PROGRAMA SEGUNDA ESPECIALIZACIN EN MEDICINA RESIDENTADO MDICO

Curso de Gerencia en Salud

Servicios Privados de Salud Situacin y Perspectivas

Hugo Gutirrez Crespo

Policlnico Peruano Japons Oficina de Capacitacin, Investigacin y Docencia

Aseguramiento Universal en Salud Sector Privado

Determinantes de la Salud
FIJOS SOCIAL Y ECONOMICO
Pobreza Empleo Exclusin social

MEDIO AMBIENTE
Calidad de aire Vivienda Calidad de agua Ambiente social

ESTILOS DE VIDA
Dieta Actividad fsica Tabaquismo Alcoholismo Conducta sexual Drogadiccin

ACCESO A LOS SERVICIOS

Educacin Serv. de salud Servicio social Transporte Recreacin

Carga gentica Sexo Envejecimiento

Aseguramiento Universal en Salud Sector Privado

El gasto total en salud en nuestro pas esta alrededor de US $ 100 per cpita. De ste gasto, un tercio es financiamiento del Estado, un tercio de la seguridad social y un tercio proviene de las familias. Este presupuesto alcanza el 4.8% del PBI, muy por debajo del promedio latinoamericano de 7%.
Ms de 13 millones de peruanos no tienen ningn mecanismo de proteccin financiera frente al riesgo de enfermar o sufrir un accidente Concentracin de establecimientos y profesionales de la salud en zonas urbanas mas desarrolladas. En resumen, insuficiencia de recursos destinados al sector salud, mala asignacin y mala utilizacin.

Con la promulgacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, se inicia una profunda reforma para permitir que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a un servicio de salud de calidad, Este programa de aseguramiento universal se iniciar en Apurmac, Huancavelica y Ayacucho, tres departamentos que resultan emblemticos en la lucha por el desarrollo, la justicia social y la erradicacin de la pobreza. Asimismo, que el programa tambin incluir las localidades de Snchez Carrin en La Libertad; Salas en Lambayeque; el Bajo Piura en Piura y el Bajo Huallaga en San Martn. Son stas las zonas, en que la miseria, la pobreza, se expresaba en el servicio de salud, que necesitaban que se les escogiera para comenzar tan importantsimo experimento, con el cual pensamos transformar la calidad de vida de la poblacin.

El programa contempla que 2,063 establecimientos de salud acten de manera concertada y complementaria, es decir, el sector Salud, la Seguridad Social e inclusive los hospitales de las Fuerzas Armadas y de la Polica unirn sus servicios a favor de los peruanos. El programa cubrir, en estos departamentos y por los prximos 12 meses, hasta el 85 por ciento de todos los riesgos de enfermedad y necesidades quirrgicas de la poblacin. Si se requiere ir ms all, la ley crea un fondo de catstrofe que permite atender enfermedades de altsima complejidad.

El trabajador de alto o bajo nivel salarial entrar al programa a travs de la Seguridad Social; mientras que el trabajador independiente podr ingresar al programa mediante el seguro potestativo de la Seguridad Social, o a travs del sistema semicontributivo del Seguro Integral de Salud (SIS).

En el caso de quien no tiene trabajo ni ingresos, gozar del programa a travs del sistema subsidiado del SIS; y tiene derecho de curacin hasta en el hospital de ms alta categora y con el equipamiento de ms alta tecnologa, puntualiz. Hemos caminado de manera independiente, el Ministerio de Salud y sus miles de postas, centros de salud y hospitales; y por otro lado, y paralelamente, nuestra Seguridad Social, con sus grandes hospitales (), pero con pocas posibilidades de llegar al rea bsica de atencin primaria de la poblacin. En ese contexto, evoc que, en muchas ocasiones, el pas tena un hospital de la Seguridad Social con alta tecnologa, con cientos de millones invertidos, pero con pocos asegurados y camas vacas; mientras que muy cerca haba un hospital de Salud con grandes colas. Pese a la situacin de crisis se ha realizado un aporte presupuestal de 140 millones de nuevos soles para fortalecer el sistema de concertacin y servicios, pues el Gobierno piensa que la crisis es una ocasin para dar un salto.

Servicios privados de salud situacin y perspectivas

El mercado de servicios de salud en el pas ha sufrido profundos cambios en los ltimos aos.
El mercado de salud se ha segmentado tanto a nivel de aseguradores como de proveedores. Los asegurados cada da demandan mejor servicio y mayor informacin.

La eficiencia del sistema depende de alinear las necesidades de asegurados, proveedores y aseguradores.

