Displasia congnita de cadera

Mara Luca Nio Estudiante de medicina UNAB

Definicin
La displasia congnita de la cadera o displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es la dislocacin, subluxacin o luxacin de la cadera al nacer o en los primeros meses de vida. La cadera tiene un desarrollo embriolgico normal.
Es la anormalidad neonatal de la cadera ms frecuente.

Epidemiologa
Vara en las diferentes zonas del mundo.
Alemania displasia 2 y 4% de los RN. Slo el 2% presenta luxacin. En Chile displasia del 4% en lactantes de 3 meses de edad.

La raza blanca se ve ms afectada.

Relacin 6 mujeres por 1 hombre.

Ms frecuente en la cadera izquierda (60%) que en la derecha (40%).

Primer parto
Presentacin de nalgas.

Clasificacin
Teratolgica
Luxacin intrauterina Otras alteraciones cardacas, renales, columna vertebral, pies. Su frecuencia es igual en ambos sexos. Mal pronstico y difcil tratamiento. Corresponde al 5% de todas las luxaciones.

Tpica

Etiologa
Factores endgenos
Sustancias teratognicas como el alcohol.
Presin excesiva dentro del tero . Laxitud ligamentosa-> relaxinas, estradiol B , estrona. Presentacin pelviana .

Factores exgenos
Extensin de cadera.

Etiologa

Factores de riesgo
Historia familiar Antecedentes del embarazo: primognito, BPEG, oligoamnios, gemelares.

Sexo femenino

Clnica
Inspeccin
Asimetra de pliegues ( muslos, glteos). Discrepancia de Miembros inferiores. Rotacin externa del miembro -> signo de Bocchi. Signo de Galleazzi positivo.

Clnica
Limitacin de la abduccin : en decbito supino con las rodillas en 40 de flexin.
Maniobra de Ortolani: Se abduce la cadera elevndola con suavidad. Puede sentirse la recolocacin de la cabeza femoral luxada . Maniobra de Barlow: Se flexiona la cadera a 90 grados y

se aduce mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar.

Clnica
B

Diagnstico
Ecografa
Cabeza femoral cartilaginosa y acetbulo Estudio dinmico de caderas Sensibilidad del 100%
Dinmica o esttica y evala:
Techo cartilaginoso del acetbulo

Morfologa y orientacin del labrum

Posicin de la epfisis y de la metfisis femorales.

Diagnstico
Alfa (): lnea de base + techo acetabular. VN: 60. Este ngulo indica el tipo de cadera.

Beta (): lnea de base + lnea del techo cartilaginoso. VN: < 55. Determina la diferenciacin fina y el techo cartilaginoso.

Diagnstico
Clasificacin de GRAF cadera normal Caderas tipo I techo seo bueno, techo cartilaginoso envolvente, ngulo igual o mayor de 60, ceja sea angular. techo seo suficiente, techo cartilaginoso envolvente, ngulo entre 50 y 59, ceja sea redondeada, en nios menores de 12 semanas de vida.

Caderas tipo IIa

Clasificacin de GRAF cadera anormal

Caderas tipo IIb

Caderas tipo IIc

Diagnstico

igual a las tipo IIa pero en nio mayor de 12 semanas.

cadera ecogrficamente inestable aunque est centrada, con techo seo insuficiente, ngulo entre 43 y 49, ceja sea redondeada o plana y ngulo entre 65 y 77. descentrada, con techo seo insuficiente, ngulo entre 43 y 49, ceja sea redondeada o plana y ngulo mayor de 77. Es la primera etapa de la luxacin. cadera descentrada, cabeza femoral luxada, techo seo malo, ceja sea plana, techo cartilaginoso desplazado hacia craneal, cartlago hialino del techo econegativo.

Caderas tipo IId

Caderas tipo IIIa

Caderas tipo IIIb

descentrada, cabeza femoral luxada, techo seo malo, ceja sea plana, techo cartilaginoso desplazado hacia craneal, cartlago hialino del techo es ecognico (alterado en su estructura).
descentradas, con techo seo malo, y techo cartilaginoso desplazado hacia caudal en direccin al cotilo primitivo.

