“Como identificar e conduzir pacientes com TDAH”

Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

TDAH: Um distúrbio novo?
1994 1987
1980 1968 1960
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)

Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)

Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)

Disfunção Cerebral Mínima

1930

Dano Cerebral Mínimo

< 1930 Defeito Mórbido do Controle Moral

TDAH: Perspectivas históricas
• “Esperamos que nos próximos anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989) • “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

TDAH: PREVALÊNCIA
• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. • Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar – A taxa é similar em todo o mundo – Porto Alegre: 5,8% (Rodhe) • Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. • Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. • TDAH ocorre em mulheres – Mulheres são sub-diagnosticadas e subtratadas
(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

SINTOMAS DO TDAH Déficit de atenção Impulsividade Hiperatividade .

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987. (Zametkin.NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS • Anormalidade nas conexões estriatais frontais. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica). • Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva. • A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. Pliszka SR et al. . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996.35:264-272).

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH • Comportamento inadequado em sala de aula • Baixo rendimento escolar • Necessidade de apoio psicopedagógico • Exclusão escolar (suspensões ou expulsão) • Repetência • Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio) .

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH • Problemas com produtividade e motivação • Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções • Prejuízo da memória de execução • Problemas na interação social • Problemas no discurso • Problemas no raciocínio verbal .

TDAH DURANTE A VIDA Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos. tabagismo Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Pré-escola Idade escolar Adolescência Adulto Adulto-jovem Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes . problemas legais.

hiperatividade e impulsividade) • Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão DSM-IV (TDAH) Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção. hiperatividade ou impulsividade) Permite o diagnóstico de comorbidades .CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV CID-10 (TH) • Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção.

Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. Não segue instruções e não termina deveres escolares. Apresenta dificuldades com organização O sintoma deve ocorrer freqüentemente . Apresenta dificuldades em manter a atenção c. tarefas rotineiras ou de trabalho e.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção. por no mínimo 6 meses. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido b.

Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades h. Distrai-se facilmente com estímulos externos i. Esquece as atividades diárias O sintoma deve ocorrer freqüentemente . por no mínimo 6 meses. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante g.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: f.

Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude) d. É inquieto com as mãos. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqüentemente .DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. por no mínimo 6 meses. pés ou se remexe na cadeira b. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado c.

Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor f. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: e. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqüentemente .DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. por no mínimo 6 meses. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i. Fala em excesso g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h.

.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).: na escola e em casa). social ou ocupacional. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex. E. C.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV B. D. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico. Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex.

SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS TDAH Inquietude Concentração diminuída Atividade intensificada Distração Irritabilidade X X X X X Ansiedade X X X X X X X X Bipolar Depressão Conduta/ Opositor .

H.D.C. DEPRESSÃO T. T.BIPOLAR TRANSTORNOS ANSIOSOS RETARDO MENTAL T.D.G.O. PROBLEMAS SOCIAIS TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA .DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • T.

. • As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH. • É importante identificar as comorbidades.TDAH e COMORBIDADES • TDAH tem alta comorbidade. • Comorbidade defini-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente.

Arch Gen Psychiatry 1999. . 152: 1793–1799. Goldman et al. Szatmari et al. 30: 219–230). JAMA 1998. do Humor Transtorno Tabagismo Abuso de Conduta substância Tiques (Milberger et al. Aprendizagem T. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997.COMORBIDADES MAIS COMUNS 60 40 (%) 20 0 Transtorno Transtorno ansioso desafiador de oposição T. 36: 21–29. Am J Psychiatry 1995. 279: 1100–1107. Biederman et al. J Child Psychol Psychiatry 1989. 56: 337–338. Castellanos.

de Conduta 14% Transt. Arch Gen Psychiatry 1999. 56:1088–1096 T.COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579) TDAH isolado 31% Tiques 11% Transtorno desafiador de oposição 40% Transt. Ansiosos 34% MTA Cooperative Group. do Humor 4% .