Servicios privados de salud situacin y perspectivas

Nos enfrentamos a factores que incrementan el gasto en salud permanentemente. Cada da las necesidades en salud se incrementan y los recursos se hacen mas escasos: Envejecimiento de la poblacin. Incremento en costos de servicios y farmacia. Nueva tecnologa Consumidor informado Enfermedades emergentes y reemergentes. Globalizacin.

Servicios privados de salud Factores incentivadores

ECONOMIA SUFICIENTE PODER ADQUISITIVO CULTURA EN SALUD CULTURA GENERAL EN SALUD CULTURA EN SEGUROS SALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA LEGISLACION INCENTIVADORA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL REFORMA DEL SECTOR PUBLICO REFORMA DEL SECTOR PRIVADO DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO (ESSALUD, MINSA)

Cobertura de aseguramiento en el Per

16%

7%

25% 2%
En el Per, alrededor de 14 millones de habitantes estn al margen de los sistemas de aseguramiento.

50%

Servicios privados de salud Mercado de servicios de salud

Servicios privados de salud Cobertura de los gastos de salud

SEGUROS PRIVADOS, AUTOSEGUROS Y PREPAGOS DE LAS CLINICAS 625,000 PERSONAS
0.7% Seg. Individual 120,000 1.8% Seg. Empresas 450,000

CIAS. DE SEGUROS 185,000 AUTOSEGUROS 130,000 PREPAGO CLINICA 50,000 EPS 245,000

625,000

18.7% Trabajadores Independientes 5,130,000

2.5%

18.7%

25.5%

25.5 % EsSalud - Trabajadores Dependientes 7, 000,000

20.7%

1.8%

31.3%

1.8% Fuerzas Armadas y policiales 500,000 personas

TOTAL : 27,500,000 Personas

20.7% Pobres y Pobres Extremos 8,600,000 31.3% Pobres 5,700,000 52% Pobres y Pobres Extremos 14,3000,000

100%
Fuente: Estimado C.R.P. - 2004

MADUEO, DE HOBICH, JUMPA Disposicin a pagar por seguros de salud en los segmentos no asalariados de medianos y altos ingresos existe una demanda potencial en el Lima Metropolitana? UPCH 2002

Qu son las EPS?

Qu son las EPS?

Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atencin para la salud que viene prestando ESSALUD al rgimen contributivo. Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a la regulacin de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

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Qu son las EPS?

Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es complementar los servicios de salud. El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo. No es obligatorio. Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema. Sirve para la atencin ambulatoria. Uno puede atenderse en la red de clnicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el mbito nacional.

EPS: Obligaciones
Las EPS debern contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados. Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros.

Es obligacin de las EPS admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podr brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud. En ningn caso, las EPS podr negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.

EPS: Obligaciones

El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes hijos y cnyuge- independientemente de la cantidad de dinero que percibe. Las EPS deben informar peridicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta. Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.

Las SEPS
La SEPS es un organismo pblico descentralizado del Sector Salud, tiene como finalidad el autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cautelando el uso correcto de los fondos por stas administrados y el cumplimiento de las normas legales y reglamentarias correspondientes, en resguardo de los derechos de los asegurados.

Procesos Interorganizacionales

Servicios privados de salud Participacin sec. priv. : Seguros y EPS

Aseguramiento en Salud

Es un mecanismo de proteccin financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y de salud en un conjunto de personas. Es una de las alternativas costo efectivas para superar barreras econmicas y de exclusin social, as como democratizar la atencin a la salud.

Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS REGULARES

Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
Los derecho habientes de las personas antes mencionadas: el cnyuge o el concubino a que se refiere el Artculo 326 del Cdigo Civil, as como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificacin que efectuar ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS POTESTATIVOS

Todas las personas que no sean trabajadores que laboran bajo relacin de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos. En tal sentido, los trabajadores independientes se afilian a las EPS bajo la modalidad de asegurados potestativos. En lneas generales las prestaciones que se otorgan a los afiliados potestativos son similares a las que se otorgan a los asegurados regulares.

Tipos de seguros en las EPS: ASEGURADOS SCTR

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo en el que la Entidad Empleadora realiza las actividades descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo N 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, modificado por Decreto Supremo N 003-98-SA.

