La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como:

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin

Inicialmente la Anestesiologa se dedicaba exclusivamente a la supresin del dolor en el transcurso de las intervenciones quirrgicas.

* En nuestro pas los cuidados anestsicos se han ampliado abarcando:

- Consulta preanestsica - Reanimacin de los pacientes quirrgicos (dolor postoperatorio) - Tratamiento del dolor agudo y crnico.

Actualmente la incidencia del dolor postoperatorio sigue siendo elevada, entre el 46 y 53% .

Se sigue tratando de forma inadecuada debido, entre otras causas, a un deficiente uso de analgsicos como los opiceos.

Muchas publicaciones enfocan la importancia del control del dolor para: * Reducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias

alteraciones en la cicatrizacin de heridas y acidosis metablica. * Disminuir la morbilidad y la mortalidad. * Evitar estancias prolongadas en las unidades de reanimacin.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es una de las complicaciones ms importantes en el periodo postoperatorio inmediato, con una incidencia entre el 5 y el 25%. Cuando la intervencin afecta a la regin torcica o al hemiabdomen superior su incidencia es entre el 6 y el 65%.
Son causa del 25% de la mortalidad postoperatoria.

CAMBIOS RADIOLGICOS: Atelectasias (ms frecuente), neumona y derrame.

FSICOS: Taquipnea, tos, expectoracin, fiebre y/o cianosis.

SIGNOS

El

DOLOR es uno de los principales responsables del deterioro de la funcin respiratoria en el periodo postoperatorio.

 Los

principales factores de complicaciones pulmonares postoperatorias son:

* * * *

Patologa asociada Tipo de ciruga Tcnica quirrgica Duracin de la intervencin.

 Otros

factores asociados:

* Contractura de los msculos toracoabdominales. * Disfuncin de la musculatura respiratoria.

El dolor postoperatorio contribuye a provocar una inhibicin voluntaria de la tos y la respiracin profunda. Como consecuencia de complicaciones respiratorias
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Derivacin intrapulmonar Hipoxemia en el periodo postoperatorio

Con una analgesia efectiva existe una mejora de un 15-20% en los resultados de la espirometra forzada en el postoperatorio.

 Las

tcnicas regionales han mostrado ser superiores al uso de la va parenteral para el alivio del dolor y el restablecimiento de la funcin respiratoria, esto reduce la mortalidad y morbilidad.

COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS
asocia con el 23% de las muertes en el postoperatorio, como consecuencia de la liberacin de catecolaminas por la hiperactividad simptica. Frecuencia cardiaca Resistencias vasculares perifricas Presin arterial media ndice cardiaco y del consumo de oxgeno por parte del miocardio.

Se

 Estas

alteraciones pueden no tener gran repercusin en un paciente sano. trascendentales en pacientes con patologa de riesgo.

Resultan

Paciente con dolor Inmovilidad Trastornos vasculares perifricos vasoespasmo reactivo Empeoramiento de la circulacin perifrica riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
Tromboembolismo

pulmonar es causa ms frecuente de muerte sbita en los primeros 10 das.

 Se

ha comprobado que la perfusin continua de sulfato de morfina produce: * Consumo de oxgeno del miocardio

* No modifica el flujo sanguneo coronario.

* No produce isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria y funcin ventricular conservada.

* Menos dolor. * Menor consumo de oxgeno. * Menor incidencia de signos ECG sugestivos de isquemia miocrdica.
Debido al bloqueo simptico, que aporta propiedades antiespsticas coronarias.

* Tambin mejora el riego sanguneo en las extremidades inferiores: - la estasis venosa - la incidencia de complicaciones tromboemblicas.

COMPLICACIONES ENDOCRINO-METABLICAS
La agresin quirrgica (dolor) provoca una respuesta endocrinometablica, como consecuencia de la activacin del sistema simptico y estimulacin del eje endocrino hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. Hay alteracin neurohormonal, que se traduce en aparicin de:

* Hiperglucemia ( insulina) * Glucosuria * Oliguria (con retencin de sodio y agua, y aumento de la excrecin de potasio) * Estimulacin del sistema renina-angiotensina

* de la lipolisis con liberacin de cidos grasos * de los cuerpos cetnicos, del cido lctico, del metabolismo y del consumo de oxgeno * Alteracin de la inmunidad por disminucin de la quimiotaxis * de la capacidad fagocitaria * de la funcin de los linfocitos B y T.

* Adems: - de la capacitancia venosa - de la frecuencia cardiaca - Inotropismo y resistencias perifricas

Prolongan

las estancias hospitalarias al aumentar la morbilidad del perodo postoperatorio.

