AUSCULTACIN PULMONAR

ANTECEDENTES DEL MEDIO

Existe un reconocimiento creciente de la kinesioterapia respiratoria en nuestro pas, facilitado por programas IRA y ERA. La poblacin percibe como altamente beneficiosa la KTR, solicitndola espontneamente. Los equipos de salud broncopulmonares hoy en da no se conciben sin la integracin del Kinesilogo.

AUSCULTACIN
problemas por discrepancias de nomenclatura y presuncin de mecanismos. superada por imaginologa en enfermedades importantes. multifactorialidad y dependencia del operador.

CARACTERISTICAS DEL EMISOR

Intensidad. Energa. Cualidad. Estructura.

CARACTERISTICAS DEL MEDIO

Transmisin Modificacin Medio por el cual viaja la onda sonora, es filtrada o amplificada.

CARACTERISTICAS DEL RECEPTOR

Conocimiento previo. Entrenamiento. Sensibilidad.

se debe entender primero la fisicoacstica antes de realizar una definicin psicoacstica.

CARACTERISTICAS DE LA AUSCULTACIN
NO INVASIVA BASE DE LA EXPLORACIN ESPECIFICA DEL KINESIOLOGO PERMITE INDICAR UNA TCNICA, GUIA SU APLICACIN Y DA CUENTA DE LOS RESULTADOS. INMEDIATA DEPENDIENTE DEL CONOCIMIENTO Y ENTRENAMIENTO DEL RECEPTOR. VARIA DE ACUERDO A LA EDAD DEL PACIENTE. REQUIERE ATENCIN AUDITIVA PARA UNRECONOCIMIENTO PTIMO DE LOS FENMENOS ESCUCHADOS.

HISTORIA
Lannec crea las bases de la auscultacin en 1819, describiendo alegricamente los ruidos pulmonares, sin fundamento etiolgico.

HISTORIA
Robertson genera el primer intento de definicin fisicoacstica. Ruidos continuos y discontinuos. Ignora a los ruidos respiratorios normales.

HISTORIA
Forgacs propone trminos psicoacsticos, basndose en anlisis espectrales de los ruidos respiratorios. Reconoce ruidos respiratorios normales y ruidos adventicios.

FISICOACUSTICA
Para entender la semiologia es necesario basarse en los anlisis fsicos temporales y espectrales de los ruidos respiratorios. El anlisis de Fourier es el mtodo de procesado ms adecuado para el tratamiento de la seal sonora. Las ondas complejas se pueden descomponer en ondas sinusoidales simples.

VIBRACIONES PERIODICAS
1.- vibracin peridicas simples:
movimiento de pndulo es el mejor ejemplo. amplitud (a): en torno a la posicin de equilibrio que caracteriza el tamao del desplazamiento, la fuerza del fenmeno vibratorio y la energa puesta en juego para producirlo. se traduce en variaciones de presin (db). periodo (t): tiempo necesario para un ciclo completo de oscilacin. frecuencia (f) numero de oscilaciones por segundo, se expresa en hertz, es decir ciclos por segundos. 2.- vibracin peridica compleja: menos comn en la auscultacin, su onda es compleja no sinusoidal (roncus).

VIBRACIONES APERIODICAS
no se repiten en forma idntica en el tiempo. 1.- vibracin aperiodicas con impulso: breves, explosin, choques, un gran numero de frecuencias (Estertores o crujidos ). 2.- vibracin aperiodicas continua: movimiento sin periodicidad, en el tiempo de frecuencia variable. se compone de un conjunto de ondas complejas sinusoidales simples. el timbre es el resultado de la composicin espectral del ruido (psicoacustica).

VIBRACIONES LIBRES Y FORZADAS

Resonancia: capacidad de mantener o aumentar la amplitud de un sonido por un cuerpo. el trax posee una frecuencia intrnseca entre en 100 y 150 hertz en el adulto. Filtro: es la capacidad de aislar frecuencias o bandas de frecuencias por parte de un cuerpo el pulmn permite el paso de frecuencia entre los 100 y 2.000 hertz

RESUMEN
la frecuencia elevada produce un sonido agudo y viceversa. la amplitud o intensidad es dbil o fuerte, pero la percepcin de la intensidad disminuye con su frecuencia. timbre es la complejidad del sonido, esta el timbre claro y el timbre oscuro. duracin. puede ser breve o larga los crujidos duran 30 milisegundos y las sibilancias 250 milisegundos como mnimo en el adulto, la frontera entre los crujidos y la sibilancia son los 30 milisegundos.

PSICOACUSTICA APLICADA:
LA TRANSMISIN DEL MENSAJE ACUSTICO POSEE: INTENSIDAD, FRECUENCIA, TIEMPO. PERCEPCIONES: EN LA AUSCULTACIN PULMONAR NOS ENCONTRAMOS CON TRES OBJETOS DE ESTUDIO: INTENSIDAD SONORA, ALTURA TONAL Y UMBRALES. 1.-INTENSIDAD SONORA: MENOS DE 1.000 HERTZ HABITUALMENTE, LOS RUIDOS RESPIRATORIOS SON DE BAJA INTENSIDAD. EL ENMASCARAMIENTO PUEDE SER SIMULTANEO, PROACTIVO Y RETROACTIVO (INTERVALO INFERIOR A LOS 100 MS). 2.- ALTURA TONAL: ES EL CARCTER DE LA SENSACIN AUDITIVA UNIDA A LA FRECUENCIA DE UN SONIDO PERIODICO (AGUDO O GRAVE). 3.- UMBRALES: EL PODER DE SEPACION TEMPORAL CONDICIONA LA CANTIDAD DE INFORMACIN ACUSTICA SUSCEPTIBLES DE SER CAPTADA Y TRATADA POR UN OYENTE. LA CAPACIDAD DE SEPARACIN DEL OIDO SE SITUA ENTRE LOS 50 Y 25 MS., TIEMPO NECESARIO PARA PERCIBIR LOS ESTIMULOS SEPARADOS.

