Mecanismo de Trabajo de Parto

Presentacin de Vrtice

Dr. Cain calva zarate r3gyo

Mecanismo de Trabajo de Parto

Definicin

Secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas

involuntarias y otros fenmenos fisiolgicos que da por resultado el borramiento y dilatacin del crvix y as como esfuerzos voluntarios de expulsin que termina con la expulsin de productos de la concepcin.
Cambios
o o o o

posicionales en la presentacin que se requieren para su traslado dentro del conducto plvico
Cambio de actitud y rotaciones del feto Acomodacin Gracias a la contraccin uterina Los movimientos dependen de la presentacin, posicin y variedad de presentacin

Presentacin Ceflica de Vrtice

La parte mas en declive del feto que se aboca al

estrecho superior de la pelvis materna, que es capaz de llenarlo totalmente y que sigue durante el parto un mecanismo de evolucin especifico
95% de las presentaciones son ceflicas de ellas

99% son de vrtice y de ellas 95% son OIA. Luego: ODP, OIP, ODA.
Plvica 3 a 4 % Hombro 1%

Punto Toconmico:
Parte mas en declive de la presentacin y y es el punto de referencia, fijo y especifico para cada una de las presentaciones

Posicin: Relacin entre el punto Toconmico de la presentacin con la mitad izquierda o derecha de la pelvis

Variedad:
Relacin entre el punto Toconmico de la presentacin y la mitad anterior posterior o transversa de la pelvis

Suturas: Sagital: entra mrgenes superportes de huesos parietarles Frontal: Continuacin hacia delante de sutura sagital entre los dos partes del frontal Coronal: Entre los mrgenes anteriores de los parietales y los posteriores del frontal.

Dimetros Plvicos

Dimetros Ceflicos

Presentacin Ceflica de Vrtice

Objetivo General:
Que el feto atraviese el canal

del parto y salga al exterior.

Esto se consigue gracias al

Encajamiento, Descenso y Desprendimiento.

Presentacin Ceflica de Vrtice

Objetivos de cada momento:
Encajamiento: que el DBP atraviese el estrecho

superior de la pelvis materna (I plano de Hodge) Descenso: que el feto avance, progrese y atraviese el canal del parto Desprendimiento: que la presentacion (y el feto) salga al exterior Para lograr lo anterior, cada momento debe realizar sus respectivos movimientos.

Momentos y movimientos
Encajamiento: A su vez tiene 3 movimientos:
Orientacion Flexion Asinclitismo

Descenso: A su vez tiene 2 movimientos:

Descenso propiamente dicho Rotacion Interna

Desprendimiento: A su vez tiene 3 movimientos

Deflexion Restitucion Rotacion Externa

Encajamient o
ORIENTACION:
Acomoda el d. occipito-frontal con

el dimetro mas favorable del estrecho superior de la pelvis materna dimetro oblicuo izquierdo.
El dimetro occipito-frontal (12

cms) se reduce por otro mas favorable d. suboccipitobregmatico (9.5 cms) para esto se realiza el segundo movimiento: Flexin.

Encajamient o
FLEXION:
Reduccin de los dimetros de la

presentacin para sustituirlos por otros mas favorables

Fondo uterino y contraccin presionan

sobre nalgas fetales columna vertebral Palanca corta y larga de articulacin atlanto-occipita

Encajamient o
ASINCLITISMO:
Deflexin de la cabeza fetal hacia el promontorio o a

la snfisis del pubis- anterior y posterior Cabeza Sinclitica

Una vez realizado estos 3 movimientos mas un leve descenso, la cabeza esta encajada

Descens o
DESCENSO PROPIAMENTE DICHO
Presin uterina lleva al feto a los planos mas bajos del

canal del parto

La cabeza tal como se encajo (dimetro oblicuo

izquierdo) baja hasta llegar al piso de la pelvis (msculo elevador del ano, espinas citicas III plano de Hodge) sinclitico, pero tambin puede ser asinclitico anterior o posterior

Generalmente el descenso es

Descens o
ROTACION INTERNA

Al llegar al III plano de

Hodge Cabeza realiza movimiento de rotacin antihoraria de 45 El occipucio rota de OIA a OP

Descens o
ROTACION INTERNA
Conjuga su diametro sub-

occipito bregmatico con el diametro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis materna (mas favorable, pubis coccix)

Descenso
ROTACION INTERNA
Con este movimiento, la cabeza

queda en optima posicin para el desprendimiento.

