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Epidemiologia

Desenhos epidemiolgicos Medidas

Epidemiologia - Medidas

Trs medidas principais


Prevalncia Incidncia acumulada

Densidade de incidncia

Epidemiologia - Medidas

Prevalncia
Proporo da populao que apresenta a doena Nmero de casos existentes (novos +antigos) Instantnea Medida em um nico ponto do tempo Ex. : prevalncia de Tuberculose (PPD+) em profissionais de sade Medida em um perodo do tempo determinado

Ex. : prevalncia de Tuberculose (doena) em 2000


Possvel calcular prevalncia de exposio Ex. : prevalncia de tabagismo = n fumantes/populao

Epidemiologia - Medidas

Incidncia
Indivduos sem o evento de interesse no incio do estudo

Casos novos da doena

Epidemiologia - Medidas

Incidncia
INCIDNCIA ACUMULADA X DENSIDADE DE INCIDNCIA

INCIDNCIA ACUMULADA =

Populao fixa, indivduos seguidos durante um mesmo

perodo de tempo. Apesar de descrever a experincia de


doena na populao, pode ser pensada como o RISCO de um indivduo desenvolver a doena no perodo de tempo.

Epidemiologia - Medidas

Incidncia
INCIDNCIA ACUMULADA X DENSIDADE DE INCIDNCIA

INCIDNCIA ACUMULADA=

NMERO DE PESSOAS QUE FICAM DOENTES OU MORREM NO PERODO


NMERO DE PESSOAS NA POPULAO NO INCIO DO PERODO

Epidemiologia - Medidas

Incidncia
INCIDNCIA ACUMULADA X DENSIDADE DE INCIDNCIA

DENSIDADE DE INCIDNCIA=

Fora de morbidade (ou mortalidade) Freqentemente indivduos so seguidos por tempos distintos: incluso em diferentes pocas, sadas tambm (ocorrncia da doena, perdas, mortes sem relao com doena de interesse). A contribuio de cada indivduo proporcional ao tempo de seguimento: 5 pessoas seguidas por 2 anos e 10 pessoas seguidas por 1 ano contribuem com10 pessoas-ano no denominador.

Epidemiologia - Medidas

Incidncia
INCIDNCIA ACUMULADA X DENSIDADE DE INCIDNCIA

DENSIDADE DE INCIDNCIA=

NMERO DE PESSOAS QUE FICAM DOENTES OU MORREM


PESSOAS - TEMPO

Epidemiologia Tipos de Estudo

Observacionais
Relato de Casos Sries de Casos Transversal Ecolgico Coorte Caso-controle

Epidemiologia Tipos de Estudo

Experimentais:
Ensaios Clnicos Ensaios de comunidade

Epidemiologia Tipos de Estudo Relato de Casos


Apenas um ou nmero muito pequeno de pacientes Um hospital ou servio de sade Descrio inicial de uma doena ou associao (muitas vezes o caminho inicial para a descoberta

de novos eventos)

Epidemiologia Tipos de Estudo Relato de Casos


Halotano e hepatotoxicidade

Suspeita que o anestsico halotano poderia causar hepatite Relao era rara Outros fatores mais comuns causavam hepatite, inclusive no ps operatrio Um anestesista apresentou hepatite recorrente, que levou cirrose Esse relato de caso foi o incio do caminho que estabeleceu a hepatotoxicidade do Halotano e sua substituio

Epidemiologia Tipos de Estudo Srie de Casos


Tambm sem grupo de comparao

Diferena com relato N

Dcada de 80

10 casos de alteraes de comportamento em trabalhadores de uma mesma indstria identificados pelo servio de sade
Intoxicao por mangans

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal

Doena e exposio: medidas simultaneamente


Populao inteira ou amostra da populao Estudo comum

Planejamento em sade

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal Seleo da populao


Depende do que se quer estudar (objetivos)

Populao de uma cidade ou pas, determinada faixa etria, atendidas em servio(s) de sade, trabalhadores

Tamanho da amostra
- Tcnicas de amostragem: aleatria simples, sistemtica, estratificada, etc.

Todos os indivduos da populao investigada devem ter mesma chance de serem includos no estudo

Representatividade

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Avaliao da doena - Questionrios especficos, exame mdico, exames de laboratrio, etc.

Avaliao da exposio
-Definio do perodo de tempo

- Questionrio, exame mdico, exames


de laboratrio, etc.

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Anlise

Varivel contnua: medidas de tendncia central, disperso,curva de distribuio

Varivel categrica: prevalncia


Preciso da estimativa: IC (em geral 95%)

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Vantagens
Em geral: simples, rpido e de baixo custo Pouca dependncia da memria do entrevistado

No h seguimento
Adequado para descrever situaes de sade Informaes para o planejamento de servios e programas de sade Subsdio para estudos etiolgicos mais complexos (caso-controle, coorte)

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Desvantagens
Dificuldade para inferncia causal No permite estabelecer relao temporal entre exposio e efeito Doentes com evoluo rpida (cura ou morte) menor chance de incluso Doenas com perodos de exacerbao/remisso tambm so problema indivduos em fase de remisso podem ser

includos como no tendo a doena


Doena rara: no adequado Baixa participao Vis de seleo?