Empresas obligadas a contratar el SCTR

Construccin Construccin de maquinarias Electricidad, gas y vapor Explotacin de minas de carbn Extraccin de madera Extraccin de minerales metlicos Extraccin de otros materiales Fabricacin de otros productos minerales no metlicos Fabricacin de otros productos qumicos Fabricacin de productos derivados del petrleo y del carbn Fabricacin de productos metlicos Fabricacin de productos plsticos Fabricacin de sustancias qumicas industriales Fabricacin de textiles

Fabricacin de vidrio y productos de vidrio Industria bsica de hierro y acero Industria bsica de metales no ferrosos Industria de la madera y productos de madera y corcho Industria del cuero y productos y sucedneos del cuero Industria del tabaco Periodismo Pesca Produccin de petrleo crudo y gas natural Refineras de petrleo Servicios de saneamiento y similares Servicios mdicos y odontolgicos, otros servicios de sanidad veterinaria Trabajo portuario Transporte areo Periodistas y camargrafos en trabajo de campo

Afiliaciones por tipo de seguro

Servicios privados de salud Clnicas privadas

Creadas por mdicos y inversionistas no relacionados directamente al rea de la salud. Inversin original no fue hecha con fines de rentabilidad, sino para obtener un lugar de trabajo propio y poder ejercer la medicina con total independencia .

La mayora de las clnicas tiene menos de 50 camas (70%) y el 50% estn ubicadas en Lima.

Servicios privados de salud Clnicas privadas

Familiarizados con los conceptos y la organizacin de los sistemas de seguros y algunos incursionan informalmente en estos.

Personal insuficiente en las reas de gestin.

Atienden a una clientela diversa y los servicios son de mejor calidad y ms sensibles a la demanda de los consumidores que en el sector pblico.

Servicios privados de salud Clnicas privadas

Libertad de opcin y la confidencialidad de la atencin: valores intrnsecos para los pacientes particulares. Tiempo en obtener la atencin : es un costo incluso por poblacin de bajos recursos.

Servicios Privados de Salud Dinmica del Mer. Priv. de Salud Pacientes e Ingresos
Considerando slo al grupo de clnicas de mayores ingresos, el principal flujo de pacientes lo proporcionan las EPS seguidas por las compaas de seguros. Un flujo de pacientes autofinanciados por encima del 10% es slo privilegio de unas pocas clnicas en este segmento. Otra fuente de pacientes, aunque de menor magnitud, son los autoseguros. Entre las fuentes de ingreso de las clnicas, las medicinas son las de mayor participacin en los ingresos y las utilidades.

Servicios privados de salud Dinmica del Mercado Priv. de Salud Pacientes e Ingresos

DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CLINICAS ENTREVISTADAS

COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS LIDERES

EPS

40% 75% 35% Medicinas 45%

Compaas de seguro
Autoseguros Particulares Tarjetas de descuento

10%

8%

Honorarios Mdicos

35%

7%

Hotelera Otros

20%

1/ Entrevistas realizadas por Apoyo Consultora

Servicios privados de salud Factores claves de xito

Infraestructura moderna, tecnologa mdica de punta, prestigio profesional y excelente reputacin, atencin oportuna. Buen Posicionamiento. Ubicacin. Estar afiliado a los programas de importantes del pas (EPS y privados). salud ms

Gerencia profesional apoyada por Sistemas Informacin y de cobranzas, eficientes.

de

Tarifas de consulta competitivas orientadas al segmento que no tiene ningn seguro (pblico o privado).

Servicios privados de salud Estrategias de gestin

Necesidad de cambios gerenciales e introduccin de innovaciones operativas en las instituciones.
Instituciones que amolden cada vez ms a la perspectiva de la sociedad. Sistema de Redes. Conjunto de establecimientos de variados niveles de complejidad de respuesta, articulados funcional y administrativamente para asegurar la atencin contina, oportuna y de calidad de la demanda existente.

Servicios privados de salud Estrategias de gestin

Instalaciones diseadas para simplificar la logstica intrahospitalaria.

La informatizacin de la organizacin deber tornarse en los prximos tiempos en algo normal e indispensable. Implantar adecuados sistemas informacin para los usuarios sistema. de del

Servicios privados de salud Estrategias de gestin

Entender la mentalidad del paciente es tan o ms importante que saber de su enfermedad. La competencia , el control de pago de honorarios y los reintegros declinantes han introducido un nuevo desafi para los prestadores de salud quienes se asocian en practicas de grupo las que deben funcionar como una empresa para lograr ptimas oportunidades y sobrevivir.

Bibliografa

Ruiz Jorge, Retos para la Poltica de salud en el ao 2011 y el sector privado de salud. Economa y Sociedad 66,CIES. Dic 2007

Sanabria Csar, Privatizacin y servicios de salud, Revista de la Facultad de Ciencias Econmicas Ao IV N3

Muchas gracias!!!
hgutierrezc@gmail.com