CRISIS HIPERTENSIVA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

JAIME PIZARRO RIVERA MR1 GASTROENTEROLOGA 5/31/12

OBJETIVOS

Establecer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva. Reconocer las lesiones a Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn rgano diana Conocer el tratamiento de eleccin de acuerdo al tipo de lesin.

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DEFINICION

ES TODA AQUELLA ELEVACIN DE LA PA GENERALMENTE POR ENCIMA DE 180/120 mmHg Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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CLASIFICACIN
En funcin de la magnitud y la presencia o ausencia de lesin de rgano diana (LOD), as como la presencia de sintomatologa asociada, se subdivide en:

Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Pseudocrisis Hipertensiva

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EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Elevacin intensa de la PA que se asocia a una lesin aguda de rganos diana (cerebro, ojos, corazn, riones, vasos) poniendo en peligro su buen funcionamiento, y potencialmente la vida del paciente.
Deben tratarse de inmediato: prevenir o limitar el dao orgnico. EH:

Encefalopata hipertensiva Hemorragia intracraneal Sndrome Coronario Agudo Insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmn Diseccin aorta modificar el estilo de subttulo del Haga clic para Eclampsia pre-eclampsia patrn Hipertensin acelerada EH: retinopata grado III-IV

EH es un proceso que se identifica por los sntomas y no 5/31/12

URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevacin de la PA que no se acompaa de lesin progresiva de rgano diana.
Requiere normalizacin gradual de las cifras de PA (24 varios das V.O).

Pseudocrisis Hipertensiva (falsas crisis hipertensivas)

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Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Elevacin transitoria de la

MANIFESTACIONES CLNICAS

Principales formas de presentacin de la EH en un servicio de urgencias EH Encefalopata hipertensiva SINTOMATOLOGA Cefalea, alteraciones visuales, vmitos, alteracin del nivel de conciencia

HTA grave con ictus isqumico- Focalidad neurolgica, alteraciones del nivel hemorragia cerebral de conciencia. Insuficiencia del ventrculo izquierdo hipertensiva Tos, disnea, ortopnea, disnea rpidamente progresiva.

Haga clic para HTA acelerada-maligna modificar el estilovisuales, cefalea. Insuficiencia Alteraciones de subttulo del renal, oliguria, hematuria. patrn
HTA y diseccin artica HTA con sndrome coronario agudo Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocana o xtasis Dolor torcico y/o abdominal intenso. Vegetatismo, signos de mala perfusin. Dolor torcico. Taquicardia, sudoracin, alteracin del estado de nimo y/o del nivel de conciencia. Oliguria, anuria, anemia microangioptica.

5/31/12 Preeclamsia intensa o

EVALUACIN INICIAL
TRIAJE: valorar:
Si

EXPLORACIN FICA

PA esta produciendo LOD al menos incipiente EH. Indagar si paciente es hipertenso conocido o no, medicacin habitual, y adherencia al tratamiento, as como sus cifras habituales de PA. Consumo de drogas de abuso: anfetaminas, cocana. Posible consumo de frmacos como ergotamnicos, AINES, descongestivos nasales. Abandono de la medicacin hipertensiva habitual o la supresin brusca de betabloqueantes.

Debe ir focalizada a identificar o descartar la evidencia de LOD aguda. Comprobar la simetra de los pulsos perifricos Crepitantes, disnea, modificar el estilo de subttulo del Haga clic para ortopnea y tos : EAP Angina: SCA patrn Focalizacin neurolgica: sugestiva de ictus isqumico u hemorrgico Cefalea y alteracin del nivel de conciencia: Encefalopata Hipertensiva. EXAMEN DE FONDO DE OJO: Puede revelar la presencia de exudados y hemorragias ( Retinopata grado III) y/o papiledema (Retinopata grado IV) EH.

