CETOACIDOSIS DIABETICA

DR. JORGE ROBLES R3PM

Definicin

La cetoacidosis es un estado de severidad metablica caracterizada: por hiperglucemia mayor de 300 mg/dl, cetonuria y cetonemia mayor de 3 mmol/l, pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15.

Endocrinol Metab Clin 2000;29:4

Epidemiologa
35-40% nios con DM1 debutan con CAD
Prevalencia de 4-13 episodios por cada l000 Mortalidad 2 - 18% general Mortalidad 0.5 - 3% con edema cerebral Trastorno metablico de infancia que ms ingresa en UCIP

Factores desencadenantes
Omisin o errores de insulina Inicio de DMID Infecciones: Neumonas Infecciones urinarias Sepsis Pancreatitis/colecistitis Otras enfermedades Traumatismos graves Frmacos Litio, Tiazidas, DFH, Glucocorticoides

FISIOPATOLGIA
HIPOINSULINISMO

FALTA DE ENERGIA INTRACELULAR Cortisol

Neoglucognesis

Glucagn
Glucogenolisis

Adrenalina-GH
Lipolisis

HIPERGLUCEMIA Poliuria osmtica DESHIDRATACIN

CETOLISIS CETONAS

PERDIDA IONES

CETOACIDOSIS

Fisiopatologa
CETOGENESIS
H.

Insulina

Contrarreguladoras

Adipocito Lipolisis: TG glicerina +AGL cetognesis Hgado CoA

Acil-CoA Carnitina
Acil-CoA

acetoacetato Acetona
3hidroxibutirato

Deficit de lquidos y electrolitos

Hiperglucemia Reabsorcin Na+ Glucosuria pH cido orina

Cetoacidosis

Eliminacin cetocidos con Na y K

Diuresis osmtica
Prdidas de agua Na+ intraluminal Dficit Na+ Reabsorcin fosfato Eliminacin K+

Deshidratacin

Dficit PO4

Dficit K+

 La hiperglucemia origina diuresis osmtica y prdida severa de lquidos

Dficit total de agua 5 a 7 litros

10-15% del dficit total del peso.

Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dl, la tasa de filtracin glomerular se reduce un 25%

Mayores de 800 mg/dl se reduce al 50% aproximadamente

Endocrinol and Metab Clin 2000;29:4

Cuadro clnico
Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, nicturia.
Acidosis: hiperventilacin

Cetosis: olor dulce del aliento

Deshidratacin: leve, moderada severa/choque

Hipopotasemia: Dolor abdominal

Alteraciones de conciencia/choque

Criterios diagnsticos
Glucemia mayor de 300 mg/dl
pH menor de 7.30 Bicarbonato menor de 15 mmol/L Cetonemia y/o cetonuria >3 mmol/L

Pediatrics 2004;113:2

Diagnstico
LEVE Glucemia (mg/dl) >250 MODERADA >250 SEVERA >250

pH arterial
HCO3 (mEq/l) Cetonas urinarias

7.25-7.30
15-18 +

7.00-7.24
10-14 +

<7.00
<10 +

Cetonas sricas
Osm srica efectiva (mOsm/kg) Anin GAP Alteraciones del sensorio

+
Variable

+
variable

+
variable

>10 Alerta

>12 Alerta o somnoliento

>12 Estupor o coma

Metas teraputicas
1. Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin tisular
2. Disminuir los niveles sricos de glucosa y la osmolaridad del plasma a niveles normales 3. Disminuir los niveles sricos y urinarios de cetonas 4. Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico

TRATAMIENTO: LIQUIDOS IV

Determinar estado de hidratacin

Shock hipovolmico
200-300ccm2SC 20cckg/h SS0.9% expansor plasmtico

Reponer prdidas de agua l0%

TA normal Hipotensin leve

10-20cckg l hora

Reemplazar dficit de lquidos en 24 a 48 hrs

3000 a 4000cc m2SCda Evaluar correccin de sodio Glucemia 250mg/dl: 1:1 Gluc 5% + NaCl 0.45%

Alto-normal: NaCl 0.45%

Bajo:0.9%

Tratamiento

Se recomienda el utilizar coloides si despus de una hora de tratamiento con lquidos y electrolitos el paciente sigue con hipotensin y datos de colapso vascular ya que es urgente evitar el estado de choque

Diabetes Care 2004;27:594

Infusin de insulina
Dosis: 0.1 UI Kg/h
50 Unidades de insulina regular diluidas en 50 ml de solucin salina Cambiar infusin cada 6 horas Disminuir glucosa 70 a 100 mg/dL por hora

Diabetes Care. 2006;29:1150-1157

Tratamiento con Potasio

<2.5mEq > 2.53.5mEq 3.55.5mEq > 5.5mEq

10mEq/l de KCL IV en 1 hr

40-60mEq/l de KCL IV en solucin hasta K+>3.5

No dar K+ monitorizar hasta que sea < 5.5mEq/l

30-40mEq/l de KCL en solucin IV para mantener el K srico en 3.5-5mEq/l

Bicarbonato de sodio

1-2 mEq/Kg despus de 1 hora de hidratacin

Indicado solo en pacientes con acidemia severa (pH arterial > 6.9 )

Diabetes Care. 2006;29:1150-1157

Monitoreo

Glucemia por DxTx horara si >500mg/dl: central

Glucosuria Cetonuria por horario Gasometras: inicial 2-4 hrs

Glucemia y electrlitos c/2-4hrs

BHC, BUN, Creatinina, cetonemia, segn sospecha de infeccin

Vigilar Estado neurolgico

CRITERIOS DE RESOLUCION DE CAD

1. Glicemia menor de 200 mg/dl
2. Bicarbonato srico > 18 mEq/L 3. pH sanguneo > 7.30 4. Ausencia de cetonuria y cetonemia.

Diabetes Care. 2006;29:1150-1157

Tratamiento
Sin suspender infusin de insulina a 0.05 UI/kg/hr por l a 2 hrs para mantener insulinemia
Iniciar insulina SC 1UIkgda: 2/3 am: l/3 rpida 2/3 NPH 1/3 pm: l/3 rpida 2/3 NPH Dieta para diabtico kcal/kg en quintos

COMPLICACIONES
Edema cerebral: 0.5 - 3%, la ms grave.
Exceso de lquidos Descenso brusco de la glucemia Hiponatremia Correccin rpida de la acidosis PCO2 bajas Sobrecarga hdrica Hipoglucemias