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Cmo el Odontolgo Puede Identificar un Paciente Especial y Brindarle la Atencin Adecuada?


Dra. Tania S. Trujillo Calagua Especialista en Atencin Estomatolgica de Pacientes Especiales

Quines son pacientes especiales???


Para los estomatlogos un paciente especial o paciente con habilidades diferentes es aquel que presenta signos y sntomas que lo alejan de la normalidad, sean de orden fsico, mental o sensorial, as como de comportamiento, escapando de los programas odontolgicos estandares y requiriendo para su atencin maniobras, conceptos, equipamiento y personal especial con la capacidad de atender las necesidades que estos generan.

En el Per

La Especialidad de APE surge en el ao 2000 aproximadamente (UPCH) especialidad de 02 aos de entrenamiento a tiempo completo por 06 das a la semana con rotacin en los servicios de Pediatria, Neurologa Pediatrica, Gentica Clinica, Psiquiatria Infantil y del Adulto, Enfermedades Tropicales, Medicina oral, Ortodoncia, Radiologa, Ciruga oral, adems de guardias diurnas y nocturnas en los servicios de Emergencia y Anestesiologa.

Aprueban Reglamento de Ley de Trabajo del Cirujano Dentista EL PERUANO (26 de Julio del 2005)

De conformidad con la Ley 27878, Ley de Trabajo del Cirujano Dentista, en el Per son especialidades odontolgicas:

Ciruga Bucal y Mxilo Facial; Cariologa y Endodoncia; Medicina y Patologa Estomatolgica; Odontopediatra: Ortodoncia y Ortopedia Maxilar; Periodoncia; Radiologa Bucal y Mxilo Facial; Rehabilitacin Oral; Salud Pblica Estomatolgica; Odontologa Forense

Estomatologa de Pacientes Especiales

ONU Declaracin de los Derechos del Discapacitado

La Asamblea de las Naciones Unidas del 14 de enero de 1997 aprob la Declaracin de los Derechos de los Discapacitados, la odontologa y estomatologa organizada todava no han asumido el problema en lo que a sta especialidad se refiere. Art. 6, El discapacitado tiene derecho a recibir atencin mdica, psicolgica y funcional, incluidos los paratos de ortesis y prtesis, la rehabilitacin mdica y social, a la educacin, a la formacin de profesionales, a las ayudas, consejos, servicios de empleo y otros servicios que aseguren el aprovechamiento al mximo de sus facultades y aptitudes que aceleren el proceso de su integracin o reintegracin social

(ONU, Declaracin de los derechos de lso discapacitados. Direccin Nacional de Rehabilitacin de la Argentina. Buenos Aires 1982)

OPS y ONU
o

10 % de la poblacin mundial pacientes discapacitados.


2/3 de la poblacin portadora de deficiencias no recibe atencin bucodental y las discapacidades varan de una localidad a otra.

Formacin Acadmica del Estomatlogo Relacionado con Pacientes Especiales y la Prctica Estomatolgica Integral

El odontlogo y estomatlogo ya no trata los dientes de los pacientes sino a pacientes con dientes

La ignorancia, el temor a causar un dao, la falta de imaginacin o de conocimientos de cmo desarrollar en ellos un tratamiento conservador son los factores determinantes de soluciones extremas como extracciones mltiples, sin tomar en cuenta las mutilaciones que ello significa, o bien directamente, el rechazo del paciente y la negatividad de su atencin.
Rev. Cubana Estomatol 2001;38 (3):181-91

Fundamento de Atencin a Pacientes Especiales


Debido a la variedad de patologas o discapacidades que encontramos en nuestros pacientes, queda determinada la consideracin para muchos de ellos la categora de PACIENTES DE ALTO RIESGO CARIOGNICO Y ALTA COMPLEJIDAD OPERATIVA. Esto nos lleva a tener que planificar maniobras que permitan, con los medios disponibles, realizar acciones que cubran sus necesidades.

Evaluacin del Paciente Especial


El odontlogo que sea capaz de evaluar las necesidades y manejar clnicamente al discapacitado tendr xito en el tratamiento. Son necesarios ciertos requisitos a cumplir por el profesional:

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Considerar a los pacientes especiales como individuos con problemas dentales adems de una condicin mdica particular de la cual se debe tener un conocimiento pleno. Comprensin de la situacin discapacitante sobre el futuro estilo de vida y expectativas del paciente. Comprensin del pronstico de la denticin del nio o adulto, evaluando la dieta, higiene e historial odontolgico.