1999 . devido a diferentes definições e a vieses de encaminhamento).COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES • Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%. Pliska. 2000. Swanson et al. • TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado.

neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente. inquietude ou impulsividade .TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO Evidências epidemiológicas. 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatençao. DuPaul & Stoner.

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO • TDAH: 4-6 %  25% com • É secundária Distúrbio do Aprendizado aos sintomas primários do TDAH? motivação  ? auto-estima  •Leitura : 15-30% ? distúrbios específicos do aprendizado? •Cálculo: 10-60% •Escrita: ? •Distúrbio do aprendizado não verbal (DANV):? .

Esgotada esta possibilidade. há queda de rendimento em todas as atividades.TDAH E DISLEXIA • A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos.O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. • No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada. .

o problema acaba. estas crianças tendem a ser mais agitadas do que as outras. • O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas com o surgimento da linguagem. Desenvolvendo a mesma. .TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA • Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de auto-regulação pela linguagem.

ANSIOSOS • prejuízo na atenção. . preocupação ou alguma fobia) • O jovem com TDAH não. inquietação ansiosa.TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL T. sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo.

53:437-6 .TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE Resultados de 4 anos de seguimento 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Início Crianças % do grupo TDAH Controles 1 ano 4 anos com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996.

TDAH E DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO • o embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH • agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE .

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TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR GRANDIOSIDADE SEXUALIDADE FUGA DE IDEIAS TEMPESTADE COMPORTAMENTAL Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al.1999) .1999) • DISTRATIBILIDADE • FALA ACELERADA • AGITAÇAO PSICOMOTORA • IMPULSIVIDADE (Geller et al.

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24:211-220.TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA • Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta • Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas – Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade – Sem critérios de diagnóstico no DSMIV – Com menos hiperatividade – Com dificuldades sociais e profissionais – Com características mais complexas • Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil (Weiss G et al. Biol Psychiatry. 1985. 2000. .48:9-20). J Am Acad Child Psychiatry. Faraone SV et al.

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH Medicamentoso Tratamento Terapias Multidisciplinares Orientações Pais/Escola .

56: 1073-1086 COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO .The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999.

RESULTADO DO ESTUDO MTA Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes* Medicação (MPH) isolada Medicação + tratamento comportamental Eficazes e superiores aos abaixo: *Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes • Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário .

entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa • Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados .TERAPIA COMPORTAMENTAL • Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. • Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais • Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo.

2002: 53. ADHD. Antihipertensivos: Clonidina Comorbidades: Neurolépticos. Estabilizadores do humor. Bupropiona. outros. Amitriptilina. PA: Saunders. et al. outros. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. Greenhill L. Pemoline Antidepressivos: Imipramina. . Wilens T. 1998:42-64. derivados Anfetamínicos. Philadelphia. eds. Ansiolíticos.FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH Estimulantes do SNC: Metilfenidato. In Annual Review of Medicine. Treatments that Work. In: Nathan PE. Gorman J.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Metilfenidatoe Anfetaminas Pemoline Antidepressivos Tricíclicoss Bupropiona y y IMAO Clonidina 0 20 40 60 % Respondedores 80 100 Wilens TE. MA. Spencer TJ. Boston. March 10-12. . 2000. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting.

05 a 0. 2003 Antidepressivos Antihipertensivos .0 mg/kg/dia Derivados Anfetamínicos 0.3 a 1.2 mg/dia * Não estão disponíveis no Brasil Rohde.P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed.R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu.LA.3 mg/kg/dia* Pemoline 0.DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS Estimulantes (Recomendados como drogas de primeira linha) Metilfenidato 0. Mattos.5 a 2.5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Clonidina 0.3 a 0.0 mg/kg/dia* Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0. 2003 Wajnsztejn.9 mg/kg* Dextroanfetamina 0.

AAP. SIGN. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. AACAP e europeus • 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961 1. hiperatividade e impulsividade.METILFENIDATO . 26S–49S . 41 (Suppl 2).ESTUDOS CIENTÍFICOS • A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção. durante o seu uso • O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE.

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