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BRADIARRITMIAS E MARCAPASSO

Juan Felipe Castillo Schrul R1 Cardiologia Hospital Regional

FC < 60 bpm. Ndulo Sinusal (NSA) comanda FC entre 60100 bpm Automatismo. Falha do NSA => ritmos de escape (idio); menor frequncia:
Atrial (40 60 bpm) Juncional (40 60 bpm) Fibras de Purkinge (8-40 bpm)

Bradiarritmias sinusais
Bradicardia Sinusal Ritmos de escape Parada Sinusal Bloqueo Sinoatrial Sd Bradi -Taqui.

Bloqueo atrioventricular
1 Grau 2 Grau
Tipo I Tipo II 2:1

Doenas de condio intraventricular


Bloqueios de ramo BRE BRD Hemibloqueios HBAE HBPE Bloqueio bifascicular Bloqueio trifascicular

3 Grau

BRADICARDIA SINUSAL

Frequncia < 60 Ritmo regular Ondas P uniformes, positivas D1 e D2, precedendo QRS Intervalo PR entre 0,12 0,20 s, constante QRS < 0,10 Tratamento em pacientes sintomticos (O2; Atropina 0,5 a 1 mg. at 3 mg., MP transcutneo; caso esteja disponvel, com sintomas graves: Dopa 5-20 g/kg/min., epinefrina 2-10 g/min.

BRADICARDIA SINUSAL
CRISE VAGOTNICA: estimulo vagal sbito => bradicardia intensa e sintomtica => sncope (sincope vasovagal, reflexo Cushing [HIC], reflexo Bezold Jarisch [IAM inferior]. Sncope vasovagal: reflexo vagal exagerado => bradicardia + vasodilatao. Inicia com nuseas, vmitos, sudorese e palpitaes => sncope. Tratamento: B (atenolol, metoprolol), Disopiramida, Fludrocortisona, MP DDDR Hipersensibilidade do Seio Carotdeo: Dx pausa > 3s.

Sndrome Seio Carotdeo e Sncope vasovagal Indicaes MP


Indicao Classe I: Sncopes recorrentes causadas por estimulao do seio carotdeo; mnima presso no seio carotdeo induz um perodo de assistolia > 3 segundos de durao (SSC) na ausncia de qualquer medicamento que deprima o NS ou a conduo AV.

Sndrome Seio Carotdeo e Sncope vasovagal Indicaes MP


Indicaes Classe II: Classe IIa: Sncopes recorrentes no esclarecidas, eventos provocados com uma resposta cardioinibitria hipersensvel Sncopes neurocardiogncias recorrentes e significantemente sintomticas associadas com bradicardia documentada espontaneamente ou durante o tilt table testing

Sndrome Seio Carotdeo e Sncope vasovagal Indicaes MP


Indicaes Classe III Resposta cardioinibitria hiperativa estimulao do seio carotdeo assintomtica ou na presena de sintomas vagais tais como tontura, viso turva ou ambas Sncope recorrente, viso turva ou tontura com resposta cardioinibitria (SSC/SVV) na ausncia de resposta cardioinibitria hiperativa Sncope vasovagal situacional em que condicionamento seja efetivo

SINDROME BRADI-TAQUI

Episdios de bradicardia e taquicardia intermitentes provenientes do NS ou do trio.

BLOQUEIO SINO-ATRIAL

Diversas pausas sinusais


Tipo 1 intervalo P-P vai reduzindo progressivamente at pausa sinusal (fenmeno de Wenckebach) Tipo 2 no h reduo progressiva do P-P antes da pausa sinusal, com mltiplas pausas.
*O BSA de 1 ou 3 grau no podem ser diagnosticados pelo ECG.

RITMOS DE ESCAPE

FC 40 60 bpm QRS estreito Onda P de morfologia diferente da sinusal


P aVL (-) e V1 (+)= estimulo do AE P aVL (+) e V1 (-)= estimulo do AD

Intervalo PR > 0,12 s

RITMOS DE ESCAPE

FC 40 60 bpm Ritmo regular Onda P antes ou depois do QRS, Invertida em II, III e aVF. Intervalo PR, se a onda P esta antes do QRS < 0,12 s, ou ausente. QRS estreito

RITMOS DE ESCAPE

FC 40 60 bpm QRS estreito Trs ou mais morfologias de onda P na mesma derivao.

RITMOS DE ESCAPE

FC 20 40 bpm Ritmo essencialmente regular. Ondas P ausentes, ou com conduo retrograda Intervalo PR ausente QRS > 0,12 s, onda T frequentemente em direo oposta ao QRS..