Caderas tipo VI

Diagnstico
Radiografa de pelvis
Dudoso en los primeros 3 meses de vida-> cartilaginosa y transparente a los rayos X.
AP de pelvis con 20-30 grados de flexin de las caderas. Proyeccin de Von Rosen: caderas en abduccin 45 y mxima rotacin interna.

Diagnstico
Lnea de Hilgenreiner Lnea tangente al acetbulo seo Lnea de Perkins Angulo acetabular : > 36 al nacer ; > 30 a 3m de edad. Relacin de la lnea de Perkins con la metfisis femoral: Normalmente la lnea cruza la porcin media o externa. Arco de Shenton Si este arco est quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico
Triada de Putti (luxacin o subluxacin )
Hipoplasia del ncleo.
Desplazamiento externo de la parte superior del fmur. Mayor oblicuidad del techo cotiloideo (ngulo acetabular aumentado)

Diagnstico
TAC
Es una prueba utilizada tras la colocacin del yeso pelvipdico
El TAC aporta datos desapercibidos en Rx:
Defectos en parte posterior del isquion en el acetbulo Tejido blando interpuesto. Control de una reduccin abierta o cerrada.

Diagnstico
RNM
Ecografa resulta insuficiente. Evaluacin preoperatoria. Tiene algunas indicaciones en el postoperatorio.

Tratamiento
Obtener una reduccin concntrica, suave y atraumtica. Confirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y abduccin un centraje concntrico entre la cabeza y el acetbulo que sea estable. Que la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad.

Hacer de la cadera displsica una cadera normal anatmica y funcionalmente".

Tratamiento
Antes de los 6 meses de edad
Cerca del 50% de las caderas luxables al nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento.
En cambio en las caderas subluxables existe ms controversia.
Valoracin ecogrfica y radiografas, y en el caso que se demuestran inestabilidad tratarlas. Uso de paal triple->mantener la flexin y abduccin de las caderas Este tratamiento se recomienda slo en neonatos durante 1 mes.

Tratamiento
Arns de Pavlik .

Reduccin espontnea del 75 al 90% en las dos primeras semanas tratamiento.

Buena respuesta: subluxables

Mala respuesta: casos bilaterales, lactantes mayores de 2 o 3 meses de edad.

Seguimiento con radiografa TAC o ecografa.

Este control se suele repetir a la semana y a las tres semanas.

Tratamiento
Contraindicaciones relativas del arns de Pavlik
Rigidez exagerada. Disbalance muscular. Laxitud ligamentos importante. Despus de los 6-8 meses. En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de los padres.

Contraindicacin absoluta: en los casos de luxacin teratolgica.

Tratamiento
Complicaciones
Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arns en caderas no correctamente reducidas.
Necrosis vascular: es la complicacin ms grave y generalmente se deben a un aumento de la abduccin. Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin excesiva, debida al exceso de tensin de la correa anterior por no adecuarla al crecimiento del nio.

Parlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin.

Tratamiento
Entre 6 meses y el ao de edad
Se puede utilizar con seguridad una traccin cutnea en el domicilio.
El objetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis.

Durante tres semanas.

Reduccin cerrada bajo anestesia general. Se inmoviliza con un yeso pelvipdico (cambiar c/6 semanas se deja de 12 a 16 semanas) Con este mtodo se logra una reduccin concntrica en el 60 a 80% de los casos dependiendo de su edad.

Tratamiento

Tratamiento
Entre el ao y los 2 aos
Se hace traccin y abduccin durante tres semanas.
Tenotoma percutnea o miotoma de los aductores. A las tres semanas se comprueba la reduccin mediante artrografa.

Tratamiento
Entre los 2 ao y los 4 aos
Tenotoma de abductores y de psoas.
Reduccin abierta y osteotoma de Salter. Capsuloplastia. Osteotoma femoral Inmovilizacin con un yeso pelvipdico durante 6 semanas. A los 3 meses se retira el yeso.

Tratamiento
Cuatro aos
Procedimiento de eleccin que es la osteotoma pelviana (tipo Salter o Pemberton).

Bibliografa
MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MM. Avery's Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. Edition 6th. 2005 Ministerio de salud. Gua Clnica Displasia luxante de cadera: diagnstico y Tratamiento precoz. Santiago: Minsal, 2008. Gormedino JL. Luxacin congnita de cadera. Tecnologa Radiolgica N. 57- 2005.