Você está na página 1de 14

Hospital Regional do Vale do Ribeira.

Protocolo de Atendimento da Dor Torcica


Dr. Wilson V. Galrraga CRM: 97310

Protocolo de Atendimento da Dor Torcica :


1-Dor torcica Cardaca Isqumica: Angina estvel,angina instvel,infarto agudo do miocrdio. 2-Dor Torcica Cardaca No-isqumica: Pericardite,Disseco aguda da Aorta,Valvular. 3-Dor Torcica Gastro-esofagiana: Refluxo gastro-esofagiano,espasmo esofagiano,lcera pptica. 4-Dor Torcica No-cardaca e No gastro-esofagiana: Pneumotrax,Embolia pulmonar,Dor msculo-esqueltica,Dor psico-emocional.

Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do segmento ST:


-Situao clnica de extrema gravidade determinada por ocluso de uma artria coronria epicrdica,com tratamento especfico, devendo ser institudo o mais precocemente possvel,para modificar a histria natural da doena. -Diagnstico:Baseado na associao de dois ou mais dos seguintes critrios: a-Dor torcica anginosa ao repouso, com durao de 20 minutos ou mais,irradiada para membros superiores e pescoo,com sintomas associados como dispnia, nusea,vmitos, que melhora parcialmente com os nitratos. Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia.

b-ECG- Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contguas ( > 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo. C- Marcadores de necrose alterados-CK-MB e Troponina I ou T.

Obs: A presena ou ausncia de marcadores de necrose miocrdica no deve ser levada em considerao para a indicao de terapia de reperfuso por tromblise, angioplastia ou RM cirrgica, devido ao fato de que estes marcadores apresentam elevao aps o perodo ideal de interveno teraputica. Servem para confirmao diagnstica, avaliao prognstica e controle aps reperfuso coronria.

Abordagem Inicial:
1-Anamnese breve e direcionada para identificao de candidatos terapia de reperfuso e possvel contra indicao tromblise. Avaliar fatores de risco coronarianos: Tabagismo, obesidade( IMC>30KG/m2),HAS,Dislipidemia, diabetes I e II, antecedentes familiares,etc 2-Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de pulsos, identificao de sinais clnicos de gravidade, escala de Killip e Kimball. 3- Monitorizao cardaca contnua. 4- Saturao de oxignio. 5-ECG de 12 derivaes, complementando com derivaes direitas ( V3R E V4R) e dorsais ( V7 e V8 ) se infarto posterior. 6- Acesso venoso perifrico. 7- Exames laboratoriais:Hemograma completo ,marcadores cardacos, Coagulograma,eletrlitos, glicemia. Pedir colesterol total e fraes, Tgo,Tgp,Cpk,TSH no dia seguinte.

8- Rx de trax para avaliar congesto pulmonar, possibilidade diagnstica de disseco da aorta,etc. 9-Teraputica de suporte: MONAB: -Morfina -Oxignio -Nitratos -Aspirina -Beta-bloqueador

1 -Morfina- Indicada em todos os pacientes com dor torcica isqumica, IAM sem hipotenso ou depresso respiratria e edema agudo de pulmo. Dose e Administrao: - 1 ampola (10mg=1ml de Dimorf) diluida em 9 ml de diluente, aplicar 2 a 4 ml EV a intervalos de 5 a l5 minutos at o alvio da dor ou aparecimento de sinais de toxicidade.

Complicaes da Morfina: Hipotenso, depresso respiratria, vmitos severos, etc... Pode ser revertida com trendelemburg, atropina 0,5 a 1,5mg EV de 15 em 15 minutos, metoclopramida 1 a 2 ampolas EV. Naloxone 0,4 a 2 mg EV a cada 2 minutos (antagonista da morfina). Meperidina (dolantina) deve ser utilizada quando no h morfina disponvel. Diluir 1 ampola (=2ml=100mg) em 8ml de diluente e aplicar 2ml EV em intervalos de 5 a 15 minutos at o alvio da dor ou evidente toxicidade. 2 OXIGNIO Deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2 a 4 litros/minuto. - Deve-se administrar oxignio a todos os pacientes com saturao menor que 90% por perodo indefinido. 3 NITRATOS: - Pacientes com desconforto torcico isqumico persistente devem receber dinitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg SL, a cada 5 minutos, at um total de 3 doses. Aps isso, deve-se avaliar a necessidade de manuteno de nitroglicerina EV.