Desprendimiento
DEFLEXION:
Movimiento en cornada,

avanza y retrocede luego de cada contraccion y pujo Cabeza en occipito-pubica Hay oposicion de la vagina, vulva y perine el perine se abomba y el ano se abre.

Deflexion

Desprendimiento
DEFLEXION:
Inicia el desprendimiento En el

perine aparecen los parietales, fontanela mayor. Cabeza coronando (raz de la nariz en contacto con el cccix) Sale el resto de la cabeza cara mirando al suelo (occipucio en direccin al pubis)

Desprendimiento
RESTITUCION
Elimina la torsin del cuello,

restableciendo la cabeza en relacin normal con los hombros Restitucin: Movimiento espontneo que hace que la cabeza recupere su relacin anatmica con los hombros dimetro biacromial es perpendicular al dimetro occipito-frontal Es un movimiento horario de 45.

Desprendimiento
ROTACION EXTERNA
Rotacion externa: La realiza

una vez que los hombros realizan su rotacion interna Es un movimiento horario de 45.

Hombros
Objetivo General:
Que los hombros avancen por el canal del parto y

salgan al exterior mediante su:

Encajamiento

Descenso Desprendimiento

Por su cercana, se da simultneamente al MTP de la

cabeza

Hombros
ENCAJAMIENTO
Orientacin: En oblicuo derecho (perpendicular a la cabeza) Dimetro biacromial pasa el primer plano de Hodge los hombros estn encajados.

Hombros
DESCENSO
Se da en oblicuo derecho

VISTA LATERAL DERECHA

Hombros
DESCENSO
Se da en oblicuo derecho

VISTA ANTERIOR

Hombros
Rotacin Interna:
Horaria de 45 - se da al

llegar a la rodilla del canal del parto.

El diametro problema

(biacromial) se conjuga con el mas favorable del estrecho inferior de la pelvis materna (anteroposterior)

Hombros
Rotacin Interna:
Objetivos: vencer la rodilla y colocar al tronco en su

faccilimus de flexion (tronco flexion lateral) hombro anterior en hipomoclion debajo del pubis / hombro posterior en la concavidad del sacro

Hombros
DESPRENDIMIENTO
Expulsin de los hombros

Pelvis Fetal
El dimetro bitrocanterico realiza el mecanismo

Tiene tambin 3 tiempos:

Encajamiento Descenso Despredimiento

Se efecta con gran rapidez No presenta problemas

RESUMEN
Encajamiento: A su vez tiene 3 movimientos:
Orientacion Flexion Asinclitismo

Descenso: A su vez tiene 2 movimientos:

Descenso propiamente dicho Rotacion Interna

Desprendimiento: A su vez tiene 3 movimientos

Deflexion Restitucion Rotacion Externa

La induccin al parto (IP) es una intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas para producir el borramiento y la dilatacin del cuello uterino y terminar en el nacimiento. Es un procedimiento que sirve para desencadenar en forma artificial el trabajo de parto a las 20 semanas o ms, o el aborto antes de las 20 semanas. Las pacientes pasibles de induccin pueden tener membranas intactas o rotas pero no estn en trabajo de parto.

Est indicada cuando la madre o el nio lograrn un beneficio mayor que si el embarazo contina.

Slo debera ser considerada si la va vaginal es la ms apropiada para el nacimiento.

Objetivos Lograr un nacimiento por va vaginal cuando hay riesgo materno para continuar el embarazo. Obtener un recin nacido con la menor morbilidad posible cuando el hecho de estar dentro del tero lo est perjudicando y/o ponga en riesgo su vida. Lograr la expulsin del producto de la gestacin cuando no hay vitalidad

Puede tener efectos indeseables. DPPNI (Taquisistolia) Ruptura Uterina: Sx de bandl, Segmento uterino inferior se adelgaza y distiende en exceso, mientras que la porcin superior se engruesa y acorta, el limite entre ambos o anillo de bandl se encuentra alto y los ligamentos redondos tensos y fcilmente palpables Parto precipitado: desgarros, hipoxia y o traumatismos SFA (Polisistolia)