VARIACIONES DE AMPLITUD
LA INTENSIDAD DEL MURMULLO PULMONAR DEPENDE DE LA VENTILACIN REGIONAL: RELACIONADO CON L DEBITO VENTILADO EN LA BOCA Y DEPENDIENTE DE LA VENTILACIN REGIONAL DEL TEJIDO PULMONAR SUBYACENTE. DISMINUYE LA INTENSIDAD CON LA DISTENCIN PULMONAR. IGUALMENTE DISMINUYE DESDE EL VRTICE HACIA LA BASE. DIFERENCIAS DE INTENSIDAD ENTRE LA INSPIRACIN Y ESPIRACION EN FUNCIN DE LA EDAD: EL MURMULLO PULMONAR DEL NIO MENOR DE 2 A. ES AUDIBLE EN LOS DOS TIEMPOS CON PREDOMINIO INSPIRATORIO. EN EL ADOLESCENTE Y EL ADULTO EL R.R. BRONQUIAL SE ESCUCHA CON LA MISMA INTENSIDAD EN LOS DOS TIEMPOS. EL R.R. NORMAL AUMENTA PROGRESIVAMENTE EN LA INSPIRACIN Y SOLO SE ESCUCHA EN EL PRIMER TERCIO DE LA ESPIRACION EN ADOLESCENTE Y EN EL ADULTO.

LA DISMINUCIN DE LA AMPLITUD SEALA UNA HIPOVENTILACIN EN RELACIN CON EL PUNTO DE ESCUCHA: LA INTENSIDAD DE LOS R.R. SE APRECIA COMPARANDO REGIONES HOMOLOGAS OPUESTAS. LA AUSCULTACIN DEBE SER REALIZADA EN FORMA SIMTRICA. LOS R.R. NORMALES ESTAN DISMINUIDOS EN LA OBSTRUCCIN BRONQUIAL, EN UNA MODIFICACIN DEL PARENQUIMA, EN AFECCIONES PARIETALES, EN LIMITACIN DE LA RESPIRACIN POR DOLOR O PARLISIS MUSCULARES. LA DISMINUCIN DE LA AMPLITUD EN TODO EL TORAX SEALA HIPOVENTILACIN DIFUSA O BRONCOESPASMO NO REVELADO POR LAS SIBILANCIAS. LOS RUIDOS TRANSMITIDOS DE ORIGEN NASOFARINGEO TIENEN UN EFECTO DE ENMASCARAMIENTO: ELIMINAR Y SEGUIR CON LA AUSCULTACIN.

RUIDOS ADVENTICIOS
LOS ESTERTORES O CRUJIDOS : RUIDO ADVENTICIO DISCONTINUO, SON VIBRACIONES APERIODICAS IMPULSADAS BREVES QUE SE DISTINGUE DEL RUIDO DE FONDO RESPIRATORIO POR SU AMPLITUD, SU DURACIN NO EXCEDE LOS 30 MS. SE DIVIDEN EN: BAJA FRECUENCIA ENTRE 15 Y 30 MS. MEDIA FRECUENCIA ENTRE 8 Y 15 MS. ALTA FRECUENCIA MENOR A 8 MS.(CRPITOS)

PSICOACUSTICA DE LOS ESTERTORES O CRUJIDOS PULMONARES:

EL RECONOCIMIENTO DE LA FRECUENCIA DEL ESTERTOR O CRUJIDO DETERMINA LA TCNICA A EMPLEAR. CMO SE DISTINGUEN? POR LA SUMA DE LOS ESTIMULOS ESCUCHADOS. POR DEBAJO DE LOS 50 A 25 MS. LOS ESTIMULOS SE FUCIONAN Y EL OIDO PERCIBE EL TIMBRE EN FORMA GLOBAL. LA CAJA DE RESONANCIA ESPECIFICA DEL TEJIDO PULMONAR CONFIERE AL CRUJIDO SU PROPIA SONORIDAD, O SEA EL TEJIDO PULMONAR SE EXPRESA A TRAVES DE LOS ESTERTORES O CRUJIDOS.

PARA DESIGNAR EL MOMENTO DE LA APARICIN DE LOS CRUJIDOS O ESTERTORES EN LA FASE INSPIRATORIA SE DEBEN EMPLEAR LOS TERMINOS: PROTO, MESO, TELE Y HOLOFASICO. HAY QUE DESTACAR QUE LOS CRUJIDOS O ESTERTORES MEDIOS ESTAN PRESENTES HABITUALMENTE EN LA ZONA MESOFASICA DE LA INSPIRACIN, RELACIONADO ADEMS CON LA 7 A 14 GENERACIN BRONQUIAL. RELACIONADO CON LA EDAD EN EL LACTANTE A VECES ES DIFCIL DISTINGUIR LA FASE EN QUE SE ENCUENTRAN LOS RUIDOS ADVENTICIOS, ASI COMO LA DETECCIN DE LOS CRUJIDOS TELEFASICOS DE ALTA FRECUENCIA.