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Cambios retitianos en la HTA segn la clasificacin de Keith-Wagener-Barker Grupo I Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada. Las anormalidades retinales incluyen a aqullas del grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes sin o con un mnimo compromiso sistmico. Las anormalidades incluyen aqullas de los grupos I y II y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal. Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son ms severas. Existe adems edema de papila. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es ms severo. Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

patrn

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Por regla general, en todo paciente con sntomas y/o signos de EH, y mientras se inicia tratamiento es preciso realizar: Hemograma completo Bioqumica Tira de orina para detectar proteinuria EKG Haga clic de torax Radiografapara modificar el estilo de subttulo del patrn SCA o Insuficiencia cardiaca: enzimas cardiacas. FOCALIZACIN NEUROLGICA O ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: TC cerebral DISECCION ARTICA: TC con contraste o RM de Torax. HTA ACELERADA: recuento de esquistocitos para descartar anemia hemoltica microangioptica

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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO INICIAL DE LA PA

1/3 pctes con PAD > 95mmHg en urgencias, disminuyen espontneamente la PA. Haga clic para modificar el La elevacin de estilo de subttulo del PA en las cifras de patrn ausencia de LOD raramente requiere un tratamiento urgente y s un seguimiento/tratamiento diferido. El Tx debe ir dirigido a la disminucin progresiva de la PA con frmacos por 5/31/12 va oral, en el plazo de 24 a 48 horas, y

PACIENTE ASINTOMTICO:

Principales frmacos que pueden administrarse para el tratamiento de la urgencia hipertensiva

Frmaco Antagonistas Ca (dihidropiridinas de larga duracin) Amlodipino Lacidipino Betabloqueantes Biciprolol Carvedilol Atenolol Diurticos Furosemidad Torasemida 5-10 mg 4 mg Dosis inicial

2.5-5 mg 12.5-25mg 25-50mg 20-40 mg 5-10 mg 12.5-25 mg 5-20 mg 50 mg 75-150 mg 8-16 mg 1-4 mg

Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina Captopril Enalapril Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Losartan Irbesartan Candesartan Alfabloqueante

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Doxazosina

Consideraciones teraputicas segn el tipo de emergencia hipertensiva

rgano afectado Contraindicado Aorta Cerebro Cerebro Cerebro Corazn Nitroprusiato Corazn Labetalol Complicaciones Diseccin Ictus isqumico Hemorragia intraparenquimatosa Encefalopata hipertensiva I Sndrome coronario agudo Consideraciones teraputicas Labetalol/Esmolol + Fenoldopam/Nitroprusiato Labetalol/Fenoldopam Nitroprusiato Labetalol/Fenoldopam Nitroprusiato ECA y/o labetalol Nitroprusiato Nitroglicerina + labetalol/esmolol/IECA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Insuficiencia cardiaca/edema agudo de pulmn Nitroglicerina/Nitroprusiato + Diurtico del asa patrn
Eclampsia/preeclampsia Insuficiencia renal aguda/hematuria/proteinuria Sulfato magnsico + Labetalol/Nicardipino IECA?/bolos de Labetalol/fenoldopam en nitroprusiato

Placenta IECA/Nitroprusiato Rin perfusin IECA?,

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Principales frmacos que pueden administrarse para el tratamiento de la EH Frmaco Mecanismo Dosificacin Inicio Duracin Indicacione
s especficas

Labetalol

--bloqueante (no cardioselectivo)

Bolo 20 mg y repetir dosis de 20-80 mg a intervalo de 10 min (mximo 300 mg) Perfusin: 1-2mg/min Bolo 0,5 mg/Kg Perfusin 25-300 g/Kg/min

5 10 min

36h

La mayora de las emergencias hipertensivas. Ictus SCA

Esmolol

-bloqueante cardioselectivo

1 -2 min

10 20 min

Enalapril Fenoldopam

IECA Agonista dopaminrgico

Bolos de 1mg Perfusin 0,1 g/Kg/min

15 -60 min < 5min

46h 30 min

Encefalopata hipertensiva La mayora de las emergencias hipertensivas Edema agudo de pulmn

Nitroprusiato

Vasodilatador arterial y venoso

Perfusin 0,25-0,5 g/Kg/min; dosis mxima 8-10 g/Kg/min (no ms de 10 min) Perfusin 5-100 g/min Perfusin 5 mg/h Aumentar 2.5 mg/h cada 5 min (mximo 15mg/h) Bolos de 25mg hasta 100 mg en intervalos de 5 min.