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No cometer el error de tener expectativas demasiado altas, que luego no sean alcanzables, ni que stas sean muy bajas, las necesidades y expectativas deben determinarse con exactitud. En la primera visita evaluar la capacidad del paciente para cooperar, una buena historia clinica, examen bucal y recomendaciones de los padres. Se debe evaluar tambin el grado de cooperacin de los padres y es muy importante tratar el plan de tratamiento futuro. Es prioridad establecer una buena relacin con el paciente y sus padres.

Factores Importantes para el Manejo del Paciente Especial


Compresin, Compasin y Paciencia

El manejo eficaz de estos pacientes implica ms un cambio de actitud que de tcnica. El odontlogo debe brindar la mejor atencin posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicolgicamente con las necesidades del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atencin odontolgica. Hay dos razones bsicas para ello: mejorar la comunicacin con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal.

Clasificacin de los Pacientes Especiales


Generalmente la primera idea que tenemos es el paciente Down, la realidad mdica nos dicta que son pacientes especiales aquellos con las siguientes caractersticas mdicas: Pacientes Sistmicamente comprometidos Pacientes con discapacidades fsicas Pacientes con dficit sensorial Pacientes con discapacidades mentales Pacientes con discapacidades psiquitricas Pacientes Sindrmicos

Pacientes Sistemicamente comprometidos


Paciente cardipata
Es nuestra obligacin, investigar lo siguiente:
1. 2. 3. 4.

Qu tipo o clase de cardiopata padece. Si tiene tratamiento instituido o no. En qu consiste el tratamiento. Si est compensado o no de su cardiopata.

Es muy importante conocer estos cuatro puntos, a nuestra consulta puede llegar un paciente con cualquier tipo de cardiopata con o sin tratamiento, y tenemos la obligacin de saber cmo conducirnos ante estos problemas.

Protocolo clnico odontolgico del Paciente con Cardiopata

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Buena H.C., con informacin suficiente al respecto. Reducir la ansiedad y el estrs con premedicacin (Dzp. 5/10mg la noche anterior y 2 h. antes de la visita) Visitas cortas y a lo largo del dia (ni muy temprano ni muy tarde) Posicin en el silln dental semisupina, incorporacin lenta Buena tcnica anestsica, uso de vasoconstrictor es considerado correcto, max. 2 crpules c/vasoconstrictor (0,036mg dde Epinefrina) se podr seguir infiltrando s/vasoconstrictor) Monitorizar al paciente antes y despus del tratamiento dental con tensin arterial y pulsioxmetro (FC y presin O2 perifrica)

Medcina Oral 2002;7:222-30 Univ. De Valencia

Protocolo clnico odontolgico del Paciente con Cardiopata


Si el paciente estuviera tomando anticoagulantes deberemos conocer el INR del mismo dia y mantener controlado el sangrado tras la ciruga o la exodoncia con hemostticos a nivel local. Si durante el tratamiento aparece dolor precordial, detenerlo y administrar nitritos sublinguales. Se repetir a los 5 min. y administraremos O2 mediante gafas nasales. Ante situacin anterior, poner en marcha el protocolo de evacuacin urgente del paciente a un centro hospitalario y estar preparados para maniobras de soporte vital bsico si fuesen necesarios.
Medcina Oral 2002;7:222-30 Univ. De Valencia

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Manejo odontolgico del Paciente con Hepatopata


Las complicacin mas frecuente es el riesgo de contagio del virus, el riesgo de hemorragias y la alteracin del metabolismo de ciertos frmacos. 1. I/c con especialista, establecer el plan de tratamiento y evaluar el grado de alteracin de la funcin heptica. 2. En tratamientos cruentos, examenes auxiliares, recuento sanguneo completo, tiempo de sangrado, TPT, TT , bioqumicas hepticas. 3. Segn datos de laboratorio y el plan de tratamiento a realizar, considerar uso de hemostticos tpicos 4. Reducir y ajustar dosis de frmacos de metabolismo heptico (anestsicos locales, analgsicos tipo aspirina, paracetamol, sedantes, antibiticos) 5. Cumplir proteccin universal 6. Pacientes alcohlicos anestesia, sedantes hipnticos, paracetamol- OH muy peligroso, no colutorios OH en pacientes con recuperacin OH.

