Dr.

Francisco Ayes Valladares 2012

INTRODUCCIN
La obstruccin puede localizarse a todo lo

largo del sistema urinario desde el prepucio y meato uretral hasta las cavidades intra-renales

Clasificacin
Grado
Causa
Congnitas Adquiridas Parcial Completa Intermitente

Duracin
Agudas Crnicas

Origen

Localizacin
Intrnseca Extrnseca Superior Medio Inferior

Uropata obstructiva funcional

Todos aquellos casos en que se necesita una presin

intra pilica mayor de lo normal para hacer descender el bolo lquido de orina hasta la vejiga, es decir, seran sistemas excretores no capacitados para evacuar volmenes sbitamente elevados de diuresis
Un factor aadido (como una infeccin urinaria)

actuara como elemento desestabilizador con clara influencia sobre el progresivo dficit funcional renal

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

Presin inicial plvica: 0,5 cm H2O Al alcanzar una presin de 5-10 cm H2O

se forma un bolo que el peristaltismo ureteral har descender a un ritmo de 2-6 ondas por minuto.
Durante este descenso se produce

un efecto multiplicador de presiones hasta la eyaculacin en vejiga donde le pueden esperar presiones de 40 -50 cm H2O.
Este efecto multiplicador es directamente proporcional a la longitud del urter e inversamente a su dimetro (la dilatacin hace

Ineficaz la peristalsis)

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

La obstruccin va a suponer una alteracin en

la morfo dinamia de la va excretora que ver dificultado el transporte de orina hacia la vejiga y como consecuencia inmediata un incremento de presiones intra luminales que se trasmitirn al tbulo renal, con influencia adicional sobre el flujo plasmtico y a la postre, sobre el filtrado glomerular

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

La persistencia de la obstruccin producir

alteraciones en la anatoma ureteral y el parnquima renal que llevarn a la atrofia

Si la obstruccin se resuelve se desencadenar una

poliuria des obstructiva con implicaciones bioqumicas y hemodinmicas que pueden llegar a ser serias
La persistencia del dficit funcional de uno de los

riones dar tambin lugar a la llamada hipertrofia renal compensadora del rin sano contra lateral

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

Un urter obstruido (1) en el curso de un clico renal empieza por dilatarse y esa presin es trasmitida a la pelvis renal que actuando como cmara permitir mayores dilataciones con menor incremento de presin intra pilica que en los clices (2) en los que rpidamente se alcanzarn niveles de presin entre 50 y 70 mm Hg capaces de desarrollar la clnica aguda a menor volumen de orina

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

En raras ocasiones

hay ruptura espontnea de la va excretora a nivel del frnix caliceal con extravasacin de orina y salida al espacio peri renal Esto se constata con estudios con medio de contraste

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN URINARIA

Cuando la presin intra pilica supera la del

tbulo proximal aumenta la presin es este y disminuye el filtrado glomerular

En general es difcil que se llegue al cese

absoluto del filtrado glomerular pese a la persistencia de la obstruccin pero si hay dao funcional extenso dependiendo de la duracin de la misma

alteraciones anatmicas que siguen a la obstruccin

A NIVEL URETERAL:
dilatacin y alargamiento del urter sin que pueda establecerse una relacin directa de su intensidad en relacin con la duracin del obstculo

Histolgicamente, a la hipertrofia muscular inicial suceder un mayor o menor grado de fibrosis lo que, a su vez, condicionar la alteracin de su dinmica

alteraciones anatmicas que siguen a la obstruccin

OBSTRUCCIN AGUDA
A NIVEL DEL PARNQUIMA

Hay un aumento de su tamao, consistencia y tensin, aplanamiento de las papilas, dilatacin tubular e infiltrado linfocitario intersticial

alteraciones anatmicas que siguen a la obstruccin

En obstrucciones crnicas

*La glicoprotena de Tamm-Horsfall (THP) o uromodulin, es la protena ms abundante de la va urinaria, se excreta en una cantidad de 50-100 miligramos por da. La protena de THP es sintetizada en el rin por una glucosilfosfatidilinositol (GPI), anclada a glicoprotenas de membrana, en el segmento proximal del asa de Henle, la glicoprotena es liberada por una proteasa especfica.

avanzadas aparece el aspecto multilobulado renal derivado de las grandes dilataciones interiores, la fibrosis intersticial, atrofia tubular depsito de la protena de Tamm-Horsfall*, afectacin de la cpsula de Bowman, etc. llevan a la atrofia parenquimatosa que reducida a una mera cpsula permite su trans iluminacin en las piezas extirpadas

Etiologa

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ANOMALAS CONGNITAS OBSTRUCTIVAS:

Estrechez urtero-plvica Duplicacin ureteral Megaurter Urterocele Vlvulas uretrales posteriores Atresia uretral Estenosis de meato uretral Estrechez uretral distal

Estrechez pielo ureteral

Megaurter

Ureterocele

Duplicacin ureteral

Estenosis de uretra distal

Estenosis meatal

Etiologa
CAUSAS ADQUIRIDAS:
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Estenosis uretral Hiperplasia prosttica benigna Compresin por tero grvido Cncer de prstata Cncer de vejiga urinaria Fibrosis retro peritoneal Litiasis

Estenosis uretral

(infeccin, lesin iatrognica, trauma)

Hiperplasia prosttica benigna

Tumor vesical

Hidrourteronefrosis por compresin gravdica

Litiasis

Diagnstico
En la actualidad es indispensable en el estudio

diagnstico la valoracin de la funcin renal global y por separado y la valoracin anatmica y funcional pielo ureteral con y sin estmulo diurtico
Estas mismas tcnicas nos debern servir en el

seguimiento para la certificacin de resultados teraputicos

Diagnstico

Rayos X simple de abdomen Urograma excretor Nefrotomografa [lineal] Urograma retrgrado y antergrado percutneo US (Convencional [intrauterino] , Doppler, Duplex Doppler) TC IRM Estudios con radioistopos (obstrucciones crnicas) Endoscopia

Diagnstico
Estudios urodinmicos
Estos estudios tienen como finalidad determinar la presin

intraluminal, el flujo o ambos y su importancia se refleja en la posibilidad de orientar el grado de reversibilidad de la dilatacin y de recuperacin de la funcin renal
Son estudios invasivos que pueden realizarse de forma

retrgrada o antergrada.

Complicaciones
Infeccin

Insuficiencia renal
Pionefrosis* Clculos renales o vesicales
* Destruccin del parnquima renal por el proceso infeccioso. Generalmente secundaria a obstruccin + infeccin

Tratamiento
El cuadro de obstruccin urinaria aguda no suele

plantear problemas diagnsticos

Disponemos de exploraciones suficientes para un

diagnstico rpido (bsicamente urograma excretor y US) y un tratamiento precoz que en ocasiones, ser estrictamente para liberar la obstruccin a la espera del tratamiento definitivo

Tratamiento
En el tratamiento etiolgico van a tener cada vez ms

protagonismo las tcnicas de acceso mnimo, LEC, tcnicas endoscpicas y percutneas

En casos seleccionados entran en juego las alternativas

quirrgicas cada vez menos traumticas y con ndices de estancia hospitalaria cada vez menores

Tratamiento
La obstruccin intrauterina plantea graves problemas

debido a la alta morbi-mortalidad de los procedimientos empleados que van desde la puncin aspirativa, al drenaje interno a cavidad amnitica o, incluso la intervencin por lparo histerotoma