Nitroglicerina EV est indicada para aliviar o desconforto torcico isqumico persistente, controlar a hipertenso arterial sistmica ou manejar o tratamento da congesto pulmonar. - Diluio: 1 ampola(25mg) de Tridil em 250ml de SG 5%. Bolo inicial: 12,5 a 25mcg (1ml da diluio + 9ml de SF0,9% E fazer 1,5 a 2,5ml EV). Dose por bomba de infuso: iniciar com 10mcg/minuto (6ml/hora) e dever ser aumentado em 5 a 10 mcg/minuto a cada 5 a 10 minutos at melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais (queda de 10% PAS nos normotensos e queda de 30% da PAS nos hipertensos. FLUXO DA DILUIO x MCG/MINUTO 6 10 12 20 24 40 48 80 72 120 96 160

Mononitrato de isossorbida (Monocordil) 10mg, diluindo 3 ampolas em 100ml de SG5% e administrar em bomba infusora a 33ml/hora a cada 8 horas se no houver nitroglicerina EV. Complicaes dos Nitratos: Hipotenso sistmica inesperada, muitas vezes refratria a vasopressores. Tratar rapidamente com atropina 0,5 a 1,5mg EV e trendelemburg. 4 ASPIRINA Administrar 200mg VO amassados ou para mastigar. Continuar com dose diria de 100mg indefinidamente aps o IAM. Nos casos de contra-indicaes (lcera pptica ativa, hepatopatia grave, desordens hemorrgicas), hipersensibilidade ou no responsividade aspirina pode-se usar ticlopidina ou clopidogrel. Para pacientes com planos de coronariografia diagnstica e para aqueles com plano de ACTP, CLOPIDOGREL deve ser usado 300mg VO de ataque seguido de 75mg VO/dia e continuado por pelo menos 1 ms aps STENT METLICO (3 meses para SIRULIMUS e 6 meses para PACLITAXEL) podendo ser prolongado por 12 meses ou mais em pacientes que no possuem alto risco de sangramento.

BETABLOQUEADORES: Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas para todos os pacientes sem contra-indicaes, dor torcica persistente ou recorrente, taquiarritmias (FA com resposta ventricular rpida), IAM com supra ST. Contra-indicaes: FC<60bpm, PAS<100mmHg, insuficincia grave de VE, BAV grau I com intervalo PR>0,24, BAV grau II ou BAVT. DOSE E ADMINISTRAO: Metoprolol EV - dose inicial de 5mg em 5 minutos que pode ser repetido a cada 10 minutos at o total de 15mg. metoprolol VO - 25mg de 12/12 horas aumentando at atingir 50 a 100mg VO de 12/12 horas conforme tolerabilidade. Carvedilol VO 3,125mg VO de 12/12 horas e aumentar at a dose de 25 mg VO de 12/12 horas se houver tolerabilidade. Propranolol EV 1mg EV em 1 minuto repetido a cada 5 minutos at o total de 5mg. Propranolol VO 20mg de 8/8 horas e tentar atingir a dose de 40 a 80mg de 8/8 horas. Atenolol VO 25mg de 24 em 24 horas e tentar atingir a dose de 50 a 100mg a cada 24 horas.