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Anlise

Evento + Evento a b a+b

Exposio +

Exposio -

c
a+c

d
b+d

c+d
a+b+c+d

Razo Odds

de prevalncias (RP) = a/a+b / c/c+d


das variveis de confuso

ratio (razo de chance prevalente) = ad/bc

Controle

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Dificuldades

Seqncia temporal
Ex.: Pb/QI

Casos prevalentes maior proporo de indivduos com doena de


longa durao

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Grau de exposio a praguicidas organoclorados em moradores de aterro a cu aberto Rev Sade Pblica 2003;37(4):515-22 Santos Filho et al. 238 pessoas residentes em um aterro a cu aberto em Cubato, SP;

controle 258 pessoas, tambm residentes no mesmo municpio (Cota 200).


praguicidas HCB, p-p.DDT, p-p.DDE, p-p.DDD, o-p.DDT, a HCH; b HCH; g HCH; Aldrin; Dieldrin; Endrin; Heptaclor;

Epidemiologia Tipos de Estudo Estudo transversal


Grau de exposio a praguicidas organoclorados em moradores de aterro a cu aberto Rev Sade Pblica 2003;37(4):515-22 Santos Filho et al. Os teores mdios sangneos de HCB em Piles foram 155 vezes maiores que o controle Em Piles, os teores mdios de DDT total foram duas vezes maiores do que o controle HCH total apresentou concentraes sangneas seis vezes maiores no grupo exposto

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte

exposio
Populao
amostra

efeito
sim no sim no

sim tempo no

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO

Conceito incorreto (ainda freqente)


- Coorte = estudo prospectivo - Caso-controle = estudo retrospectivo

Coorte retrospectiva (histrica)


- Incio do estudo: desfecho j ocorreu Coorte prospectiva - Incio do estudo: desfecho no ocorreu

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte Estudos que investigam uma ou poucas exposies


Ex.: Doll &Hill tabagismo/Ca de pulmo

Estudos que investigam inmeras exposies


Exs: Framingham; Nurses Health Study

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Fatores de Risco Perodo de Latncia entre exposio e efeito
Durao do perodo de latncia Intensidade do risco

Determinam o modelo de estudo a ser utilizado e como deve ser planejado

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Medidas de Efeito

Ie= incidncia em pessoas expostas


I= incidncia em pessoas no expostas P= prevalncia do fator na populao

It= incidncia total na populao

Epidemiologia Tipos de Estudo

Ie = a/a+b

Estudo de Coorte

Tabela de contingncia 2 X 2
Doena
Presente Positivo a b a+b Ausente

Exposio Negativo c d c +d

a+c

b+d

I = c/c+d

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Medidas de Efeito

Risco Atribuvel
a incidncia da doena atribuvel a exposio

RA=Ie I
Ie= incidncia em pessoas expostas I= incidncia em pessoas no expostas

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Medidas de Efeito

Risco Relativo
nmero de vezes que o grupo exposto tem de probabilidade de adoecer em relao ao grupo no exposto

RR=Ie/I
Ie= incidncia em pessoas expostas I= incidncia em pessoas no expostas

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Medidas de Efeito

Risco Atribuvel na populao


Incidncia da doena atribuvel exposio RAp=RA x P

Epidemiologia Tipos de Estudo

Estudo de Coorte
Medidas de Efeito

Frao atribuvel na populao


a frao da doena em uma populao atribuvel exposio FAp= Rap/It
It= incidncia total da doena na populao

Epidemiologia Tipos de Estudo

Epidemiologia Tipos de Estudo

Epidemiologia Tipos de Estudo Comparando os riscos (exemplo)


Taxa de mortalidade por Cncer de pulmo em fumantes = 191/100.000/ano Taxa de mortalidade por Cncer de pulmo em no fumantes = 8,7/100.000/ano Prevalncia do fumo (proporo de fumantes) = 35% Risco populacional para morte por cncer de pulmo = 72,5/100.000/ano RA = RA%= RR = RAp= RAP% =

Epidemiologia Tipos de Estudo Comparando os riscos (exemplo)


Taxa de mortalidade por Cncer de pulmo em fumantes = 191/100.000/ano Taxa de mortalidade por Cncer de pulmo em no fumantes = 8,7/100.000/ano Prevalncia do fumo (proporo de fumantes) = 35% Risco populacional para morte por cncer de pulmo = 72,5/100.000/ano RA = 191- 8,7 =182,3 RA%=182,3/191*100=95,4% RR = 191/8,7 = 22 RAp= 72,5-8,7=63,8/100.000/ano RAP% = 63,8/72,5*100= 88%