Manejo odontolgico del paciente Diabtico:

Educacin en higiene oral periodontal.

es preventiva de la enfermedad

Se debe realizar educacin sanitaria estomatolgica sistemtica en los pacientes diabticos.

La hiperglicemia sin otra complicacin, no debe ser motivo para no realizar una exodoncia, la sepsis oral motiva el descontrol metablico, por lo que se hace necesario el uso de antibiticos antes, durante, y despus del tratamiento.
Los pacientes con diabetes mellitus deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario en los que el estomatlogo realiza un papel muy importante en la prevencin y tratamiento de las enfermedades periodontales.

Pacientes Odontologicos Portadores de Prtesis Corporales

Las mas utilizadas y mas literatura cientfica existe son las prtesis valvulares cardacas cuyas directrices son claras para el odontlogo, pero que ocurre con otro tipo de elementos protsicos empleados a nivel corporal? Cadera, rodilla, injertos vasculares, marcapasos transvenosos, derivaciones de lquido cefaloraqudeo, articulaciones protsicas, implantes mamarios y otros ?

Bacteremias que tengan un origen oral, son causas raras de focos infecciosos a distancia pero son consideradas un factor de riesgo

Medicina Oral 2002;7:348-59 (Facultad de Odontologa de la U. de Granada)

Profilaxis Antibitica en Pacientes Odontologicos Portadores de Prtesis Corporales


La utilizacin de PA en pacientes portadores de prtesis con el fin de preservar posibles riesgos derivados de la aparicin de bacteremias ha sido un procedimiento con grandes apoyos y grandes detractores. Criterios:
a) b) c) d) e) f)

Estado oral Plan de tratamiento dental a realizar Tipo de prtesis corporales Grado de riesgo de infeccin a dicha prtesis Patologas secundarias asociadas Tipo de antibitico a utilizar (espectro bacteriano, dosis, efectos colaterales y coste econmico)

AHA Asociacin Americana de Cardiologia

AHA Asociacin Americana de Cardiologia

Precauciones que se Toman ante el Paciente con Disfuncin Renal

En la consulta dental es muy importante registrar sta afectacin:

o Prescripcin de medicamentos, tener en cuenta la disminucin del filtrado glomerular, la no eliminacin completa por la orina aumentara la concentracin en sangre. Hay frmacos que pueden acentuar la enfermedad renal por su grado de toxicidad. o Infecciones por manipulacin dental; en pacientes trasplantados o en tratamiento de dilisis, conveniente hacer una evaluacin de la salud oral y realizar PA

Conducta Odontolgica en Pacientes con Enfermedades Hemorrgicas

La propensin al sangrado profuso en ste grupo de pacientes amerita atencin cuidadosa a fin de evitar complicaciones post-operatorias La historia clnica, soporte ms importante para el diagnstico de las enfermedades. Un trastorno hemorrgico requiere de un estudio clnico y de laboratorio muy cuidadoso, jamas se debe considerar un paciente normal con pruebas de laboraotrio normales si presenta historia de hemorragias patolgicas o anormales. Es preciso, solicitar ante sospecha de algn trastorno hemorrgico, exmenes de laboratorio que permitan verificar u orientar el perfil de coagulacin.

Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente hemoflico:

Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el hematlogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de las hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentaria. Se sugiere premedicacin con hipnticos y sedantes, en procedimientos quirrgicos, especialmente en pacientes nerviosos y aprehensivos, por va oral, evitar la va parenteral para evitar hematomas. Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva. Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su cada natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer ms de 2 dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso, sarro etc., que dificulte la hemostasia.

Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente hemoflico:


Hemostasia local con gasa cada 30 minutos. Post-operatorio se indica antifibrinolticos en enjuague bucal por 34 minutos repitindose cada 6 horas por 5 a 7 das. En la zona de exodoncia se sugiere colocar gasa humedecida con antifibrinoltico por 20 minutos. Si hubiera sangrado post-operatorio deber ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es trasfundido con factor de reemplazo y continuar terapia por va oral. Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria. Las tartrectomas y curetajes deben ser realizados previa autorizacin del hematlogo y utilizacin de antifibrinolticos en el post-operatorio.