ORIGEN DE LOS ESTERTORES O CRUJIDOS.

HIPOTESIS DE FORGACS
APERTURA SUBITA DE UNA VIA RESPIRATORIA QUE PRODUCE UNA IGUALACIN RAPIDA DE PRESION ENTRE DOS TERRITORIOS VECINOS CUYAS CONSTANTES DE TIEMPO DIFIEREN. ESTA REAPERTURA TARDIA IMPLICA LA EXPANSION REPENTINA DEL SEGMENTO PROXIMAL POR IMPLOSION.

HIPTESIS DEL COLAPSO ESPIRATORIO DE UNA VIA RESP. CILNDRICA.

EN CASO DE TENSIN SUPERFICIAL ELEVADA EN LA VIA RESPIRATORIA AL ALVEOLO, LA APERTURA DE ESTA PUEDE ACOMPAARSE DE UN CHASQUIDO DE APERTURA PARECIDO AL RUIDO QUE PRODUCE AL SEPARAR DOS DEDOS HUMEDOS.

ETIOLOGA Y APLICACIN CLINICA:

PARMETROS 1.- FRECUENCIA: LA FRECUENCIA SE ELEVA A MEDIDA QUE LA PATOLOGA AFECTA A ZONAS PULMONARES CADA VEZ MAS DISTALES. ESTA FORMA DE ADAPTACIN POR NIVEL ES UTIL PARA ESTABLECER UNA ESTRATEGIA TERAPEUTICA. 2.- SITUACIN EN LA FASE DEL CICLO RESPIRATORIO: LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA SE SUBDIVIDE; PROTOFASE, MESOFASE, TELEFASE U HOLOFASE.

3.- POSICIN DEPENDENCIA: LOS ESTERTORES O CRUJIDOS SON POSICIN DEPENDIENTES, LO QUE PERMITE EVALUAR EL GRADO DE AFECTACIN, CUANDO LA ACUMULACIN DE SECRECION ES IMPORTANTE SE PRESENTAN EN SUPRALATERAL, SENTADO E INFRALATERAL. LUEGO DISMINUYEN EN EL ORDEN PRECEDENTE A MEDIDA QUE SE RESUELVE LA ENFERMEDAD. ESTO NO AFECTA AL LACTANTE.

4.- EL NUMERO DE ESTERTORES O CRUJIDOS: DETERMINA EN FORMA APROXIMADA LA IMPORTANCIA DE LA AFECCIN. 5.- LA FISIODEPENDENCIA: SON LAS VARIACIONES PROVOCADAS POR LA TOS Y LAS MANIOBRAS RESPIRATORIAS PROFUNDAS.

RELACIONES ENTRE LOS PARMETROS, EL LUGAR DE ACUMULACIN Y LA TCNICA KINESICA.

1.- BAJA FRECUENCIA: MUY ENRGICOS REPRESENTA ACUMULACIN DE SECRECION DE LA VIA RESPIRATORIA PROXIMAL, SU MECANISMO ES EL BURBUJEO, PRODUCEN FREMITOS, SON INSPIRATORIOS O ESPIRATORIOS, CON FRECUENCIA PROTOFASICO Y FISIODEPENDIENTES DE MANIOBRAS ESPIRATORIAS FORZADAS Y LA POSICIN DEPENDENCIA ES POCO RENTABLE. LOS RUIDOS TRANSMITIDOS DE ORIGEN NASOFARINGEO PUEDEN SER MAL INTERPRETADOS.

2.- MEDIA FRECUENCIA: MENOS ENRGICOS, NO PRODUCEN FRENITOS, SOLO SE PUEDEN ESCUCHAR POR EL FONENDOSCOPIO Y CORRESPONDEN ACUMULACIONES DE SECRECIONES DE LA VIA RESPIRATORIA MEDIA, LA MAYORIA DE LAS VECES SON MESOFASICOS INSPIRATORIOS. PUEDEN ESCUCHARSE EN LA BOCA AL FINAL DE LA ESPIRACION LENTA, SON POSICIN DEPENDIENTES, SU TRATAMIENTO CONSISTE ESENCIALMENTE EN TCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS.

3.- ALTA FRECUENCIA: SON CASI SIEMPRE TELEFASICOS INSPIRATORIOS, SON MENOS ENRGICOS QUE SUS PRECEDENTES SE ESCUCHAN PREFERENTEMENTE EN LOS TERRITORIOS PULMONARES PERIFRICOS Y SON POSICIN DEPENDIENTES, A VECES SOLO SE ESCUCHAN EN INFRALATERAL (NEUMONA Y ATELECTASIA), SON FISIODEPENDIENTES CON DEBITOS INSPIRATORIOS CONTROLADOS.

LAS SIBILANCIAS
DEF: SON VIBRACIONES PERIDICAS SIMPLES O COMPLEJAS, CALIFICADA COMO RUIDO CONTINUO DE TONALIDAD MUSICAL. SIBILANCIA MONOFNICA: CUANDO SE DISTINGUE Y AISLA DE OTRAS SIBILANCIAS EN UN MISMO PUNTO DE ESCUCHA, NO SE SUPERPONEN EN EL TIEMPO. SIBILANCIA POLIFONICA: CUANDO SE OYEN SIMULTNEAMENTE EN UN MISMO PUNTO DE ESCUCHA SIBILANCIAS DE TONALIDADES DIFERENTES, SE SUPERPONEN EN EL TIEMPO.