Estudos Caso-controle

Epidemiologia Tipos de Estudo


EXPOSIO DOENA CASO
Amostra com Doena

+ PESQUISA

Populao

+
-

Amostra sem Doena

CONTROLE
TEMPO ESTUDOS DE COORTE - PESQUISA

Epidemiologia Tipos de Estudo


SELEO DE CASOS E CONTROLES

INDEPENDENTE DA EXPOSIO

NO NECESSRIA A INCLUSO DE TODOS OS

CASOS DE UMA DETERMINADA POPULAO

CASOS E CONTROLES DEVEM VIR DE UMA MESMA POPULAO

Epidemiologia Tipos de Estudo


SELEO DE CASOS E CONTROLES

DEFINIO DE CASO

Condio de Sade conhecida


Formas leves e graves

Especificidade
Condio de Sade Pouco Conhecida

Definio pouco precisa de caso

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SELEO DE CASOS E CONTROLES

DEFINIO DE CASO

Incidentes (novos)
adotados na grande maioria dos estudos

Prevalentes (existentes)

riscos de incidncia e durao/prognstico da


doena devidos exposio

Epidemiologia Tipos de Estudo


SELEO DE CASOS E CONTROLES

DEFINIO DE CONTROLE

NO FOI INCLUDO COMO CASO POR NO TER A

DOENA DE INTERESSE
ESCOLHIDO DE FORMA ALEATRIA NA POPULAO

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SELEO DE CASOS E CONTROLES

TIPOS DE CONTROLE

POPULACIONAL
origem melhor definida

exposio provavelmente semelhante

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SELEO DE CASOS E CONTROLES

TIPOS DE CONTROLE
HOSPITALAR custos menores acessibilidade cooperao

memria
pronturio, coleta biolgica histria de exposio diferente da populao de origem

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SELEO DE CASOS E CONTROLES

PAREAMENTO POR GRUPO OU FREQUNCIA

faixas etrias, gnero, raa, etc


INDIVIDUAL

1caso - 1 controle com caractersticas semelhantes


AJUSTE PARA AS CARACTERSITCAS DE PAREAMENTO

NA ANLISE: Regresso logstica ou linear, uni ou


multivariadas, etc.

Epidemiologia Tipos de Estudo


SELEO DE CASOS E CONTROLES

NMERO DE CONTROLES POR CASO

MNIMO - 1 CASO PARA 1 CONTROLE


MAIOR PODER ESTATSITCO

NMERO GRANDE DE CASOS


ALTERNATIVA PARA NMERO DE CASOS LIMITADO:

AUMENTAR NMERO DE CONTROLES


2:1, 3:1, ...

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AVALIAO DE EXPOSIO

ENTREVISTA OU QUESTIONRIO telefone ou pessoalmente correio: auto-preenchimento PRONTURIO MDICO COLETA DE ESPCIMES BIOLGICOS PRECEDNCIA DA EXPOSIO INFORMAO + MARCADOR BIOLGICO

Epidemiologia Tipos de Estudo


VISES

VIS DE SELEO CASOS CONTROLES

VIS DE INFORMAO VIS DE MEMRIA

Epidemiologia Tipos de Estudo


ODDS RATIO - Para diferentes nveis de exposio Tempo de uso de contraceptivo oral antes da 1a gestao e CA de mama casos > 4 anos 1-4 anos 1 ano No McPherson et al., 1987 46 43 27 235 (c) controles 23 29 26 273 (d)

OR ( 1 ano) = 27 x 273 / 26 x 235 = 7371 / 6110 = 1,2


OR (1-4 anos) = 43 x 273 / 29 x 235 = 11739 / 6815 = 1,7 OR (> 4 anos) = 46 x 273 / 23 x 235 = 12558 / 5405 = 2,3

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso - controle
Hiptese Caractersticas Sem base populacional Doenas raras Reduzido custo e tempo

etiologia

Exemplos:
poluio e cncer (Katsouyanni e Pershagen, 1997) poluio e abortos espontneos (Fenster et al,1991)

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso - controle

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso - controle
Desvantagens
no estima risco vulnervel a vis
seleo memria

complexidade analtica

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso - controle
Aplicaes
Investigar etiologia avaliar eficcia de vacina programa de rastreamento

Doenas
raras longos perodos de latncia

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso - controle
Tipos
seleo pareados no pareados

origem
prevalentes incidentes

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Caso-controle

Tabela de contingncia 2 X 2
Doena
Presente Positivo a b a+b Ausente

Exposio Negativo c d c +d

Razo de chances = a X d bXc

a+c

b+d

Epidemiologia Tipos de Estudo

Caso-controle
Razo de chances mede a fora de uma associao
Ex. Uma razo de 3 significa que a exposio ao fator aumenta em trs vezes a chance de adoecer

Razo de chances = a X d bXc

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VANTAGENS E DESVANTAGENS

VANTAGENS Possibilita o estudo de vrios fatores de risco

DESVANTAGENS A seleo dos controles difcil

Possibilita o estudo de doenas No adequado para raras exposies raras

No requer grande nmero de indivduos


Rpido Barato

Vs de informao exposio
No permite clculo de incidncia Exposio Doena : pode ser difcil