento anteriormente descrita, pudiendo emplear diacepam 10 mg iv para su control. Considerar el tratamiento con fenitoina o valproato en casos de status epileptico o epilepsia no relacionada con el alcoholismo. Evitar en lo posible el uso de neurolepticos para sedacion.
En pacientes con antecedentes de convulsiones o sindrome de abstinencia alcoholica grave, es aconsejable administrar tratamiento sedante profilactico tras una interrupcion del consumo de alcohol (ej. ingreso hospitalario), segun el programa de dosis fija: ej. Diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis, seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.
En pacientes con enfermedad medica o quirurgica concomitante graves, que ingresen ya sea por abstinencia alcoholica o por su enfermedad de base, es aconsejable administrar medicacion sedante, segun el programa de dosis fija, salvo contraindicacion medica.
Se puede considerar el uso de neurolepticos en casos de alucinaciones importantes o como adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas, preferiblemente en ausencia de crisis epilepticas. Se aconseja el empleo de haloperidol (1-2 amp ev) o tiaprida 200-800 mg/d via oral o ev dividido en 3 dosis. Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50-100 mg/d), solo en casos de hiperactividad simpatica importante, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria.
Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp im o iv/d, 3-4dias) y magnesio a aquellos en que se compruebe deficit (1 gr/6-12 h ev, 2 dias

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Sndrome de Abstinencia Grave

Benzodiazepinas: la piedra angular

Rgimen de Manejo de Benzodiacepinas.

Recomendacin: Si. Antes que infundir glucosa

No disminuye las convulsiones ni el DT

No indicada en las convulsiones x abstinencia

Recomendacin: no indicado; tratar si dficit

Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las benzodiacepinas

Etanol: Como tratamiento sustitutivo

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