Incidencia en EU de 20% en 1989 a 38% en el 2002 INDUCCION ELECTIVA

Asociacin americana de ginecologa y obstetricia

Cada vez mas frecuente

Nulparas : La induccin electiva no s recomienda por el alto numero de culminacin en cesreas (riesgo doble o triple) La induccin electiva a termino no se justifica

INDUCCCION INDICADA DEL TRABAJO DE PARTO Cuando los beneficios para la madre y el feto rebasan a los de la continuacin del embarazo. RPM sin trabajo de parto Preeclampsia grave Embarazo pos trmino Estado no alentador de la FCF Mayor ndice de coriamnioitis y cesrea en comparacin que con parto espontaneo Cuello uterino inmaduro o desfavorable

INDICACIONES

Pre eclampsia grave Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre agregada Diabetes Infeccin amnitica Embarazo prolongado Retardo del crecimiento intrauterino Feto muerto y retenido o con malformaciones incompatibles con la vida Ruptura prematura de membranas Saco anembrionada Aborto frustro Enfermedad del trofoblasto

CONTRAINDICACIONES

Similares a las que impide el TDP

Cesrea previa reciente Placenta previa Factores fetales: Macrosomia notoria, hidrocefalia intensa, presentaciones anmalas y estado fetal no alentador. Factores Maternos: DCP, Infeccionpor herpes genital o CaCU

Induccin: intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento. Comprende mujeres con bolsa ntegra y con bolsa rota pero sin TDP. El trmino tambin se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas).

Conduccin del TDP:

intervencin designada para acelerar el TDP. Madurador cervical: Componente de la induccin empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y la dilatacin cuando se haya instalado el TDP. Cuello favorable: ndice de Bishop

Una vez que se decide terminar el embarazo, y descartada una cesrea por otra indicacin obsttrica presentacin anmala, desproporcin fetoplvica, sufrimiento fetal, inmadurez del feto, se proceder a hacer una evaluacin del cuello utilizando el ndice de Bishop, as:

INDECE DE BISHOP

Puntuacin

Dilatacin (cm)

Borramiento (%)

Altura de la presentaci n

Consistenci a del cuello

Posicin del cuello

Cerrado

0 a 30

-3

Firme

Posterior

1
2 3

1a2
3a4 5

40 a 50
60 a 70 80

-2
-1 1,2

Media
Blanda ------

Intermedia
Anterior ------

Si el ndice Bishop es menor de 5 se debe esperar un tiempo de induccin largo, o de ser posible aplicar medicamentos para maduracin del cuello antes de iniciar la induccin.

Consideraciones especiales

Cesrea previa o de gran multiparidad no hay contraindicacin absoluta para iniciar una induccin, pero s debe prestarse especial vigilancia por el riesgo mayor de ruptura uterina.
Seguimiento de la paciente en induccin. Utilizar bomba de infusin con el objetivo de que el goteo sea bien controlado. Monitorizar actividad uterina y FCF en 10 minutos de buena intensidad y duracin.

Consideraciones especiales Calcular el tiempo que va a durar la induccin con el fin no slo de ordenar la va oral y definir cuando va a suspenderse sta. La paciente no tiene que permanecer acostada; puede sentarse, o caminar hasta donde el equipode venoclisis lo permita. La va oral no se debe suspender hasta que la paciente inicie la fase activa del trabajo de parto

MADURADORES CERVICALES

Prostaglandina E2 Prepidil: de 2.5 ml aplicacin IC de .5 mg Cervidil: l0 mg liberacin lenta (dispositivo de insercin vaginal IC) Mejora puntuacin de bishop y tiempo de induccin y nacimiento Cambios en el tejido conjuntivo cervical similares a los que se observan en el TP ( Disolucin de los haces de colagena y aumento del contenido submucoso de agua) Administrar solo en sala de partos vigilar FCF y Actividad uterina Induccin con oxitocina retrasarse de 6 a 12 hrs