Pacientes con Discapacidades Fisicas (Discapacidad motora)

En caso de impedimento fsico y que el paciente se encuentre en silla de ruedas es conveniente atenderlo en ella. Si es necesario trasladarlo al silln odontolgico, el odontlogo debe preguntar como prefiere que se lo traslade. Mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento. En algunos casos utilizar sujetadores para evitar los movimientos de sacudidas de las extremidades. Evitar movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, as minimizar las reacciones reflejas por sorpresa.

Parlisis Cerebral:

El trmino cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parlisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los msculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o dao en las reas motoras del cerebro interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura.

Manejo del paciente con parlisis cerebral

Muchos profesionales se muestran aprehensivos al tratar a pacientes con parlisis cerebral. Los movimientos del paciente o respuestas a los estmulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicacin con el paciente puede ser difcil El odontlogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen dao ms bien funcional que mental. Para tratar a este grupo de pacientes se debe tener el conocimiento de la funcin motora, topografa, tonicidad del msculo y severidad del dao. El tratamiento dental es una de las ms grandes necesidades..

Manejo del paciente con parlisis cerebral

Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las personas a cargo del cuidado del paciente

Para evitar enfermedades dentales en la mayora de los nios con capacidad diferenciada es esencial establecer contacto en forma precoz.
Muchas entidades podran derivar antes al nio para su atencin odontolgica si tuviesen conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como consecuencia de esta situacin son pocos los nios con parlisis cerebral derivados al odontlogo salvo que manifiesten odontalgia.

Tratamiento Odontolgico del Paciente con Parlisis Cerebral

Los nios con parlisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encas tengan tendencia a inflamarse. No existen anomalas intraorales que sean exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son ms frecuentes o graves que en la poblacin comn.

Pacientes con Dficit Sensorial


Sodera, Clasificacin segn edad y factor causal :

Sordera congnita Sordera adquirida Hereditaria, Infecciones vricas Prenatal Toxicidad famacolgica Perinatal Meningitis Traumatismos rea del temporal

Manejo Odontolgico del paciente sordo:


La persona que padece sordera puede ser un buen paciente. Algunos necesitan especial preparacin, pero su habilidad para descifrar las palabras a travs de los labios del interlocutor es generalmente muy buena, posibilitando la recepcin de informacin. Generalmente los nios con esta alteracin se encuentran estrechamente vinculados con sus padres o maestro, y es til la presencia de ellos en el consultorio para actuar como interlocutor e intrprete entre el paciente y el odontlogo.

Ceguera
Enfermedades ms frecuentes que dan baja visin:

Rop. (fribroplasia retrolental) Catarata congnita. Glaucoma congnito. Atrofia ptica. Distrofia de conos. Albinismo. Retinosis pigmentaria. Anirridia. Posiciones anomadas. Distrofias corneales. Desorganizacin del segmento anterior.

Manejo odontolgico del paciente ciego:

Generalmente el paciente ciego no plantea problemas para el odontlogo. Sin embargo deber ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se realizar y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descritos al nio con anterioridad a la utilizacin del instrumental que los producir.

Pacientes con discapacidades Mentales

-Retraso mental fronterizo -Retraso mental ligero -Retraso mental moderado -Retraso mental severo -Retraso mental profundo

El RM es el desarrollo anormal psquico fundamental es decir, es el defecto estable de la actividad cognoscitiva (percepcin, procesos voluntarios de la memoria, del pensamiento lgicoverbal, el lenguaje y otros), a consecuencia de anomalas cromosmicas, enzimticas, por influencias exgenas prenatales (embriopata y fetopatas), influencias patgenas postnatales, lesin orgnica cerebral y retraso mental por otras causas.

Manejo odontolgico del paciente con Retardo Mental

El tratamiento odontolgico de los pacientes con retraso mental, resulta muy difcil de realizar debido a la complejidad de su atencin. En su gran mayora, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la funcin motora, debilidad muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinacin vasomotora, temblores o rigidez y algunos con afectacin de los msculos masticadores y del cuello.

Manejo del Paciente con Discapacidad Mental

El odontlogo debe tener conocimiento activo de psicologa Mucha experiencia prctica, para tratar la ansiedad del individuo ya que suele ser mayor que en un paciente comn. Si el odontlogo no est preparado para stas reacciones, la tensin e incomodidad, pueden aumentar el estado de ansiedad del paciente. Se debe estar familiarizado con las caractersticas comunes del incapacitado y poseer informacin especfica de cada paciente en particular. Las metas y objetivos del examen odontolgico no son distintas a las que se tienen con un paciente normal. Hay que dedicar especial atencin al logro de una minuciosa historia mdica y odontolgica.