SIBILANCIA CORTA INSPIRATORIA: SON VIBRACIONES PERIDICAS SIMPLES DE DURACIN BREVE, SUELEN IR PRECEDIDAS DE CRUJIDOS, SU BREVEDAD HACE DIFCIL SU IDENTIFICACIN Y SON GENERALMENTE TELEINSPIRATORIAS MONOFNICAS DE ALTA FRECUENCIA. RONCUS: ES UNA VIBRACIN PERIDICA COMPLEJA DE DURACIN RELATIVAMENTE LARGA, DE FRECUENCIA BAJA.

ORIGEN DE LAS SIBILANCIAS

SE DEBE A LAS VIBRACIONES DE LAS PAREDES BRONQUIALES QUE OSCILAN EN EL LIMITE DE CIERRE DE UNA VIA RESPIRATORIA ESTRECHADA, DEPENDIENTE DE LA VELOCIDAD DEL GAS CIRCULANTE, SE PRODUCE UNA PRESION TRANSMURAL POSITIVA MUY PROXIMA AL PIP, ESTAS NO SE PUEDEN ALCANZAR MAS QUE EN LAS VIAS PROXIMALES, ES DECIR, LOS BRONQUIOS SEGMENTARIOS, MAS ALLA DE LA SPTIMA GENERACIN LAS SIBILANCIAS NO SE PRODUCEN.

LA ESCUCHA DE UNA SIBILANCIA SUPONE UNA VIA RESP. PERMEABLE. LOS CONTEXTOS FISIOATOLOGICOS EN LAS QUE APARECEN EN ORDEN DE IMPORTANCIA SERIAN; EL BRONCOESPASMO, EDEMA, TUMOR, CUERPO EXTRAO (MONOFNICA FIJA), SECRECIONES ADHERENTES O COMPRESIN BRONQUIAL DEBIDO A ESPIRACION FORZADA O PROCESO COMPRESIVO EXTRA BRONQUIAL. EN EL NIO PEQUEO ESTA MAS LIGADO A SECRECIONES QUE CASI SIEMPRE SON SIBILANCIAS POLIFONICAS.

LA PRESENCIA DE SIBILANCIA ASOCIADA AL BRONCOESPASMO SE ASOCIAN A RR NORMAL DISMINUIDO. LA SIBILANCIA CORTA INSPIRATORIA SE TRATA DE UNA VIA RESPIRATORIA OCLUIDA Y DEL PASO REPENTINO AL ESTADO DE APERTURA, CUANTO MAS TELEFASICA MAS TRACCIN TISULAR RADIAL NECESITA.

ORIGEN DE LAS SIBILANCIAS

ETIOLOGA Y APLICACIN CLINICA

PARMETROS DE LA SIBILANCIA 1.- FRECUENCIA: TIENEN CARCTER AGUDO O GRAVE, COMPRENDIDA ENTRE LOS 50 Y 1.000 HZ, LOS RONCUS SON LAS FRECUENCIAS MAS BAJAS. 2.- SITUACIN EN EL CICLO RESPIRATORIO: LA DURACIN DE LA SIBILANCIA CON RELACION A LA DURACIN DEL CICLO RESPIRATORIO, INSP. O ESP. 3.- LA COMPLEJIDAD: MONO O POLIFONICO.

4.- LA POSICIN DEPENDENCIA: EL DECUBITO LATERAL HACE APARECER SIBILANCIAS EN EL PULMON INFRALATERAL, MAS QUE LA POSICIN SENTADA. 5.- FISIODEPENDENCIA: LA ESPIRACION CON LABIOS PINZADOS LAS ATENUA, EN CASO DE HIPEREXCITABILIDAD BRONQUIAL SE PUEDEN ACENTUAR. 6.- LA INTENSIDAD: CUANDO LAS SIBILANCIAS DISMINUYEN JUNTO CON EL RUIDO RESPIRATORIO NORMAL ES UNA OBSTRUCCIN GRAVE.

RELACIONES ENTRE LOS PARMETROS, EL TIPO DE OBSTRUCCIN Y LA KINESIOTERAPIA LA SIBILANCIA MONOFNICA FIJA CUANDO SE ENCUENTRA EN VARIOS CICLOS RESPIRATORIOS Y QUE NO SE MODIFICA CON LA KINESIOTERAPIA PUEDE HACERNOS PENSAR EN UN CUERPO EXTRAO O EN UN TUMOR. LA SIBILANCIA MONOFNICA DISPERSAS SEALAN UNA OBSTRUCCIN DIFUSA (ASMA). LAS SIBILANCIAS POLIFONICAS SON TAMBIEN EL REFLEJO DE UNA OBSTRUCCIN DIFUSA.

LAS SIBILANCIAS INSPIRATORIAS DAN CUENTA DE UNA MAYOR OBSTRUCCIN EN RELACION A LAS ESPIRATORIAS, ASI COMO EN ESTAS SU UBICACIN PROGRESIVA PROTO, MESO O TELEFASICA. LAS SIBILANCIAS DE FRECUENCIA ALTA INDICAN UNA OBSTRUCCIN MAS IMPORTANTE QUE LAS DE BAJA FRECUENCIA.