Instantaneo

< 2 min

Nitroglicerina Nicardipino

Venodilatador Calcioantagonista dihidropiridnico

2 -5 min 5 10 min

5 10 min 46h

SCA Crisis hiperadrenrgicas

Urapidilo

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Antagonista selectivo -adrenrgico

3 5 min

46h

HTA perioperatoria

SITUACIONES CONCRETAS

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HTA Y DISECCIN AORTICA

Dolor torcico + elevacin PA Recomendacin: PAS < 140 y 110 mmHg No administrar nicamente un vasodilatador Porqu?

Promueve Taquicardia refleja Incrementa la velocidad de inyeccin artica.

Incrementa la propagacin de la diseccin

5/31/12 Mejor

opcin: betabloqueante +

de los pctes no diagnosticados mueren en el transcurso de las 2 sem posteriores al episodio agudo. La

HTA GRAVE CON ICTUS ISQUMICO

PA elevada : mecanismo fisiolgico xa mantener la presin de perfusin cerebral del territorio afectado por la isquemia El aumento de PA se normaliza progresivamente de manera espontnea Disminuciones bruscas e importantes de la PA pueden empeorar el rea isqumica

No iniciar Tx antihipertensivo, a no ser que:

v

Se objetive LOD en otro/s territorio. Se evalu posibilidad de realizar Tx tromboltico. PAS > 220mmHg o la PAD > 120mmHg.

No disminuir ms del 15% la PA en las primeras 24 Hrs. Tx Tromboltico: disminuir PA Frmaco de eleccin: LABETALOL por debajo de 185/110 hasta Alternativa: FENOLDOPAM 180/105

No se aconseja: Nitroprusiato por su efecto colateral de disminucin del flujo cerebral y aumento de la 5/31/12 presin intracraneana.

HTA Y HEMORRAGIA CEREBRAL

HIC: Hipertensin refleja.

Aumento de PA no mejora espontneame nte los das posteriores. Frmaco de eleccin: LABETALOL Una reduccin de No hay la PAM del Alternativa: 5/31/12 evidencia que Fenoldopam 15% no

Una PAS < o = 210 no se ha relacionado con aumento del sangrado o un empeoramiento neurolgico.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Causas de Elevacin de Cefalea intensa, la PA alteracin del Sobreproduccin de renina y nivel de angiotensina II en respuesta a la isquemia renal. conciencia, Otros Mx: convulsiones, Mx responsable: Vasoconstriccin papiledema, sin elevacin sbita de simptica Alteracin de la BHE por lafocalizacin presin de alteraciones en el flujo perfusin cerebral, neurolgica. cerebral y la sobreproduccin eje secundaria a una que bloqueen el de Tx: usarexclusin frmacos Dx de angiotensina II, que elevacin severa y renina-angiotensina. promueve el estrs (D/C HIC e Ictus rpida de la PA, V.O o E.V. Captopril, oxidativo en los vasos Eleccin: IECA que Isqumico) cerebrales. 5/31/12 da lugar a edema y enalapril

INSUFICIENCIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO HIPERTENSIVA

Signos y sntomas de sobrecarga de volumen intravascular e insterticial o manifestaciones secundarias a la hipoperfusin hstica, como la Disnea. La elevacin de la

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Tx eleccin: vasodilatadore s (nitroglicerina o nitroprusiato EV) + Diurtico del ASA. Evitar farmacos que disminuyen la

HTA CON SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

En el Objetivo Tx: estado Disminuir la demanda temprano de oxgeno del de un SCA miocrdico. se Nitroglicerina E.V. produce Nitroprusiato est una contraindicado xq puede excesiva provocar disminucin El SCA x ingesta del flujo transmural de cocana se activaci caracteriza por estimulacin de los n del eje Bloquear la accin receptores alfaadrenrgicos, por lo 5/31/12 reninaneurohumoral.

GRACIAS

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