Tips para el tratamiento del Paciente Discapacitado Mental

La primera cita, la ms importante, al igual que con los pacientes normales, preparar el campo para las citas futuras. Disponer de tiempo para hablar con los padres y el paciente antes de iniciar cualquier atencin dental, disminuye la ansiedad y establece buena comunicacin con ellos. Esta demostracin de sinceridad e inters resulta vital en el tratamiento. Ni los menores ni los mentalmente impedidos estn legalmente capacitados para dar consentimiento, se requieren del consentimiento de padres o tutor. Una consulta con el mdico tratante puede dar importante informacin acerca del impedimento del individuo y su capacidad para desenvolverse, as aumentar la informacin del paciente.

Procedimientos Efectivos en el Manejo de Pacientes con Discapacidad Mental

Dar breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el diseo y mobiliario, as reducir el temor a lo desconocido. Hablar lentamente y con trminos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el paciente (en lo posible) Dar solo una instruccin a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una accin. Escuchar cuidadosamente al paciente ya que suelen haber problemas de comunicacin. Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos ms difciles Citar a los pacientes discapacitados a primeras horas del da, cuando el odontlogo y el paciente se encuentren menos fatigados, tanto fsica como mentalmente.

Epilepsia

La epilepsia es un trastorno convulsivo caracterizado por ataques de inconsciencia o conciencia parcial, y a menudo, espasmos musculares. Las causas son variadas, desde una lesin cerebral o encefalitis, hasta defectos congnitos. Los pacientes epilpticos suelen mantenerse con drogas anticonvulsivas para reprimir los ataques. El odontlogo debe conocer las drogas ingeridas por el paciente, y debe tener ciertas precauciones en caso de que un paciente experimente una crisis.

Recomendaciones antes del tratamiento Dental en Pacientes Epilpticos


Cancelarlo ante crisis reciente (horas) No prescribir frmacos desencadenantes: ciprofloxacino, meperidina. Controlar ansiedad dental: Dzp. 5-10 mg V.O. (1 h. antes del tto.) Visitas matutinas cortas,minimo T de espera (evaluar tto. Integral bajo sedacin, no oxido Ni.) Correcta anlagesia que evite el dolor

Factores desencadenantes de las crisis epilpticas


Ansiedad y estrs Supresin de medicacin Proceso dental infeccioso Privacin del sueo por ansiedad al tratamientoo dental Menstruacin (E. catamenial) Consumo del OH Hipoglucemia Deshidratacin Hiperventilacin Luces intermitentes Reflejos especficos a nivel de cavidad Oral

Qu hacer ante una crisis epilptica en consulta?


Retirar instrumentos dentales En decbito dorsal supino evitar golpes en la cabeza Abrebocas de goma que evite mordeduras de lengua y mantenga va respiratoria Aspiracin de secreciones Tto. Mdico: Dzp. 10-20mg en adultos V.I, 0,1 0,3 mg/Kg de peso en nios En fase posterior una vez remitida la crisis vigilar posible hipoglucemia.

Aspectos Finales en Epilepsia


Efecto colateral de la medicacin:

Fenitona: Hipertrofia gingival, gingivits, periodontitis,incremento de caries dental. Carbamacepina: hipertrofia gingival.

Seguimiento cercano del paciente, mejorar la higiene, tratamiento convencional de las patologas orales, evaluar cambio de fenitoina por otro antiepilptico.

Pacientes con discapacidades Psiquiatricas


Autismo
El autismo tambin es llamado sndrome de Kanner, psicosis infantil, o esquizofrenia de la niez. Incluye retardo mental, escasa capacidad para el lenguaje y fragilidad emocional, muchos presentan adems trastornos convulsivos. El nio autista plantea un problema en el manejo odontolgico, sin embargo los nios con una extensa preparacin teraputica pueden ser aptos para la experiencia.

Hiperactividad

Significa actividad incrementada o excesiva. Un nio hiperactivo tiene una conducta exacerbada, ajuste dificultoso a las circunstancias sociales, y nerviosismo. Estas caractersticas causan dificultades en la atencin odontolgica por la difcil cooperacin del paciente.