Prostaglandina E2
Incrementa la posibilidad de inducir con buenos resultados el trabajo de parto Disminuye la incidencia del que es prolongado Reduce la dosis de Oxitocina Food and drug admistration 1992 Pg E2 IC jeringa 2.5 ml .5 mg Dinoprostona Desencadena menos actividad uterina y es mas eficas en cuellos inmduros

1995: Supositorios dinoprostona liberacionmas lenta que el gel .3 mg hr

Prostaglandina E2

Efectos adversos:

Taquisistolia 1%
Inicia dentro de la hr siguiente a la administracin

Fiebre, vomito o diarreas minimo

Evitar en glaucoma, trasntornos hepaticos, renales y asma

MADURADORES CERVICALES

Prostaglandina E1

Misoprostol:
Sinttica utilizada para la prevencin de ulcera pptica Se utiliza fuera del contexto antes de induccin via vaginal u oral Nunca en cuello uterino Menor costo

Prostaglandina E1 Vaginal: 25 mcg, puede aminorar el uso de oxitocina Eficacia similar o superior que el gel de dinoprostona Hiperestimulacion uterina y cambios en FCF en dosis elevadas Taquisistolia, evacuacin y aspiracin de meconio y cesrea Rotura uterina Oral: eficacia similar, de 25 a 100 mcg

OXITOCINA
Sinttica, de los mas usados, practicamnte todas postparto y un gran numero en la induccinconduccin Excluir DCP antes de su uso

Presentaciones fetales anmalas, sobre distensin uterina (Polihidramnios, embarazos mltiples) cesrea previa reciente

Tcnicas de administracin de oxitocina

Vigilancia estrecha Objetivo: Maduracin cervical y descenso fetal Interrumpir si hay mas de 5 contracciones en 10 min o 7 en 15 min y el patrn dura mas de 60 min, o si hay cambios en la FCF
Diluir 1000cc sol salina o glucosada mas 5-10-20 U de oxitocina para una concentracin de 5, 10,o 20 mU/ ml

Regimen

Dosis Inicial mU/ml

Incrementos (mU/min)

Intervalo posologico (min)

Dosis maxima (mU-min)

Dosis Baja
Dosis Alta

.5-1 1-2
6

1 2
6, 3, 1

30-40 15
15-40

20 40
42

Mtodos de induccin Saco anembrionado, aborto frustro o mola hidatidiforme: Misoprostol 200 mcg intravaginal cada 6 horas hasta lograr la expulsin del producto de la gestacin u 800 mcg aplicadas en el fondo de saco posterior cada 48 horas en mujer con embarazo menor de 63 das. En embarazo de 12 a 20 semanas se podr hacer induccin con oxitocina iniciando con las siguientes dosis de acuerdo con la edad gestacional: 12 semanas = 100 - 200 mu 20 semanas = 30 - 60 mu

Ejemplo: si se va a iniciar con 100 mU se ordenar 50 unidades de oxitocina en 500 cc de a 60 cc/hora en bomba de infusin, o 100 unidades en 500 cc a 30 cc/hora.

Mtodos de induccin

Embarazo con feto viable:

Aplicado prostaglandina intravaginal para maduracin de cuello la induccin con pitocn se iniciar despus de 6 horas de la ltima dosis aplicada.
Se empezar con 2.5 mU/minuto de oxitocina que se obtiene disolviendo diez unidades de pitocn en 1000 cc de dextrosa al 5% o en solucin salina en bomba de infusin a 12 cc/hora. Modificar dosis cada 30 min a 2.5 cada 30 min si la paciente no ha logrado buena actividad uterina. Se seguir duplicando el goteo cada 30 minutos hasta llegar a 15 mU/minuto y luego el aumento ser de 5 mU/minuto cada 40 minutos hasta lograr tres contracciones en 10 minutos de buena intensidad y duracin.

Seguimiento Cuando la paciente tenga tres contracciones en 10 minutos de buena intensidad se har un registro tococardiografico el cual debe tener una duracin de 30 minutos como mnimo. Si la paciente presenta durante la induccin una taquisistolia ms de cuatro contracciones en 10 minutos- se disminuir el goteo, o si es del caso, se suspender la induccin mientras desaparece sta. Se reiniciar luego con una dosis menor. Se debe tener un control estricto de la fetocardia fetal, el cual debe anotarse siempre en la hoja de evolucin de la historia.