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Universidade Federal Fluminense Departamento de Epidemiologia e Bioestatstica

Estudo de coorte

Ilce Ferreira da Silva Maria Luiza Garcia Rosa Sandra Costa Fonseca

Motivao clnica
Voc continua clinicando em seu consultrio na cidade de Pelotas, RS. Recebe uma paciente que atendeu anteriormente. Ela o procura porque gostaria de uma 2a opinio sobre conizao. Quer saber de voc sobre os reflexos sobre uma futura e prxima gravidez (est planejando o segundo filho para muito breve) e ponderar sobre o tratamento. Coincidentemente voc havia feito uma reviso sobre o tema e se sente a vontade para responder sobre os reflexos sobre uma futura e prxima gravidez.

Que perguntas faria para orientar suas buscar na internet?


Qual a incidncia de partos prematuros, de abortos e mortalidade perinatal em mulheres conizadas, comparadas s no conizadas?

Como seria um estudo para reponder as perguntas desses artigos?

Como a relao de causa-efeito que podemos supor entre conizao e os desfechos estudados?

Caractersticas do desenho
Posio do investigador Referncia temporal Denominaes correntes

Observacional

Transversal Longitudinal

Inqurito, seccional

Coorte
Caso-controle Ecolgico* Estudo experimental, ensaio clnico Ensaio comunitrio

Caractersticas do desenho
observador

Fator (exposio) tempo

Doena (desfecho)

Estudo de coorte: definio


Observa-se um determinado grupo de pessoas atravs do tempo Comparam-se as expostas a um determinado fator de risco/proteo e as no expostas objetivando estabelecer possveis associaes entre a exposio e o desfecho nos dois grupos

Estudo de coorte prospectivo:


Desfecho de gestao em mulheres antes e depois da conizao cervical: Estudo de coorte de base populacional. Albrechtsen S et al. BMJ 2008; 337:a1343

Objetivo: Examinar os efeitos adversos em gestaes sibsequentes conizao cervical Desenho: Estudo de coorte de base populacional em todas as mulheres com menos de 45 anos da Noruega. 15.108 mulheres que engravidaram depois da conizao e 57.136 mulheres engravidaram antes da conizao, foram acompanhadas no perodo de 1967-2003 (36 anos). Dentre as mulheres que engravidaram psconizao e pr-conizao, 226 e 209 tiveram aborto pr-termo, respectivamente.

Definio: diagrama 1
Desfecho: Aborto pr-termo no entra no estudo

Populao Alvo: Mulheres Com menos De 45 anos Da Noruega

Populao de estudo: Mulheres < 45 anos parturientes

Livres do desfecho 72.244

Definio: diagrama 2
Expostos: Mulheres que Engravidaram ps-conizao (15.108) Aborto pr-termo (+): 226

Sem desfecho 72.244

Aborto pr-termo (-) Aborto pr-termo (+): 209 Aborto pr-termo (-)

No-Expostos: Mulheres que Engravidaram Pr-conizao (57.136)

Exerccio: 1. Quais so as medidas de freqncia que podem ser calculadas?? 2. Quais so as medidas de associao que podem ser calculada?? 3. Construa a tabela 2x2 (tabela de contingncia) e calcule as medidas de associao.

Medidas de associao
doena exposio

Doente a c a+c

No Doente b d b+d

Total a+b c+d a+b+c+d

Exposto No Exposto Total

Ie (incidncia em expostos)= a/a+b I (incidncia em no expostos)=c/c+d In (incidncia na populao total)= a+c/a+b+c+d

Incidncia
Coeficiente de incidncia acumulada

IC(t0,t)

I = N0

I = n. de casos incidentes t0 e t N = populao de onde originam os casos, constituda por indivduos no doentes em t0. Taxa de incidncia ou densidade de incidncia

TI(t0,t) =

I P T

I = n. de casos novos entre t0 e t PT = pessoa tempo acumulada durante o estudo

MEDIDA DE ASSOCIAO
casos expostos (a) INCIDNCIA EM EXPOSTOS

=
total de expostos (a+b) casos no expostos (c) total de no expostos c+d

INCIDNCIA EM NO EXPOSTOS

Medidas de associao
Medidas de associao como uma razo Risco Relativo: RR= incidncia de casos em expostos sobre incidncia de casos em no expostos (a/a+b)/(c/c+d)

Medidas de associao
doena exposio Pr-conizao Ps-conizao Aborto pr-termo Sem Aborto pr-termo

Total 15.108 57.136 72.224

226 209 435

14.882 56.927 71.809

Total

ICe (incidncia cumulativa em expostos)= 226/15.108 = 1.5% IC (incidncia em no expostos)= 209/57.136 = 0.4% RR = 0,015/0,004 = 4.0 como interpretar?? IC pop(incidncia cumulativa na populao) =

Estudo de Coorte: sub tipos


Concorrente (prospectiva): - fixa - dinmica No-concorrente (coorte histrica): - fixa

Data ou momento da vida

Coorte fixa e dinmica


Coorte fixa de expostos

Coorte dinmica de expostos

Estudo de coorte retrospectivo


Van de Vijver A. et al. Desfecho gestacional psconizao: Um estudo de coorte retrospectiva no Hospital Universitrio de Leuven. BJOG. 2009 Jun;119(6):1104-12. OBJETIVO: Avaliar o desfecho de gestao psconizao. Local: Hospital Universitrio da Belgica. Populao: 55 gestae em 34 mulheres conizadas e 55 gestaes em 54 mulheres no conizadas. Mtodos: Dados hospitalares foram revisados e questionrios foram coletados de 599 mulheres que foram conizadas nos ltimos 5 anos. O grupo de comparao consistiu de gestaes pareadas de mulheres no conizadas. Desfechos: idade gestacional ao nascimento, biometria neonatal, condies neonatais ao nascimento. Resultados: Ocorreram 14 nascimentos prematuros (<37 semanas) entre as gestaes das mulheres conizadas e 2 nascimentos prmaturos nas gestaes das mulheres no-conizadas.