Anorexia y Bulimia
Aspectos odontologicos a considerar:
a) b) c) d)

e) f)

Capacidad de amortiguacin salival (buffer) pH salival Magnitud del flujo salival Composicin y grado de calcificacin superficie dental Parafunciones (bruxismo, apretamiento) Tipo de dieta cida (frutas, condimentos, golosinas)

En Anorexia y Bulimia evaluaremos:

Caries dental, pobre higiene oral, ingesta de medicamentos, cambios adicionales de la FB , regurgitaciones gstricas. Sialoadenosis, se acompaa de xerostomia, asociado a mal nutricin y crecimiento de las glandulas salivales.

En Anorexia y Bulimia evaluaremos:

Saliva, concentraciones disminuidas de bicarbonato, saliva mas cida T.A., aumento de la viscosidad, caracteristicas cualitativas y cuantitativas asociado a malnutricin, mala absorcin, ansiedad, anemia y desordenes hormonales, medicacin sedante, antidepresivos, antiespamodicos y otros. Mucosa, xerostomia aumenta tendencia a ulceras e infeccin, eritemas por irritacin crnica, laceraciones por autoinduccin al vmito, queilitis angular. Periodonto, gingivitis por aumento de los ndices de PB,deshidratacin de los tejidos, pobre higiene oral.

Tratamiento y Manejo Odontologico en Pacientes con Anorexia y Bulimia


1.

2.

Educacin de las causas de erosin y efectos de la deshidratacin sobre los dientes y tejidos bucales. Prevencin, evaluaciones continuas, importancia de la higiene bucal, enjuague vigoroso despus del episodio adicionando bicarbonato de Na o hidroxido de Mg, evitar cepillado vigoroso.

Tratamiento y Manejo Odontologico en Pacientes con Anorexia y Bulimia

3.

4.

5.

Proteccin del esmalte con fluoruros, uso diario de solucin neutra de F de Na (0.05%), aplicaciones de gel con fluoruro estaoso (0.4%) Proteccin a los cambios termicos o franco dolor va desde la aplicacin de fluoruro pasando por RP con hidroxido de Ca con una capa de resina compuesta hasta el tratamiento de conductos. Tratamiento restaurativo de rutina valorando el grado de erosin (resinas, coronas completas, gnatologicos como DV, sintomatologia de ATM, mordida abierta)

Sindromes

Pacientes Sindrmicos
La variedad de alteraciones cromosmicas y genmicas es mltiple, en la actualidad se conocen ms de 6,000 patologias consideradas raras.
(Syndroms of the head and neck R. Gorlin 2001)

El tratamiento odontolgico a seguir depender de las caractersticas orofaciales de cada una de ellas de forma particular tratando de alcanzar la mejor salud oral para nuestros pacientes y por ende la calidad de vida que todo ser humano se merece.

Conducta Odontologica en pacientes con Sindrome Down

En la actualidad estos pacientes pueden muy bien ser atendidos en consulta de rutina, luego de la evaluacin adecuada de la historia clnica y las consideraciones necesarias Evaluar el ndice de caries dental, prdida de piezas dentarias, higiene oral, dieta y tipos de tratamientos recibidos. Las investigaciones epidemiolgicas muestran alta prevalencia y rpida progresin de enfermedades periodontales en personas con este sndrome, atribuido a la respuesta inmunolgica disminuida. Se recomienda el control qumico de la PB cuando la resistencia inmunolgica est disminuida Evaluacin del grado de cooperacin del paciente y definir manejo odontolgico de rutina, sedacin o anestesia general.

Los trastornos sistmicos ms comunes en S.D.


Cardiopatas un 30% (hay que protegerlos con antibiticos) Endocrinos 15 a 20% (son hipotiroideos) Visuales y auditivos.

Unin Atlanto axial defectuosa, precaucin con la anestesia general (problemas con el cuello, posiciones)
60 a 100% tienen problemas parodontales

Tienen baja incidencia de caries


Tienen hipoplasia maxilar Tienen alta incidencia de leucemias

Sindrome de Disqueratosis Congnita

Sindrome de Hallerman Streiff

Sindrome de Patau trisomia 13

Tratamiento Odontologico De Pacientes Especiales


Bajo Anestesia General Sedacin Consciente Sedacin Profunda

Existe una creciente demanda de tratamiento odontolgico para pacientes especiales. Pacientes cuya conducta e intelecto no permitan el tratamiento estndar en consultorio , algunos portadores de genopatas, cromosomopatas y pacientes infantiles no cooperadores (pacientes sanos con trastornos de conducta).