Indicaes para o implante de MP Disfuno do Ndulo Sinusal


Indicaes Classe I: Disfuno do ndulo sinusal com bradicardia sinusal sintomtica irreversvel documentada. Incompetncia cronotrpica sintomtica Indicaes Classe II: Classe IIa: Pacientes sintomticos com disfuno do ndulo sinusal espontnea, freqncia < 40 bpm e sem uma associao clara dos sintomas com a bradicardia. Sncopes no-esclarecidas evidenciadas atravs de estudo eletrofisiolgico. Classe IIb: Bradicardia sinusal que desencadeia ou agrava IC angina ou taquicardia. Freqncia cardaca crnica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas. Indicaes Classe III ( Contraindicaes ) Disfuno do ndulo sinusal assintomtica ou com sintomas que esto associados a um tratamento farmacolgico no essencial.

BAV 1 GRAU

Frequncia geralmente dentro da faixa normal, depende do ritmo subjacente. Ritmo regular Ondas P normais em tamanho e forma ( P (+) em II, III, aVF Intervalo PR > 0,20 s constante. QRS 0,10 s ou inferior (pode existir atraso na conduo intraventricular)

BAV 2 GRAU TIPO 1 (WENCKEBACH)

Frequncia atrial > que frequncia ventricular. Ritmo atrial regular, ventricular irregular. Ondas P normais em tamanho e forma. Algumas P no so seguidas por QRS. Intervalo PR prolonga-se com cada ciclo at no conduzir o QRS. O PR depois do batimento no conduzido mais curto do que o PR que precede o batimento no conduzido

BAV 2 GRAU TIPO 2

Frequncia atrial > do que a frequncia ventricular (que geralmente lenta) Ritmo atrial regular, ventricular irregular. Ondas P normais em tamanho e forma. Algumas P no conduzem QRS (relao 2:1, 3:2, 4:3, etc.) Intervalo PR dentro dos limites normais ou ligeiramente prolongado, constante nos batimentos conduzidos. QRS geralmente > 0,10 s, periodicamente ausente depois de algumas ondas P

BAV 2 GRAU 2:1

Frequncia atrial o dobro da ventricular Ritmo atrial regular e ventricular regular Ondas P normais em tamanho e forma, a cada 2 P um QRS. Intervalo PR constante. QRS dentro dos limites normais se for acima do feixe de his (tipo 1), alargado se for abaixo do feixe de His (tipo 2)

BAV 3 GRAU ou BAVT

Frequncia atrial > que a ventricular. Frequncia ventricular determinada pela origem do ritmo de escape. Ritmo atrial regular, ritmo ventricular regular, sem relao entre eles. Ondas P normais em tamanho e forma. Intervalo PR ausente ou pseudo PR. QRS estreito ou amplio, depende do MP de escape (juncional ou ventricular).

Indicaes de MP Bloqueio AV
Indicaes Classe I: Bloqueio AV de 30 grau associado com:
bradicardia sintomtica (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras condies patolgicas) Assistolia documentada por um perodo > 3 segundos Freqncia de escape < 40 bpm em pacientes assintomticos durante a viglia Ps-ablao juncional AV BAV ps-operatrio sem expectativa de resolver aps cirurgia Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena

Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomtica associada

Indicaes de MP Bloqueio AV
Indicaes Classe II: Classe IIa: BAVT assintomtico com freqncia ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfuno de VE BAV 20 grau Tipo II assintomtico com QRS estreito BAV 20 grau Tipo I nvel intra- ou infra-His assintomtico encontrado durante o estudo eletrofisiolgico BAV 10 grau com sintomas similares queles da sndrome do marcapasso Classe IIb: BAV 10 grau > 300 ms com disfuno no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinmica
Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena

Indicaes no Bloqueio AV associado com infarto do miocrdio


Indicaes Classe I: BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomtico ( 15 dias ) BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avanado, transitrio e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiolgico torna-se necessrio

Indicao Classe II:


Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV Indicaes Classe III: BAV transitrio na ausncia de distrbio de conduo intraventriculares ou na presena de bloqueio fascicular anterior esquerdo Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente BAV de 10 grau pr-existente com bloqueio de ramo

Contraindicaes Bloqueio AV
Indicaes Classe III: BAV 10 grau assintomtico BAV 10 grau Assintomtico Tipo I supra-hissiano ou no definido (intra ou infra-hissiano) BAV improvvel de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicao por drogas, sndrome de Lyme ou durante a hipxia na sndrome de apnia noturna assintomtica)

DISTURBIOS DA CONDUO INTRA VENTRICULAR

BRD: Isolado no aumenta a chance de ser


portador de cardiopatia. Pode ser uma leve degenerao localizada na conduo congnita. Pode significar: HAS, Doena Coronariana, IAM, Cardiomiopatias, CIA, Cor pulmonale crnico (DPOC), Cor pulmonale agudo (TEP), Doena de Lengre, Doena Ebstein, Doena de Chagas.