TERAPIA DE REPERFUSO: Prioritria no tratamento do IAM com supra ST nas primeiras 12 horas de evoluo, possibilitando a recanalizao coronariana e interrupo do dano ao miocrdio. Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutnea primria (ATCP), cirurgia de revascularizao miocrdica de emergncia ou atravs de agentes trombolticos. TERAPIA FIBRINOLTICA: O salvamento mximo do miocrdio ocorre quando a aplicao de fibrinoltico feita em curto espao de tempo (ideal < que 30 minutos; possvel at 12 horas). CONTRA-INDICAES AO USO DE TROMBOLTICO: 1 Contra-indicaes absolutas: AVCH a qualquer tempo, AVCI com menos de 3 meses, malformao arteriovenosa do SNC, neoplasia maligna do SNC, neurocirurgia ou TCE recente (menos de 3 meses), sangramento gastrointestinal no ltimo ms, discrasia sanguinea conhecida ou sangramento ativo presente (exceto menstruao), disseco artica suspeita, doenas terminais. 2 Contra-indicaes relativas: Ataque isqumico transitrio nos ltimos 3 meses, terapia com anticoagulantes orais, gravidez ou perodo de ps-parto com menos de 1 semana, puno vascular no compressvel, ressuscitao cardiopulmonar traumtica, HAS no controlada (maior ou igual a 180/110 mmHg), doena heptica avanada, endocardite infecciosa, lcera pptica ativa, exposio prvia a estreptoquinase).

ESTREPTOQUINASE: Diluir 1500000UI em 250ml de SG5% ou 100ml de SF0,9% e administrar em bomba infusora a 250ml/hora. CRITRIOS DE REPERFUSO: - Diminuio da dor - Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST - Arritmias de reperfuso - Pico precoce das enzimas cardacas. MANEJO HOSPITALAR: - Internao em UTI - Monitorizao cardaca contnua - Jejum inicial e dieta leve rica em fibras aps 24 horas - Laxantes leves - Sedao com benzodiazepnicos s/n - Exames laboratoriais:Perfil lipdico, hemograma, plaquetas, NA, K, Creatinina, glicose, dosagem seriada de CK, CKMB. - Rx de trax no leito, com o paciente sentado - ECGs diariamente conforme a necessidade. - Estratificao de risco contnua (ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAMCS).

TERAPIA ADJUVANTE: - Heparina de baixo peso molecular (clexane) 30mg EV em bolus, seguido de 1mg/kg SC de 12/12 horas. - Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores AT1. Devem ser administrados preferencialmente aps a terapia fibrinoltica ter sido completada e com a presso arterial estabilizada. Os bloqueadores dos receptores AT1 sero dados em pacientes intolerantes a IECA e que apresentem sinais clnicos e radiolgicos de ICC ou FE<40%. - Captopril dose inicial de 6,25mg e 2 horas aps 12,5mg de 12/12 horas. Aumentar at atingir doses de 50mg 3x/dia se houver tolerncia. - Enalapril 2,5mg 2x/dia. Aumentar at atingir a dose de 10mg 2x/dia se houver tolerncia. Contra-indicaes dos IECA: Gestao, angioedema, PAS<100mmHg, estenose de artria renal bilateral, hipersensibilidade a IECA. - Clopidogrel 75mg 1x/dia. - Estatinas Seu uso deve ser enfatizado como medida de preveno secundria, sendo a internao por IAMCS uma oportunidade para fortalecer essa teraputica.

MEDIDAS AUXILIARES: - Controle glicmico rigoroso. - Reposio de magnsio principalmente nos episdios de torsades des pointes associado com QT prolongado (1 a 2g de sulfato de magnsio EV em bolus por 5 minutos. - Profilaxia de TVP e TEP: enoxaparina 40mg SC por dia ou Liquemine 5000UI SC 2 a 3x/dia. - Implante de marcapasso conforme indicaes. - Fisioterapia motora e respiratria se necessrio. OBS: 1-NO IAM SEM SUPRA NO SE FAZ TROMBOLTICOS. 2-Os outros diagnsticos diferenciais do IAM so feitos no PS e muitas vezes com a avaliao conjunta do plantonista da UTI que, conforme a gravidade do caso, cede vaga na Unidade de Terapia intensiva.

Você também pode gostar