Siempre se debe intentar el tratamiento de rutina evaluando el grado de cooperacin de los pacientes y tomar sta consideracin como recurso final de manejo clnico con las pautas que aqu se describiran.

Tratamientos Odontologicos incluidos en el Procedimiento con Anestesia General


Es posible todos los procedimientos odontologicos tras correcta evaluacin del estado fsico asi como las espectativas clinico odontologicas (por el paciente y familares) teniendo en cuenta las sugerencias y diagnsticos del profesional especialista. Los tratamientos pueden ir desde un tratamiento odontolgico de emergencia y/o sencillo hasta un tratamiento integral que incluya:

Operatoria dental: obturaciones con resina fotopolimerizable, amalgamas, selladores de fosetas y fisuras, y profilaxis. Otro tipo de tratamientos frenulectoma, extraccin de dientes, supernumerarios, eliminacin de quistes, epulis fisuratum y mucoceles. Tratamientos de endodoncia con rehabilitacin con coronas acerocromo o con endopostes y su posterior reconstruccin con coronas de metal/porcelana

Tratamientos Multidisciplinarios
Medicina: Otorrinolaringologia (limpieza de conductos auditivos) Ciruga plstica (sindactilia, polisindactilia) Pruebas de laboratorio (etc.)

Estomatologa Ciruga mxilofacial (quistes, remodelacin sea, glosectomias,implantes, etc.) Periodoncia (gingivectomas, gingivoplastias) Odontopediatria (pulpectomias, pulpotomias, etc.) Endodoncia (multirradicular, deltaapical, etc.)

Preoperatorio
Historia clinica completa Rx. panoramica I/c para evaluacin clnica del paciente a los servicios de: cardiologa RQ, neumologia, neurologia, anestesiologia ASA u otros.

Examenes de laboratorio, hemoglobina, hematocrito, glucosa, examen de orina, otras pruebas se indican en funcin de la historia clnica y la exploracin
Ayuno alimenticio de 10 6 horas previas Consentimiento informado firmado

Premedicacin: Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicacin con benzodiacepinas. (determinado por el anestesilogo)

Intraoperatorio

Induccin: Induccin inhalatoria con sevoflurano 6-8%, con oxigeno al 100% a volumen corriente, una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestsica (180 seg), valorado por la ausencia de reflejo parpebral se porcede a la: Tcnica anestsica general con intubacin naso / endotraqueal. Monitorizacin de tensin arterial no invasiva, electrocardiograma, saturacin arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis.

Realizar laringoscopia directa y proceder a la intubacin oro / nasotraqueal. Esta tcnica de induccin permite el manejo de pacientes con va area asistida sin perder la ventilacin espontnea y sin alteraciones hemodinmicas significativas.

Intraoperatorio

Tras la induccin se debe proceder va intravenosa perifrica e iniciar la administracin de la profilaxis antibitica (Clindamicina / amoxicilina ) analgesia (ketorolaco / ibuprofeno)
Cuando el anestesiologo nos d la indicacin iniciar el procedimiento con instalacin del tapn laringeo e iniciar el tratamiento odontolgico planificado.

Es importante evitar el uso de opioides, tipo fentanilo incrementa significativamente la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, as como puede provocar un despertar alargado.

Postoperatorio

Despertar: Una vez finaliza la intervencin, se suspender de la administracin de sevoflurano e Iniciar el rescate con analgesicos. Los tiempos de recuperacin hasta la apertura de ojos a la llamada (5 min), la extubacin (6 min) y la capacidad de toser.

Se debe realizar en una sala de despertar con monitorizacin no invasiva. Administrar oxigeno suplementario mediante mascarilla al 50% durante los primeros 15-20 minutos. Valorar el nivel de analgesia mediante la escala visual del dolor.
Usar para dar el alta de la Unidad al paciente la escala modificada de Aldrete. (actividad, respiracin, circulacin, conciencia y coloracin) ademas evaluaremos tolerancia oral y analisis de la marcha. El tiempo de estancia en la sala de despertar debe ser de 48+- 23 min

Seguimiento y Mantenimiento de la salud oral del paciente especial

Evaluar el grado de destreza del paciente para la utilizacin de cepillos dentales standares y/o cepillos electricos, cepillos adaptados para la necesidad del paciente o capacitacin al familiar o personal a cargo para la higienizacion respectiva. La tcnica de cepillado para pacientes discapacitados debe ser eficaz pero sencilla, y la ms recomendada frecuentemente es el mtodo circular y barrido.