Gases anestsicos * Disminuyen los niveles de hormonas de la hipfisis anterior y posterior

Anestsicos endovenosos * El etomidato disminuye la secrecin de cortisol

Bloqueos * Producen una disminucin de hormonas de la hipfisis anterior y posterior, cortisol y aldosterona, sobre todo en ciruga de extremidades inferiores o hemiabdomen inferior.

Opioides * A grandes dosis disminuyen la secrecin de hormonas de la hipfisis anterior y posterior, y cortisol

La administracin sistmica de dosis altas de opioides o agentes anestsicos durante la ciruga inhiben slo parcialmente la respuesta endocrinometablica en el tiempo perioperatorio y en el postoperatorio inmediato.

COMPLICACIONES DIGESTIVAS
Actividad digestiva como consecuencia de los reflejos segmentarios y de la hiperactividad simptica (estmulo nociceptivo), as como de la inactividad del paciente en el PO inmediato. - Distensin abdominal, nuseas, vmitos, o leo paraltico - Inhibicin y disminucin de la motilidad gastrointestinal

Estas alteraciones pueden producirse en la ciruga toracoabdominal, pero tambin en ciruga de extremidades o de cualquier otra parte del cuerpo.

El manejo con opioides: * Deprime el funcionalismo gastrointestinal * la incidencia de nuseas y vmitos.

Los anestsicos locales espinales: * Mayor alivio del dolor postoperatorio, debido al bloqueo simptico. * Acelera el regreso de la actividad gastrointestinal tras la ciruga, acortando el periodo clnico de leo postoperatorio.

 La

administracin de soluciones diluidas de anestsicos locales y/o pequeas dosis de opioides por va epidural, preservan la integridad de la funcin gastrointestinal.

pesar de antiemticos Otros frmacos como la dexametasona reducen la incidencia de vmitos del 63 al 20%.

COMPLICACIONES PSICOLGICAS
Es incuestionable el impacto emocional del dolor.

No hay diferencia:

a) Los que se comportan por el hecho de la misma intervencin quirrgica b) Las dadas por circunstancias acompaantes - Personalidad de base - Ingreso en un hospital - La importancia del acto quirrgico y sus caractersticas - Temor al dolor postoperatorio, etc.

 Las

reacciones de tipo psicolgico ante el dolor: angustia, miedo, depresin y aprensin.

Pacientes que reciben tcnicas psicolgicas preoperatorias experimentan menor dolor postoperatorio.

 El

uso de morfina IV disminuye la disfuncin mental postoperatoria en los pacientes de mayor edad.

Las distintas modalidades de tratamiento famacolgico del dolor postoperatorio actualmente disponibles incluyen analgsicos por va:

* * * * *

Intramuscular * Subcutnea Intravenosa * Oral Rectal * Transdrmica Perfusin continua Administracin controlada por el paciente de opioides y/o AINEs * Bolos intermitentes y/o perfusin continua de opioides intratecales.

los mtodos farmacolgicos hay que aadir: * Estimulacin elctrica transcutnea o TENS * Bloqueo nervioso por congelacin o crioanalgesia

* Mtodos psicolgicos.

El objetivo consiste en mantener un nivel teraputico (analgsico) del frmaco NO picos agudos, dentro de niveles txicos NO cada a concentraciones subteraputicas. * Una dosis en forma de bolo intravenoso permite comienzo rpido de los efectos, concentraciones mximas en poco tiempo. * La administracin repetida de dosis teraputicas a intervalos iguales a la vida media permitir que el nivel sanguneo se mantenga durante ms tiempo dentro del rango teraputico. * Las fluctuaciones se pueden evitar mediante una infusin continua.

PRINCIPIOS DELTRATAMIENTO ANALGSICO Elija la va de administracin adecuada Oral Intravenosa lntramuscular Espinal Efectuar ajustes en el tipo de frmaco, la dosificacin y la frecuencia de administracin Riesgos de distintos efectos secundarios de los frmacos Respuestas teraputicas variables Diferencias individuales en la duracin/eliminacin Cambios de las necesidades de analgesia con el tiempo Estar familiarizado con varios agentes De accin corta, intermedia y larga Distintos agentes pueden afectar a distintos receptores Efectos secundarios variables con agentes distintos Familiarizarse con la conversin de dosis en las pautas oral/parenteral/rectal

AINEs
Constituyen el tratamiento principal para el dolor leve y moderado. tiles en combinacin con los opiceos debido a sus diferentes modos de accin, pudiendo reducir los requerimientos de morfina un 49% tras la administracin de ketorolaco.

