CASO CLNICO: HISTORIA

Varn de 75 aos, con HTA e hiperlipemia IAM inferior hace 7 aos Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/da Clnica de disnea de esfuerzo en el ltimo mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeos esfuerzos, con ortopnea ligera

CASO CLNICO: EXPLORACIN FSICA

Tensin arterial: 165/95 mmHg

Rtmico, Fc 92 lpm Tercer tono Soplo sistlico 2/6 en mesocardio Crepitantes bibasales No edemas ni hepatomegalia

CASO CLNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TRAX

ECG

Ritmo sinusal Bloqueo de rama izquierda

Radiografa de trax

Cardiomegalia (ndice cardiotorcico 0,60)

Derrame en cisuras

CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLNICO

La clnica y la exploracin apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan)

Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistlica)

La existencia de un soplo sistlico significativo obligan a descartar estenosis artica (en un paciente de 75 aos)

CONDUCTA INICIAL (ATENCIN PRIMARIA)

Solicitar consulta doppler) Solicitar analtica:

Cardiologa

(ecocardiograma

Hemoglobina (descartar anemia) Funcin renal e iones (Na, K) Perfil lipdico y glucemia (riesgo CV global) TSH (descartar patologa tiroidea)

Iniciar el tratamiento farmacolgico

TRATAMIENTO INICIAL

Diurtico, preferiblemente de asa:

Furosemida: 40-80 mg/da Torasemida: 5-10 mg/da

IECA o ARA II a dosis bajas:

Enalapril: 2,5-5 mg/da Ramipril: 1,25-2,5 mg/da Candesartan: 4 mg/da Valsartan: 40 mg/da

ASPECTOS PRCTICOS: DIURTICOS

Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reducindolas cuando mejoran los sntomas
Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los sntomas (incluso autoajuste por el paciente) Control inicial de funcin renal e iones tras su inicio Puede asociarse una tiazida a un diurtico de asa si se precisa mayor efecto diurtico (ICC refractaria o avanzada) No se necesitan en casos de disfuncin asintomtica

TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II?

Guas de prctica clnica:

Preferencia inicial por IECAs ARA II, si intolerancia a IECAs Los IECAs llegaron primero Menor precio

Razones para esta recomendacin:

... Sin embargo: resultados similares

TRATAMIENTO INICIAL: IECA RESULTADOS SOBRE EFICACIA

ARA

II?

ICC crnica:

ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan) ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE IIlosartan vs captopril)

Disfuncin sistlica post-infarto:

ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANTvalsartan, OPTIMAAL-losartan)

ASPECTOS PRCTICOS: IECAS

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no est baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis ms altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/da Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/da

Dosis objetivo:

Enalapril: 20 mg/da Ramipril: 10 mg/da

Aumento paulatino de la dosis, segn cada caso

Vigilar iones y funcin renal (sobre todo, si se asocian a diurticos y/o ARA II y/o antialdosternicos)

ASPECTOS PRCTICOS: ARA II

Eficacia similar a IECAs como frmaco de primera eleccin Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaucin y control de iones y funcin renal) Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4 32 mg/da Valsartan: 40 320 mg/da

QU HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardilogo 3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurtico+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurtico y el IECA o ARA II

QU HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC)

Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la ms recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente est estable y descongestionado) Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podra aadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada Se puede empezar el tratamiento con BB en Atencin Primaria

CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES

EPOC sin hiperreactividad: NO Asma bronquial Arteriopata perifrica. NO Diabetes: NO

Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador)

Hipotensin: NO

DIGOXINA?

Digoxina, de entrada, no La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) El paciente est en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilacin auricular no sera imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los sntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

PRECAUCIN CON LA DIGOXINA

En el estudio DIG, la digoxina aument la mortalidad en las mujeres En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia ms elevados (pero dentro de los lmites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad Por tanto, si se va a utilizar digital:

Dosis bajas Controles de digoxinemia (niveles bajos) Sobre todo, cuidado en las mujeres

ASPECTOS PRCTICOS: DIGOXINA

Reservar para casos con disfuncin sistlica muy sintomticos, estn o no en fibrilacin auricular
Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos Precaucin en mujeres, ancianos, disfuncin renal No mejoran supervivencia, slo sntomas y reingresos

ANTIALDOSTERNICOS?

Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistlica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfuncin sistlica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es ste el caso) Por tanto, en principio no habra que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomtica al resto del tratamiento

ASPECTOS PRCTICOS: ESPIRONOLACTONA

Dosis 25 mg/da (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y funcin renal Slo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma ms amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)

RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA

Ventriculo izquierdo dilatado (dimetro diastlico 72 mm; normal <50-55 mm) Fraccin de eyeccin 28% (muy deprimida) Hipoquinesia difusa Insuficiencia mitral leve por dilatacin del anillo Deficit de distensibilidad VI

CASO CLNICO: CONCLUSIN

Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo)

ICC debida a disfuncin sistlica severa Miocardiopata dilatada crnica Posible contribucin de la isquemia y la hipertensin arterial a la disfuncin ventricular izquierda

TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE

Obligado: diurtico + IECA o ARA II + betabloqueante

Probable necesidad de espironolactona Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cudruple terapia previa)

ANTIAGREGANTES, ANTIARRTMICOS?

Antiagregantes:

No indicados por la ICC, slo si el paciente es coronario Dudas sobre la interaccin del AAS con los IECAs

Antiarrtmicos:

Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronstico (SCD-HF) El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCDHF, DEFINITE)

ESTATINAS?

La paradoja del colesterol en la IC:

Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clnico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA)

El mejor pronstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas

CONCLUSIONES

El tratamiento de la ICC no es fcil de llevar de forma adecuada en la prctica (de ah que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho

Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronstico (menor mortalidad, menos ingresos)
Enorme responsabilidad de Atencin primaria en la asistencia a la ICC