Pneumocystis jiroveci (carinii)

Pneumocystis jiroveci

Hongo Patgeno oportunista extracelular. Afecta fundamentalmente a inmunosuprimidos. Muy comn en enfermos de SIDA.(ppal. causa de muerte) Produce una neumona intersticial difusa de grave pronostico.

Morfologa

2 formas evolutivas: quiste y trofozoito. Quiste = es ovalado trofozoito = pleomrfico y presenta prolongaciones en su superficie, llamadas filopodios, que son para anclarse al alvolo. Ambas formas evolutivas se encuentran en los alvolos.

Ciclo Evolutivo

Epidemiologa

P. jiroveci esta ampliamente distribuido en la naturaleza. (asintomtico) Enfermedad sintomtica o neumocistosis, aparece en inmunosuprimidos como desnutridos, prematuros, pacientes con leucemia, trasplantados de rganos, entre otros. Actualmente es la ppal. causa de mortalidad en pacientes con SIDA. (50%) Tratamiento profilctico esta disminuyendo su frecuencia.

Fisiopatologa

Inhalacin de quistes de Pneumocystis jiroveci por parte de un individuo inmunosuprimido. Pneumocystis jiroveci prolifera en su forma trofozotica la cual se asocia preferentemente al neumocito tipo I el cual muere. El neumocito tipo II tambin suele ser afectado y reacciona ante esto proliferando. Formacin del relleno espumoso caracterstico en el alveolo: descamacin persistente de las paredes alveolares la proliferacin de trofozoitos, formacin de quistes. a la reaccin del hospedero al dao tisular con presencia de clulas inflamatorias y exudado proteinceo. Con la evolucin de este cuadro el relleno se va condensando y va obstruyendo los bronquios ms finos.

Hiperplasia e hipertrofia de neumocito tipo II junto con la infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas se produce un engrosamiento del intersticio pulmonar, adems del edema de los tabiques interalveolares. Con todo esto se impide una hematosis normal que en sntesis se debe a: engrosamiento de los tabiques al relleno alveolar progresivo. Compromiso pulmonar atpico: Se ha visto en algunos pacientes con SIDA, aparece como cavitaciones y zonas de necrosis. Compromiso extra pulmonar: Tambin principalmente en pacientes con SIDA.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Manifestaciones Clnicas

Fiebre, taquipnea, tos, disnea, mala alimentacin, prdida de peso. Inicio repentino o insidioso. Hipoxia y Distress respiratorio. Ubicaciones extra pulmonares - bazo, hgado, colon, pncreas, oreja, ojo, tracto GI, mdula del hueso, el corazn, el rin, los ndulos linfticos, SNC.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Diagnstico

Hipoxia con presin arterial de oxgeno bajo (pendiente de oxgeno alveolar - arterial > 30 mmHg). El diagnostico requiere hacer una demostracin definitiva del organismo. Inducir esputo (difcil < 2 aos). Broncoscopia con lavado bronco alveolar. Broncoscopia Fibroptica con biopsia generalmente no recomendado.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Diagnstico

Biopsia de pulmn abierta ms sensible Requiere toracotoma, el drenaje de tubo de pecho Organismos vistos en la biopsia con: Tincin de Gomori-Grocott con metenamina de plata Azul Toluidina Tincin de Giemsa o Wright Inmunofluorescencia con anticuerpo Monoclonal PCR + LBA o prueba de esputo inducido considerada tcnica de eleccin.

Gomori methenamine silver stain at high magnification demonstrates cysts of Pneumocystis jiroveci in lung

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Neumonia

Tratamiento de neumonia por Pneumocystis

Thomas C and Limper A. N Engl J Med 2004;350:2487

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) >2 meses 15-20 mg/kg/da de TMP y 75 100 mg/kg/da de sulfametoxazol. IV Administrar por 14 a 21 das Puede ser administrado por va oral en los nios con enfermedad leve a moderada Indicado como profilaxis

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento
Pentamidina isotionato Recomendado para pacientes intolerantes a TMP/SMX o falla clnica con TMP/SMX; (no usar combinados.) 4 mg/kg/da IV una vez diaria 60-90 minutos

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento alternativo
Atovaquona Datos limitados en nios. 30-40 mg/kg/da divido en 2 dosis, dado con comidas grasosas Infantes 3-24 meses pueden requerir 45 mg/kg/da divido en 2 dosis, dar con comidas grasosas Las reacciones adversas incluyen el sarpullido, la nusea, la diarrea, increment enzimas de hgado

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento alternativo
Clindamicina/primaquina Usar para regular a moderado PCP en adultos no datos en nios Primaquina contraindicado en deficiencia de G6PD.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento alternativo
Clindamicina/primaquina Clindamicina Pediatrica dosis basada en otros usos: 20-40 mg/kg/dia intravenoso divido en 3 a 4 dosis, administrado por 21 dias Primaquina dosis basado en malaria: 0.3 mg/kg diario de la base, administrado oral por 21 dias. Reacciones adversas incluye rash, nausea, diarrea, colitis pseudomembranosa

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento alternativo
Trimetrexato glucuronato plus leucovorin (cido folnico) Usado para severo PCP en adultos datos limitados en nios Trimetrexato 45 mg/m2 por 21 dias Leucovorin 20 mg/m2 cada 6 horas por 24 da

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento alternativo
Dapsona/trimetoprim Usado para regular a moderado PCP en adultos no datos en nios Dapsona dosis <13 aos 2 mg/kg/dia oral una vez diario (A II) por 21 das Trimetoprim oral dividido en 3 dosis diarias por 21 das Reacciones adversas incluyen Rash, anemia, trombocitopenia, incremento de las enzimas hepticas.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento
Corticosteroides Considerado uso en moderado a severo PCP Usado dentro 72 horas del diagnostico Resultados en reduccin fall respiratorio, disminuye los requerimientos ventilatorios y disminuye la mortalidad.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento
Corticosteroides Dosis recomendadas varan Prednisona: 40 mg dos veces diarios por 1-5 dias; 40 mg una vez da 6-10; 20 mg una vez diaria dias 11-21 Alternativa: prednisona 1 mg/kg dos veces diarias das 1-5; 0.5 mg/kg dos veces diarias das 6-10; 0.5 mg/kg una vez diaria das 11-21