incio do estudo

CONCORRENTE/Prospect iva Coorte concorrente Efeito Doena

Exposio
nicio da observao
tempo

NOCONCORRENTE/Restrospectiva Coorte histrica Exposio


nicio da observao
tempo

incio do estudo

Efeito doena

Coorte dinmica
variveis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Consumo cigarros por dia 25 ou mais 15 a 24 1 a 14 Faixa Etria 46 a 50 41 a 45 36 A 40 Sexo masculino feminino

ano
10

Linha mudana de categoria para cada varivel Obito ou infarte

Risco Relativo
Quantas vezes a incidncia da doena maior em expostos em relao a no expostos?

Quantas vezes maior a probabilidade de um exposto adoecer, em relao ao no exposto? Ex: RR=2. Para cada no exposto doente h dois expostos doentes FATOR DE RISCO RR= 0,5. Para cada no exposto doente h 0,5 exposto doente FATOR DE PROTEO RR=1. Para cada no exposto doente h um exposto doente exposio no fator de risco nem de proteo

Interpretao do risco relativo


2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

Risco da doena Ausncia da Associao Proteo contra a doena

Inferncia estatstica e preciso do estudo


Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatria, acontecer ao acaso? p-valor
Para haver significncia estatstica: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pr-fixado pelo investigador

Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiana
Para haver significncia estatstica, : o IC de uma razo no pode incluir o 1

Como conhecer o efeito de um fator de risco?


Quantos casos a mais da doena decorreram do fator? Risco atribuvel

Proporcionalmente , em quanto foi aumentada a incidncia da doena? MEDIDAS DE EFEITO

Risco atribuvel percentual

Medidas de efeito em estudo de coorte


1. Risco Atribuvel (RA) RA = Ie-I o nmero de casos entre expostos atribudos exclusivamente exposio. S pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimar de forma mais precisa a incidncia da doena 2. Risco Atribuvel Percentual (RAP) RAP=Ie-I / Ie*100 o percentual de casos expostos atribudos exclusivamente exposio

Medidas de associao
doena exposio Pr-conizao Ps-conizao Aborto pr-termo Sem Aborto pr-termo

Total 15.108 57.136 72.224

226 209 435

14.882 56.927 71.809

Total

Usando os dados da tabela, Calcule: a) RA (Risco Atribuvel) b) RA% (Risco Atribuvel Proporcional) c) Interprete os resultados

Medidas de associao
doena exposio Pr-conizao Ps-conizao Aborto pr-termo Sem Aborto pr-termo

Total 15.108 57.136 72.224

226 209 435

14.882 56.927 71.809

Total

a) RA= Ie Ine = 0.015 0.004 = 0.011 (11/1000 gestantes) b) RA%= (Ie Ine/Ie)x100 = 73,33% c) Interprete os resultados: RA: Onze em cada 1000 abortos pr-termos nesta populao podem ser atribudos conizao. RA%: 73,33% dos abortos pr-termo nesta populao podem ser atribudos conizao. Ou seja, 73,33% dos abortos pr-termo poderiam ser

Ameaas validade interna


Os resultados do estudo podem estar comprometidos por interferncias que podem conduzir a um aumento (superestimativa) ou diminuio (subestimativa) indevida da associao observada. Tais interferncias podem ser de duas naturezas:
* vis * confundimento

Tipos de vieses
O vis um erro sistemtico oriundo da estratgia adotada no desenho ou na conduo do estudo. Podem ser: Seleo Quando indivduos tm diferentes probabilidades de serem includos/perdidos na amostra do estudo, no que se refere exposio/desfecho, em referncia populao de estudo. A verdadeira associao exposio/desfecho pode ser distorcida. Informao Erro sistemtico de mensurao de um evento (exposio ou desfecho), quando os resultados podem ser imputados maneira como as variveis so conceituadas ou medidas.

Confundimento
ocorre quando os resultados de uma associao entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator no levado em considerao; este terceiro fator, que est presente na base populacional, a varivel de confundimento. a varivel de confundimento um fator de risco (ou proteo) para o desfecho, independente da exposio. a varivel de confundimento est sempre associada exposio e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsvel por um efeito inexistente. A existncia de fatores de confundimento torna os grupos nocomparveis.

Outros fatores que podem interferir no desfecho: Confundimento


exposio
Conizao

doena
Aborto Pr-termo

Tabagismo

fator

um outro fator que, independente da exposio, risco ou proteo para o desfecho

Controle da validade interna


Vieses. No h como resolver na anlise. A conduo do desenho do estudo deve ser cuidadosa para evitlos. Pode-se avaliar a direo e a magnitude do vis e as possveis influncias no resultado. Confundimento. Pode-se controlar: No desenho (tentando evitar) restrio e pareamento Na anlise (tentando ajustar o resultado) estratificao anlise multivariada

Vantagens
Estabelece relao temporal entre exposio e doena Produz medidas diretas de risco Permite exame de exposies raras Permite exame de vrios desfechos Bom poder analtico

Desvantagens
Necessidade de acompanhamento completo tempo e custo Vulnervel a perdas Necessidade de indivduos e/ou dados disponveis No eficiente para estudo de desfechos raros

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