CASOS PARTICULARES
EL ESTRIDOR O CORNAJE: ES UN ESTRECHAMIENTO DE L A VIA RESPIRATORIA A NIVEL DE LA LARINGE, CUANDO ES INSPIRATORIA, U EN LA TRAQUEA CUANDO ES EN LOS DOS TIEMPOS. ES UN RUIDO AGUDO, CONTINUO DE ORIGEN EXTRATORACICO. SU ORIGEN ES HABITUALMENTE AGUDO COMO EN EL CASO DE LA LARINGITIS Y LA TRAQUEITIS, ES CRNICO EN EL CASO DE LA LARINGOMALACIA, TAMBIEN SE PUEDE ENCONTRAR DESPUS DE UNA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL. EL ESTRIDOR PUEDE SER OBJETIVADO POR UNA LIMITACIN DEL DEBITO INSPIRATORIO SOBRE LA CURVA DEBITO VOLUMEN DE LA ESPIROMETRIA.

EL LLANTO:
ACOMPAA HABITUALMENTE A LAS TCNICAS KINESICAS. POR LO TANTO INTERACTUA EN NUESTRO QUEHACER, GENERA VIBRACIONES MECANICAS DE GRAN AMPLITUD QUE SE TRANSMITEN A TODA LA ESTRUCTURA BRONCOPULMONAR. SIENDO CAPAZ DE AUMENTAR LA AMPLITUD DE LA AGITACIN CILIAR (AUTOVIBROMASAJE).

EL LLANTO RESULTA DEL CIERRE DE LAS CUERDAS VOCALES, LO QUE HACE APARECER UN LUGAR DE ESTRECHAMIENTO EXTRATORACICO, QUE SE PARECE EN SUS EFECTOS AL PIP, POR LO TANTO ALARGA EL TIEMPO ESPIRATORIO, GARANTIZA LA APERTURA BRONQUIAL MAS DISTAL DURANTE TODO EL TIEMPO ESPIRATORIO.

EL QUEJIDO:
ES UN MECANISMO DE DEFENSA CONTRA LA DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL. SE DEBE A UN CIERRE PARCIAL DE LA GLOTIS EN EL TIEMPO ESPIRATORIO, PROLONGA LA ESPIRACION Y MANTIENE EL PULMON EN INSUFLACION. EL QUEJIDO SIEMPRE ES ESPIRATORIO.

FROTE PLEURAL:
SE ESCUCHA EN ESPIRACION, Y TIENDEN A PRODUCIR FRENITOS, NO VARIA CON LA TOS O LA TTKK. ES DE BAJA FRECUENCIA, MONOTONAL.

PRACTICA DE LA AUSCULTACIN.
SE COMIENZA EN SEDESTACIN O DECBITO LATERAL EN LOS ADULTOS. EN EL LACTANTE EN DECBITO DORSAL. SIEMPRE COMPARAR ZONAS HOMOLOGAS. DE LAS BASES HACIA LOS APICES. PRIMERO POR POST. LATERALES Y LUEGO POR ANTERIOR, SIN OLVIDAR ZONAS SUPRACLAVICULARES Y AXILARES. NO OLVIDAR LA POSICIN DEPENDENCIA DE LOS R/A. EN LA REGIN ESCAPULAR Y SUBCLAVICULAR DOMINA EL RUIDO BRONQUIAL. PREFERIR LOS FONENDOSCOPIOS DE ADULTO, CAPTAN CON MS RESOLUCIN Y MEJOR CALIDAD LOS RUIDOS RESPIRATORIOS.

Trastornos ventilatorios obstructivos.

PARA EL KINESIOLOGO ES NECESARIO DEFINIR DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE SU EXAMEN QUE TIPO DE TRANSTORNO SE PRESENTAN EN EL PACIENTE, Y ASI DEFINIR SU ESQUEMA TERAPUTICO. DE HECHO SE HACE REFERENCIA A LA ACUMULACIN DE SECRECIONES POR NIVELES DEL ARBOL RESPIRATORIO, YA SEA VIA EXTRATORACICA O INTRATORACICA.

TRANSTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO DE TIPO I : TVO I

SE PRODUCE POR ACUMULACIN DE SECRECIONES EN LA VIA RESPIRATORIA EXTRATORACICA, SIENDO DE GRAN IMPORTANCIA INCLUSO DE CARCTER GRAVE EN EL NIO MENOR DE 4 MESES PORQUE RESPIRA EXCLUSIVAMENTE POR LA NARIZ. EL TVO 1 SE IDENTIFICA POR LA SIMPLE ESCUCHA DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NASALES, Y EN LA AUSCULTACIN POR LA PRESENCIA DE CRUJIDOS DE BAJA FRECUENCIA TRANSMITIDOS. POR LO TANTO DEBE SER DIFERENCIADOS POR ESTA CUALIDAD DE LOS CRUJIDOS DE BAJA FRECUENCIA DE LA VIA INTRATORACICA PROXIMAL.

TRANSTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO DE TIPO II : TVO II ES LA ACUMULACIN DE SECRECIONES EN LA VIA RESPIRATORIA INTRATORACICA PROXIMAL, SE IDENTIFICA POR CRUJIDOS DE BAJA FRECUENCIA EN LA AUSCULTACIN O LA ESCUCHA DE RUIDOS EN LA BOCA. A VECES ES NECESARIOS DESENMASCARARLOS CON TCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS. GENERALMENTE CORRESPONDEN A ACUMULACIONES DE LA TRAQUEA HASTA LA CUARTA O QUINTA GENERACIN BRONQUIAL.

TRANSTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO DE TIPO III : TVO III

ES LA PRESENCIA DE SECRECIONES EN LAS VIAS RESPIRATORIAS MEDIAS Y PERIFERICAS, ES DECIR, LOS PEQUEOS BRONQUIOS, BRONQUOLOS Y ALVEOLOS. A LA AUSCULTACIN HAY PRESENCIA DE CRUJIDOS DE FRECUENCIA MEDIA QUE INDICAN ACUMULACIN DESDE LA QUINTA O SEXTA HASTA LA 13AVA O 14AVA GENERACIN. O CRUJIDOS DE ALTA FRECUENCIA Y/O RUIDO RESPIRATORIO BRONQUIAL QUE MANIFIESTA AFECTACIN DESDE LA 16AVA A LA 23AVA GENERACIN COMO LIMITE APROXIMADO. A VECES ES NECESARIO FORZARLAS A APARECER CON TCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS, QUE HARAN APARECER CRUJIDOS DE FRECUENCIA MEDIA O DE ALTA FRECUENCIA RELATIVA. EN LAS INSPIRACIONES PROFUNDAS PUEDEN APARECER CRUJIDOS TELEINSPIRATORIOS DE ALTA FRECUENCIA.

TRANSTORNO RESPIRATORIO OBSTRUCTIVO DE TIPO MIXTO : TVO MIXTO

SE TRATA DE ASOCIACIN DE BRONCOESPASMO Y ACUMULACIN DE SECRECIONES, COMPLICANDO A LOS TVO II Y III. SE PUEDEN OIR SIBILANCIAS CON O SIN FONENDOSCOPIO, DE HECHO ES UNA OBSTRUCCIN MULTIFACTORIAL DONDE SE ENCUENTRA: BRONCOESPASMO, EDEMA E HIPERSECRECION. FRENTE A LOS TRES PRIMEROS TRANSTORNOS RESPIRATORIOS EL KINESIOLOGO ECHARA MANO A LAS MANIOBRAS FSICAS, EN CAMBIO EN EL TVO MIXTO ESTABLECERA COMO INICIO UNA TERAPIA BRONCODILATADORA

TCNICAS KINSICAS RESPIRATORIAS

BASES MECANICAS
LAS TTKKRR SE BASAN EN LAS MODIFICACIONES A LA PRESION PLEURAL. EL APARATO RESPIRATORIO ES UN SISTEMA EN EL CUAL EL KINESIOLOGO Y/O EL PACIENTE EJERCERAN FUERZAS QUE MODIFICARAN SU ESTADO INICIAL.. YA SEA POR PRESIONES MANUALES O ACCION DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS. LO CUAL MODIFICA EL VOLUMEN INICIAL DEL SISTEMA.

O SEA EN LA ESPIRACION SE AUMENTA LA PRESION PLEURAL, DISMINUYENDO EL VOLUMEN PULMONAR, QUE AUMENTA LA PRESION EN EL INTERIOR DE LOS ALVEOLOS, QUE SE VUELVE SUPERIOR A LA ATMOSFERICA, GENERANDO UN GRADIENTE DE PRESION QUE PRODUCE EL DEBITO BUCAL Y EL VOLUMEN DE AIRE ESPIRADO. SE APLICA EL MISMO CONCEPTO INVERSO PARA LA INSPIRACIN.

LA PRESION PLEURAL DEBE VENCER LA RESISTENCIA DE LAS VIAS RESP. LA PRESION ELASTICA Y LA PRESION DE INERCIA. TODA TCNICA EXPLOTA ESTE PRINCIPIO FUNDAMENTAL: RAPIDA, LENTA, CONTINUA, ENTRECORTADA, INSPIRATORIA, ESPIRATORIA.

LAS TT KK RR SE FUNDAMENTAN EN TRES OBJETIVOS FUNDAMENTALES:

OBJETIVO PRINCIPAL: PERMEABILIZAR LAS VIAS AEREAS O REDUCIR LA OBSTRUCCIN BRONQUIAL. OBJETIVOS SECUNDARIOS: PREVENCIN O TRATAMIENTO DE LAS ATELECTASIAS E HIPERINSUFLACION PULMONAR. OBJETIVO TERCIARIO POTENCIAL: PREVENCIN DE LOS DAOS ESTRUCTURALES; REMODELACIN DE LA VIA AEREA Y PERDIDA DE LA ELASTICIDAD PULMONAR.

CLASIFICACION DE LAS TCNICAS.

TCNICAS PRINCIPALES: SIN RECURSO INSTRUMENTAL, CON EFECTOS DIRECTOS. TCNICAS COADYUDANTES: COMPLEMENTARIAS A LAS TCNICAS PRINCIPALES, POSEEN EFECTOS INDUCIDOS POR MEDIO DE UNA AYUDA INSTRUMENTAL.

TCNICAS PRINCIPALES
SE LIMITAN A LOS 4 MODOS VENTILATORIOS POSIBLES: INSPIRACIN LENTA O FORZADA. ESPIRACION LENTA O FORZADA. ENTONCES LAS TCNICAS SE TRADUCEN A: TCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS TCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS TCNICAS INSPIRATORIAS LENTAS TCNICAS INSPIRATORIAS FORZADAS.

TCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS

HAY QUE RECORDAR QUE LAS PEQUEAS VIAS RESP. CON INSUFICIENTE DEPURACIN OCASIONAN MAS TRASTORNOS FUNCIONALES QUE LA ACUMULACIN DE SECRECIONES EN LAS VIAS AEREAS PROXIMALES. ADEMS EL MECANISMO DE LA TOS ES INEFICAZ EN LA PERIFERIA, ASI COMO LAS TCNICAS DE ESPIRACION FORZADA

EL LUGAR DE ACCION: SE SITUA EN EL MENOR DE 2 AOS EN LAS 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES BRONQUIALES, SIN EMBARGO SE PUEDE OBSERVAR UNA ACCION EN LA PERIFERIA DEL ARBOL RESPIRATORIO. A MEDIDA QUE EL NIO CRECE EL LUGAR DE ACCION SE SITUA EN LOS BRONQUIOS MEDIOS, SIENDO YA MS EFECTIVO EN LA PERIFERIA PULMONAR. SUS EFECTOS SON OPTIMOS EN LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALES, E INCLUSO EN LA PERIFERIA DEL APARATO RESPIRATORIO.

EL MODO DE ACCION: EFECTO DE DESINSUFLACION PULMONAR: POR LA PROLONGACIN DE LA ESPIRACION EN EL VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO. ALTERNANCIA DE EXPANSION COMPRESIN PULMONAR: FAVORECE LA HIPERVENTILACION REGIONAL.

SE DESTACA: INTERACCION GAS LIQUIDO: SE OBSERVAN EFECTOS DE CIZALLAMIENTO EN LAS VIAS RESP. DISTALES EN LOS FLUJOS ESPIRATORIOS LENTOS. A PESAR DE SUS DEBITOS VENTILATORIOS REGIONALES MINIMOS.

IMPULSA EL SURFACTANTE A LAS VIAS RESPIRATORIAS: PARTICIPA EN EL TRANSPORTE MUCOCILIAR. ADEMS QUE LA PRODUCCIN DE SURFACTANTE Y SU MIGRACIN A LAS VIAS RESP. DEPENDE DE LA AMPLITUD DEL VOLUMEN CORRIENTE Y DE LA VENTILACIN TOTAL, LA EXPANSION Y CONTRACCIN RTMICA DE LOS ALVEOLOS IMPULSA LOS FLUIDOS ALVEOLARES QUE CONTIENEN LOS MACROFAGOS ALVEOLARES, CONTRIBUYENDO A LA DEPURACIN DEL PULMON PERIFRICO. ESTE MOVIMIENTO ES UNIDIRECCIONAL POR EFECTO DE LA TENSIN SUPERFICIAL.

ACENTUA EL TRANSPORTE EN TIEMPO ESPIRATORIO: TIENDE A TORNARSE VORTICIAL, POTENCIANDO SUS EFECTOS DE CIZALLAMIENTO. ADEMS SE AADE LA REDUCCIN DINAMICA DEL DIMETRO DE LA VIA AEREA QUE VA ACELERANDO PROGRESIVAMENTE EL FLUJO, PRODUCIENDO UN EFECTO DIANA EN LAS SECRECIONES BRONQUIALES.

ESTIMULACIN NERVIOSA SIMPATICA: POR LA HIPERVENTILACION REGIONAL SE LIBERAN CATECOLAMINAS ( EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA) QUE ESTIMULAN LA ACTIVIDAD CILIAR. CONCENTRACIN CENTRIPETA: POR EL ENCOGIMIENTO DEL PULMON Y LA DESINSUFLACION, SE PRODUCE UN EFECTO DE ESPONJA.

VENTAJAS: SE TOLERAN BIEN, SOBRE TODO EN EL PACIENTE CON MAYOR FATIGABILIDAD RESPIRATORIA Y EN PACIENTES BRONCOREACTIVOS. EN LOS ENFERMOS CRNICOS SE MINIMIZA EL EFECTO DE COMPRESIN DINAMICA, INCLUSO DEL SECUESTRO DE AIRE. AUTORREALIZABLE: ALGUNAS DE ESTAS TECS. PUEDEN SER APRENDIDAS A CONDICION QUE SE CONTROLE REGULARMENTE SU BUENA EJECUCIN.

LA ESPIRACION LENTA PROLONGADA (ELPR).

DEFINICIN: SE UTILIZA PREFERENTEMENTE EN EL MENOR DE 2 AOS, EL CUAL ES INCAPAZ DE COOPERAR. SE REALIZA GENERANDO UNA PRESION TORACOABDOMINAL LENTA AL FINAL DE UNA ESPIRACION ESPONTNEA, PROLONGNDOLA HASTA EL VOLUMEN RESIDUAL. ESTA PRESION LLEGA A OPONERSE A DOS O TRES INTENTOS INSPIRATORIOS, NO SE EJERCER NINGUNA PRESION EN LA FASE INSPIRATORIA Y AL INICIO DE LA ESPIRACION. SE OBTIENE UN VOLUMEN ESPIRATORIO MAYOR Y SE RETARDA LA APARICION DE LA COMPRESIN DINAMICA DE LA VIA AEREA MAS PERIFERICA.

SE GENERA UNA DESINSUFLACION PULMONAR POR UN TIEMPO ESPIRATORIO PROLONGADO, GENERANDO UNA DEPURACIN PREFERENTE DE LA PERIFERIA BRONCOPULMONAR Y MEDIA.