EEF para decidir MP


1. BAV 2grau 2:1 com QRS alargado 2. BAV 2grau Mobitz I assintomtico com QRS alargado. 3. BAV 2grau Mobitz II assintomtico com QRS estreito 4. BAVT assintomtico quando o QRS estreito e o escape maior que 40 bpm 5. Bloqueio Bifascicular, em pacientes com sncope inexplicada, na ausncia de BAV documentado.

BRD

QRS > 0,12 s PR < 0,20 s Onda T se ope ao complexo com > amplitude. Onda S empastada em DI, V5 e V6 Onda R em V1, V2 e aVR, padro RSR

BRE: associado a cardiopatia em 5% dos jovens, e 50%


em > 60 anos. Cardiopatia hipertensiva, coronariana e por valvopatia artica. (preditor de mortalidade). QRS > 0,12 s; PR < 0,20 s Onda T se ope a > complexo Onda S D3, aVF, V1 e V2 Onda R empastadas D1, aVL, V5 e V6

HEMIBLOQUEIO ANTERIOR ESQUERDO Desvio do Eixo do QRS para esquerda (-30 e -120) afastar necrose da parede inferior (D2, D3 e aVF) rS em D2 e aVF Pode ser visto em idosos, cardiopatas (representa pior prognostico), IAM antero- septal

HEMIBLOQUEIO POSTERIOR ESQUERDO Desvio do eixo do QRS para direita (+ 120), afastar necrose da parede lateral alta (DI, aVL) e HVE. QRS em DI a aVL tem predomnio (-) com complexos rS aVR com complexos qR.

BLOQUEIO BIFASCICULAR BRD + HBAE : Coronariopatas, IAM, CMP dilatada, D Chagas.


(mais comum)

BRD + HBPE BLOQUEIO TRIFASCICULAR BRD + HBAE alternando com HBPE BRD alternando com BRE (BR alternante) Bloqueio Bifascicular + BAV 1 Grau Risco de evoluir para BAVT

Indicaes no BIV
Classe I 1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, prsncopes ou tonturas recorrentes . Classe IIa 1. Intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada; 2. Pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo; 3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas; Classe IIb I. Bloqueio de ramo bilateral, assintomtico. Classe III 1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomticos, de qualquer etiologia com ou sem BAV de 1 grau.

Marca-Passo
OUTPUT: corrente eltrica que produz o estimulo (mA). Manter 3x valor do limiar. SENSING: capacidade do MP em reconhecer o eletrocardiograma espontneo do prprio paciente. Inibe o MP caso o ritmo prprio volte a uma frequncia adequada. (mV) 3x valor do limiar. Frequncia cardiaca.

INDICAES DE MP PROVISRIO
1. Bradicardias sintomticas de provvel localizao intra / infra-hissiana (BAV Mobitz II, BAVT) 2. Bradicardias sintomticas de provvel localizao supra-hissiana, mas no responsivas atropina. 3. Na fase aguda do IAM

VVI(R)

Estimula o ventrculo Reconhece apenas o QRS espontneo Quando reconhece inibido R indica frequncia varivel com a demanda metablica do paciente MP estimula VD => padro BRE [D2, D3, aVF (-)] BAV com funo sinusal preservada pode => dissociao AV (sndrome do MP)

DDD(R)

Necessita um cabo no trio e outro no ventrculo Reconhece ondas P (inibido ou estimulado)e QRS (inibido). Escolha para MP definitivos

AAI(R)

Cabo no trio direito Reconhece onda P (inibe). Utilizado na Doena do Ndulo Sinusal com conduo AV preservada.

VDD

Cabo no VD com sensing a 10 cm da ponta. Estimula o ventrculo,mas tem capacidade de sensing atrial estimulatrio (ao reconhecer P espontnea, pode estimular o ventrculo). Frequncia cardiaca depende do NSA (substitui o NAV) Pacientes com boa funo sinusal, que precisam MP por BAV

COMPLICAES MP
SINDROME DO MP: VVI(R) por dissociao AV cai dbito cardaco e aumenta presso atrial. FALHA DE CAPTURA: mal posicionamento do eletrodo; output abaixo programado do limiar; output inadequado por desgaste da bateria; limiar do output aumenta (IAM, toxicidade medicamentosa, distrbios eletrolticos, fibrose em ponta do cabo)

FALHA DE OUTPUT: no aparece a espicula. FALHA DE SENSING: espcula se inscreve no meio do QRS ou onda T (assncrona).

OVERSENSING: MP inibido por estmulos inapropriados. TRACKING ATRIAL : DDD(R) E VDD. Com taquicardia atrial, cada onda atrial estimula QRS. TAQUICARDIA MP MEDIADA: DDD(R). QRS com P retrgrada reconhecida pelo sensing atrial estimulatrio ativando QRS.