“Como identificar e conduzir pacientes com TDAH”

Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

TDAH: Um distúrbio novo?
1994 1987
1980 1968 1960
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)

Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)

Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)

Disfunção Cerebral Mínima

1930

Dano Cerebral Mínimo

< 1930 Defeito Mórbido do Controle Moral

TDAH: Perspectivas históricas
• “Esperamos que nos próximos anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989) • “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

TDAH: PREVALÊNCIA
• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. • Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar – A taxa é similar em todo o mundo – Porto Alegre: 5,8% (Rodhe) • Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. • Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. • TDAH ocorre em mulheres – Mulheres são sub-diagnosticadas e subtratadas
(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

SINTOMAS DO TDAH Déficit de atenção Impulsividade Hiperatividade .

NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS • Anormalidade nas conexões estriatais frontais. • A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. (Zametkin. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987.35:264-272). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996. . Pliszka SR et al. • Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica).

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH • Comportamento inadequado em sala de aula • Baixo rendimento escolar • Necessidade de apoio psicopedagógico • Exclusão escolar (suspensões ou expulsão) • Repetência • Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio) .

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH • Problemas com produtividade e motivação • Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções • Prejuízo da memória de execução • Problemas na interação social • Problemas no discurso • Problemas no raciocínio verbal .

TDAH DURANTE A VIDA Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos. tabagismo Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Pré-escola Idade escolar Adolescência Adulto Adulto-jovem Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes . problemas legais.

CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV CID-10 (TH) • Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção. hiperatividade ou impulsividade) Permite o diagnóstico de comorbidades . hiperatividade e impulsividade) • Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão DSM-IV (TDAH) Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção.

tarefas rotineiras ou de trabalho e. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. por no mínimo 6 meses. Apresenta dificuldades com organização O sintoma deve ocorrer freqüentemente .DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção. Apresenta dificuldades em manter a atenção c. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido b. Não segue instruções e não termina deveres escolares.

Esquece as atividades diárias O sintoma deve ocorrer freqüentemente .DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante g. por no mínimo 6 meses. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades h. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: f. Distrai-se facilmente com estímulos externos i.

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. É inquieto com as mãos. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude) d. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. por no mínimo 6 meses. pés ou se remexe na cadeira b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado c. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqüentemente .

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. Fala em excesso g. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqüentemente . Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor f. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: e. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i. por no mínimo 6 meses. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h.

Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico. social ou ocupacional. E. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na escola e em casa). .: Transtorno de Ansiedade ou Humor). C. D. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV B.

SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS TDAH Inquietude Concentração diminuída Atividade intensificada Distração Irritabilidade X X X X X Ansiedade X X X X X X X X Bipolar Depressão Conduta/ Opositor .

T.D. PROBLEMAS SOCIAIS TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA .DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • T. DEPRESSÃO T.C.D.O.G.BIPOLAR TRANSTORNOS ANSIOSOS RETARDO MENTAL T.H.

. • As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.TDAH e COMORBIDADES • TDAH tem alta comorbidade. • Comorbidade defini-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente. • É importante identificar as comorbidades.

Szatmari et al. Am J Psychiatry 1995. 30: 219–230). 36: 21–29. J Child Psychol Psychiatry 1989. JAMA 1998. 152: 1793–1799. Arch Gen Psychiatry 1999. . 279: 1100–1107. do Humor Transtorno Tabagismo Abuso de Conduta substância Tiques (Milberger et al. 56: 337–338. Castellanos.COMORBIDADES MAIS COMUNS 60 40 (%) 20 0 Transtorno Transtorno ansioso desafiador de oposição T. Aprendizagem T. Goldman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997. Biederman et al.

do Humor 4% . 56:1088–1096 T. de Conduta 14% Transt. Arch Gen Psychiatry 1999. Ansiosos 34% MTA Cooperative Group.COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579) TDAH isolado 31% Tiques 11% Transtorno desafiador de oposição 40% Transt.

1999 . Swanson et al. devido a diferentes definições e a vieses de encaminhamento). 2000. Pliska.COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES • Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%. • TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado.