Seguimiento y Mantenimiento de la salud oral del paciente especial

La dieta es esencial en el programa preventivo, y debe ser evaluada junto con los padres o personal a cargo, entendiendo que cada caso en particular necesitar una dieta con caractersticas independientes para cada paciente. Modificar alimentos como golosinas y dulces , para evitar posibles disconformidades de los nios discapacitados.

Las terapias con fluoruros se pueden implementar al igual que con pacientes normales, as tambin tcnicas de prevencin como sellado de fosas y fisuras, el cual es muy til y conveniente

Aditamentos orales

Otra de las novedades que se han presentado en el congreso es la colocacin de sensores en el paladar que, conectados a un ordenador, permiten al paciente realizar una serie de funciones para las que est incapacitado. Es un instrumento, en fase experimental, del que podran beneficiarse los paralticos cerebrales, ya que les permitira, apuntando con la lengua, ejecutar funciones sencillas.
Rev. CES Medicina Voumen 17 Nro. 1 Ene/Jul 2003

Implantes Dentales en Pacientes Discapacitados

Rehabilitacin Esttica y Funcional de los Pacientes con disminucin psico-fsica. La implantologa puede considerarse como una alternativa ms a tener en cuenta en la rehabilitacin oral de pacientes disminuidos. Su utilizacin deber ser estudiada teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada caso.

Implantes Dentales en Pacientes Discapacitados


Valorar:

La mala manipulacin e higiene de una prtesis removible. Prtesis fija nica opcin en pacientes disminuidos psquicos con grados medios y profundos de RM. Higiene oral deficiente con acmulo de PB superior al 20% segn IHO de OLeary es una contraindicacin absoluta para implantes, independiente del CI del paciente.

Presencia de parafunciones o hbitos podra constituir una contraindicacin relativa (compensar con mayor nmero de fijaciones o con diseo oclusal especfico que disminuya las fuerzas tangenciales)
Hipofuncin masticatoria puede constituir factor de xito a largo plazo.
Medicina Oral 2003;8:288-93 (Facultad de Odontologa U. de Barcelona)

Realidad Profesional
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La salud bucal de los discapacitados es significativamente peor que la de la poblacin normal, alta incidencia de dientes cariados no tratados y la mayor incidencia de dientes ausentes e higiene bucal pobre. Hay un desfase entre la buena formacin mdica que reciben los estomatlogos y la escasa educacin estomatolgica que se les da a los mdicos, por lo que el estomatlogo debe servir como orientador del mdico para un mejor cuidado de la salud bucal del paciente de riesgo, cuando asuman dicho papel, las consultas estomatolgicas sern mucho ms apreciadas, no solo por los pacientes, sino tambin por los mdicos.

Tomemos Conciencia Que pasa entre la Odontologa y el Discapacitado?


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En un gran nmero de facultades de odontologa en el Per no se tratan estos conceptos, los alumnos egresan generalmente con escaso o ningn conocimiento para el abordaje o tratamiento de personas discapacitadas. Algunos odontlogos se rehusan a tratar a los pacientes discapacitados en su consultorio Los odontlogos no estn equipados para manejar problemas especiales que el paciente impedido pueda presentar.

Tomemos Conciencia Que pasa entre la Odontologa y el Discapacitado?

Los servicios de odontologa de APE han sido omitidos de muchos programas de salud Posible apata de los padres y/o cuidadores ante las necesidades odontolgicas del discapacitado debido a las grandes necesidades educacionales, mdicas muchas veces radican en las limitaciones econmicas.

Experiencia de Atencin a Pacientes Especiales en Algunos Paises


La odontoestomatologa en pacientes especiales fu introducida como estudio de posgrado en la Universidad de Valencia en el ao de 1993. En Europa ya se plante un cambio en el currculo estomatolgico para adelantarse a las necesidades del futuro. Otra experiencia interesante es la desarrollada desde hace tiempo en la Clnica Universitaria de la U. Hebrea de Jerusalem donde los pacientes medicamente comprometidos tiene atencin en ambientes exclusivos para sus diversas necesidades asi como tiempo importante para la presentacin del caso clnico y las indicaciones requeridas para el plan de tratamiento a seguir.

Muchas gracias .

Ver la vida desde otro ngulo puede resultar increible !!

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