OPIOIDES
La codena y el dextropropoxifeno son normalmente utilizados en combinacin con AINEs como el paracetamol o metamizol debido a su limitada accin analgsica. Tramadol se comporta como un analgsico central con escasa afinidad por los receptores sin causar depresin cardiovascular o respiratoria relevante. Para el tratamiento del dolor severo con origen en las estructuras viscerales profundas: *Opiceos mayores - Morfina - Metadona - Petidina/meperidina - Buprenorfina.

La administracin de opiceos por va oral no siempre es posible en el postoperatorio inmediato. La va sublingual ofrece algunas ventajas, siendo la Buprenorfina la ms usada; con una absorcin rpida y una duracin larga (6 horas).

La absorcin via rectal es errtica. Las inyecciones subcutneas pueden ser muy eficaces. El comienzo es similar en el tiempo a la
administracin intramuscular pero la inyeccin es menos dolorosa y el efecto es ms duradero.

La infusin intravenosa continua evita fluctuaciones. Es una de las vas de administracin ms

usadas en el dolor postoperatorio dado su rpido comienzo de accin.

Analgesia controlada por el paciente o PCA.

La tcnica anestsica por va epidural proporciona satisfaccin para el paciente incluso comparado con PCA intravenosa con opiceos.

ANESTESICOS LOCALES
El bloqueo reversible de la conduccin nerviosa a travs de la inyeccin directa de anestsicos locales, proporciona una analgesia efectiva y segura. * Bloqueo intercostal * Bloqueos de la extremidad inferior Han demostrado su eficacia en el manejo del dolor postoperatorio.

ESTIMULACIN ELCTRICA TRANSCUTNEA (TENS)

Consiste en la colocacin de dos electrodos de carga contraria prximos al territorio doloroso y a travs de los mismos se genera una corriente elctrica de baja intensidad, 12 a 20 mA, y alta frecuencia, 50-100 Hz. EL mecanismo de accin se debe a la estimulacin de las fibras gruesas A-alfa mielnicas de conduccin rpida, desencadenando la activacin de sistemas analgsicos descendentes a nivel central, de carcter inhibitorio sobre la transmisin nociceptiva .

CRIOANALGESIA
Consiste en bloquear la conduccin nerviosa mediante la aplicacin percutnea o directa sobre el nervio de temperaturas de congelacin, -60, dando lugar a la formacin de cristales y produciendo la degeneracin del axn y su vaina de mielina, preservando la estructura colgena intraneural y perineural del axn, lo cual permite la regeneracin completa del mismo a las 4 5 semanas.

Es una tcnica de fcil ejecucin, sus efectos analgsicos son duraderos, 15 a 40 das y no suele haber complicaciones.

TCNICAS PSICOLOGICAS una gran variedad de tcnicas psicolgicas: * * * * Hipnosis Relajacin Autocontrol Adecuada informacin sobre el procedimiento quirrgico y tcnica anestsica pueden ser tiles en el periodo preoperatorio.

Existen

El tratamiento que previene el establecimiento

de sensibilizacin central causada por injurias quirrgicas o inflamatorias.

La sensibilizacin central, es un fenmeno complejo que depende de muchos factores.

Puede desaparecer rpidamente, muy lentamente o no desaparecer y transformarse en permanente.

El dolor postoperatorio puede ser reducido con un tratamiento farmacolgico antes de la ciruga y durante todo el tiempo que persista el estmulo doloroso. Alternativas farmacolgicas:
* Opioides (peridural, intratecal, intraarticular o sistmica). Efecto preventivo del dolor y antiedema. * Anestsicos locales en el sitio de incisin. Efecto preventivo del dolor (5 10 das post Qx).

* Anestsicos locales intraarticulares. Con

mejores resultados al agregar morfina. * Dextrometorfano. til en la analgesia del dolor crnico y potente efecto preventivo. NMDA. * AINEs * Gabapentin. Posible preventivo. NMDA.

Es una combinacin de dos o ms frmacos y/o mtodos analgsicos, con mecanismos diferentes, que potencian la analgesia y reducen los efectos adversos de los mismos y las cantidades empleadas

TIPOS DE ANALGESIA MULTIMODAL

* AINE + tcnicas de analgesia regional * Opioides va endovenosa con sistemas de PCA + AINE y/o bloqueos. * Epidurales continuas con bombas de infusin o en bolos (Anestsicos locales + opioides, benzodiacepinas, dexmedetomidina, clonidina, ketamina, etc) + AINE.

* AINE + opioides IV

* Infiltracin de campo con anestsicos locales + AINE y/o opioides.

Se emplean dosis menores debido a que la combinacin potencia el efecto analgsico

GRACIAS!!!!!