INDICACIONES SE DIRIGE A TODA ACUMULACIN DE SECRECIONES QUE AFECTE AL BEBE DE MENOS DE 2 AOS, SE PUEDE APLICAR AL NIO MAS MAYOR HASTA LOS 8 O 10 AOS. DEBE REALIZARSE EN DECUBITO SUPINO.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES: RELATIVAS: ATRESIA DEL ESFAGO OPERADA, MAL FORMACIONES CARDIACAS Y AFECCIONES NEUROLGICAS CENTRALES. POSEE REPERCUSIONES EN EL REFLUJO GASTROESOFAGICO. EL BRONCOESPASMO NO ES CONTRAINDICACION SI LO PRECEDE UN BRONCODILATADOR. LA REALIZACIN DE ESTA TCNICA DEBE SER POR ALGUIEN ENTRENADO.

ANTE LA PRESENCIA DE REFLUJO GASTROESOFAGICO, LAS SESIONES DE TRATAMIENTO SE HARAN TRES HORAS DESPUS DE LA ULTIMA COMIDA DEL BEBE. HAY QUE EVITAR LA RELAJACIN BRUSCA DE LA PRESION ABDOMINAL AL FINAL DE LAS MANIOBRAS DE ELPR O TEF. SE EVITARA POSTERIORMENTE LA COMPRESIN POR LA ROPA O LA MADRE DE LA ZONA ABDOMINAL.

LUGAR DE ACCION: EN EL MENOR DE 2 AOS SE SITUA EN LAS 5 A 6 PRIMERAS GENERACIONES BRONQUIALES, CON ACCION OCASIONAL EN LA PERIFERIA DEL APARATO RESPIRATORIO. SU ACCION SE DEBE A LA DESINSUFLACION PULMONAR GLOBAL Y AL AUMENTO DE LOS DEBITOS REGIONALES OBTENIDOS.

ESPIRACION LENTA TOTAL CON GLOTIS ABIERTA EN INFRALATERAL (ELTGOL)

ES UNA ESPIRACION LENTA, COMENZADA EN LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL Y CONTINUADA HASTA EL VOLUMEN RESIDUAL. SE DEBE COLOCAR LA REGION A TRATAR (TVO III) EN EL LADO DE APOYO, O SEA INFRALATERAL. ESTO FAVORECE LA DESINSUFLACION DEL PULMON DEPENDIENTE Y GENERA MOVILIZACIN CONTRAGRAVITATORIA DE LAS SECRECIONES EN LAS VIAS RESPIRATORIAS MEDIAS Y PERIFERICAS.

ES UNA TCNICA ADAPTADA AL ADOLESCENTE Y AL ADULTO. ES UNA TCNICA ACTIVO PASIVA O ACTIVA. SE PUEDE AYUDAR POR EL KINESIOLOGO UBICADO DETRS DEL PACIENTE, EL CUAL EJERCERA UNA PRESION ABDOMINAL INFRALATERAL CON UNA MANO Y UNA PRESION DE CONTRAAPOYO EN LA PARRILLA COSTAL SUPRALATERAL CON LA OTRA MANO, LO QUE FAVORECE UNA DESINSUFLACION MAS COMPLETA DEL PULMON INFRALATERAL. EL PACIENTE TAMBIEN LA PUEDE REALIZAR DE FORMA AUTONOMA.

LOS CONCEPTOS QUE LA VALIDAD SERIAN: MOVILIZACIN CONTRAGRAVITACIONAL DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES EN DECUBITO LATERAL, BASADOS EN LA FISIOLOGA DE LA VENTILACIN EN LAS REGIONES DEPENDIENTES EN DECUBITOS LATERAL. DEPURACIN DEL ARBOL DISTAL Y PERIFRICO POR LOS FLUJOS ESPIRATORIOS LENTOS PROLONGADOS.

INDICACIONES: SE DIRIGE A LA ACUMULACIN DE SECRECIONES EN LA ZONA MEDIA DEL ARBOL RESPIRATORIO, EN PACIENTES COOPERANTES, Y ESPECIALMENTE INDICADA EN LOS PACIENTES CRNICOS QUE POSEEN PATOLOGAS QUE FAVORECEN EL COLAPSO Y ESTRECHAMIENTO DE LA VIA AEREA. CUANDO NO PUEDE PONERSE EN PRACTICA EL DECUBITO LATERAL (POR DRENAJES, POSTOPERATORIO INMEDIATO, ETC.) TOMA EL NOMBRE DE ELTGO.

VENTAJAS: ES BIEN TOLERADA Y EL PACIENTE ADAPTA LAS REPETICIONES A SU FATIGABILIDAD Y PUEDE REALIZARSE SIN AYUDA POR PARTE DEL ENFERMO. A LOS ENFERMOS CRNICOS SE LES RECOMIENDA REALIZARLA DURANTE 10 A 15 MINUTOS POR LADO EN LA MAANA.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES: NO SON UTILES EN LAS ACUMULACIONES DE SECRECIONES CAVITARIAS, ABCESOS, BRONQUIOECTASIAS IMPORTANTES. NECESITA LA COOPERACION DEL PACIENTE Y CARECE DE INTERES EN EL MENOR DE 2 AOS (COLAPSO VIA AEREA INFRALATERAL) HASTA LOS 10 O 12 AOS.