DuPaul & Stoner. inquietude ou impulsividade . 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatençao.TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO Evidências epidemiológicas. neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente.

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO • TDAH: 4-6 %  25% com • É secundária Distúrbio do Aprendizado aos sintomas primários do TDAH? motivação  ? auto-estima  •Leitura : 15-30% ? distúrbios específicos do aprendizado? •Cálculo: 10-60% •Escrita: ? •Distúrbio do aprendizado não verbal (DANV):? .

há queda de rendimento em todas as atividades. . Esgotada esta possibilidade.TDAH E DISLEXIA • A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos.O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. • No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada.

o problema acaba. .TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA • Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de auto-regulação pela linguagem. estas crianças tendem a ser mais agitadas do que as outras. Desenvolvendo a mesma. • O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas com o surgimento da linguagem.

preocupação ou alguma fobia) • O jovem com TDAH não. inquietação ansiosa. . sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo.TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL T. ANSIOSOS • prejuízo na atenção.

de Ansiedade como comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996.TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE Resultados de 4 anos de seguimento 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Início Crianças % do grupo TDAH Controles 1 ano 4 anos com TDAH têm risco aumentado de T.53:437-6 .

TDAH E DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO • o embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH • agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE .

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TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR GRANDIOSIDADE SEXUALIDADE FUGA DE IDEIAS TEMPESTADE COMPORTAMENTAL Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al.1999) .1999) • DISTRATIBILIDADE • FALA ACELERADA • AGITAÇAO PSICOMOTORA • IMPULSIVIDADE (Geller et al.

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J Am Acad Child Psychiatry. Biol Psychiatry. 2000. 1985.TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA • Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta • Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas – Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade – Sem critérios de diagnóstico no DSMIV – Com menos hiperatividade – Com dificuldades sociais e profissionais – Com características mais complexas • Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil (Weiss G et al. . Faraone SV et al.48:9-20).24:211-220.

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH Medicamentoso Tratamento Terapias Multidisciplinares Orientações Pais/Escola .

56: 1073-1086 COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO . Arch Gen Psychiatry 1999.The MTA Cooperative Group.

RESULTADO DO ESTUDO MTA Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes* Medicação (MPH) isolada Medicação + tratamento comportamental Eficazes e superiores aos abaixo: *Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes • Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário .

• Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais • Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo.TERAPIA COMPORTAMENTAL • Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa • Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados .

ADHD. Greenhill L. Ansiolíticos. In Annual Review of Medicine. Amitriptilina. . Antihipertensivos: Clonidina Comorbidades: Neurolépticos.FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH Estimulantes do SNC: Metilfenidato. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. outros. eds. Treatments that Work. Gorman J. 2002: 53. outros. Wilens T. Bupropiona. PA: Saunders. In: Nathan PE. Pemoline Antidepressivos: Imipramina. Philadelphia. et al. 1998:42-64. Estabilizadores do humor. derivados Anfetamínicos.

Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting. 2000. March 10-12.TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Metilfenidatoe Anfetaminas Pemoline Antidepressivos Tricíclicoss Bupropiona y y IMAO Clonidina 0 20 40 60 % Respondedores 80 100 Wilens TE. . Boston. MA. Spencer TJ.

3 mg/kg/dia* Pemoline 0.R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu.2 mg/dia * Não estão disponíveis no Brasil Rohde.05 a 0.9 mg/kg* Dextroanfetamina 0. 2003 Antidepressivos Antihipertensivos .0 mg/kg/dia Derivados Anfetamínicos 0.0 mg/kg/dia* Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0.DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS Estimulantes (Recomendados como drogas de primeira linha) Metilfenidato 0.LA.5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Clonidina 0. 2003 Wajnsztejn.3 a 0.5 a 2.P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed.3 a 1. Mattos.

41 (Suppl 2). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002. 26S–49S . American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. AAP. AACAP e europeus • 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961 1.METILFENIDATO .ESTUDOS CIENTÍFICOS • A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção. SIGN. hiperatividade e impulsividade. durante o seu uso • O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE.

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