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Quirrgico
Clasificacin
Mdico
Inflamatorio Obstructivo Perforativo Hemorrgico Vascular Oclusivo respiratorio, cardiaco, genitourinario, neuromuscular hemtico Metablico, etc
sitio de lesin con el SNC Factores que modifican la interpretacin y reaccin ante el estimulo doloroso FACTORES PSICOLOGICOS
Puede ser poco significativo en ancianos, paciente urmico,
Diabtico, embarazadas
VISCERAL
Mal localizado
Difuso Continuo
Sordo
Carcter clico Sintomas
parasimpticos (bradicardia, hipoTA, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope) Causas: P. intraabdominal por distensin o contraccin muscular, distensin cpsula de rgano macizo, inflamacin, isquemia aguda
SOMTICO
Bien localizado Agudo Punzante Lancinante o quemante con los cambios de tensin del peritoneo o la
compresin contractura muscular sntomas simpticos (taquicardia, HTA,midriasis, hiperglu, aumento cortisol) Causas: estimulacin de hoja parietal peritoneo, peritoneo diafragmtico, raz mesenterio, retroperitoneo, capas de la pared abdominal
REFERIDO
Spercibe en una zona alejada del sitio donde se genera el dolor (metmera), por convergencia de fibras aferentes viscerales y cutneas en el asta posterior ejemplo: dolor testicular en clico renal, dolor lumbar en patologa uterina o rectocolnica, dolor de origen torcico referido al abdomen (neumona basal, IAM, pericarditis).
Contractura muscular (involuntario y homolateral) Debido a la agresin del peritoneo por secreciones anormales, inflamacin, vsceras distendidas en contacto con peritoneo parietal, sangre en cavidad Diarrea Estreimiento signo mas comun de la enfermedad QX x reflejo simptico Taquicardia Taquipnea Fiebre en gral los procesos abdominales agudos que requieran CX no se acompaan de fiebre (excepto la colangitis)
PREGUNTAS ACERCA DEL DOLOR 1. (A)Forma de comienzo, evolucin , cronologa, duracin brusco, rpido o gradual 2. (L)Localizacin 3. (I) Intensidad 4. (C) Concomitantes
1.
Quemazn o acidez contracciones AN del estomago esfago y duodeno Clico obstruccin de vsceras huecas Continuo Gravativo/profundo procesos inflamatorios Punzante intenso y cte inflamacin peritoneal Sordo congestin crnica Sensacin de distencin exceso de gas
2. 3.
Esteroides o antirreumticos ulcera Alivio con antiespasmdicos patogenia colica Anticoagulantes descartar hematomas viscerales o de la pared abdominal -OH Diurticos
Estado actual
flanco , lesiones purpuicas, enrojecimiento, signos de circulacin colateral, hernias/eventraciones. Abdomen excavado irritacin peritoneal masiva Distencin abdominal
simetrica en la obstruccion colonica/ileo paralitico, ascitis,
hemoperitoneo, ulcera perforada y embarazo asimtrica en volvulaciones, pseudoquiste pancretico y quiste de ovario.
aunque la reaccin peritoneal sea extensa en DBT, ancianos, enf terminales, toxemia grave y en quienes usa GCT) Defensa: voluntaria Dolor a la presin: irritacin peritoneal Dolor a la descompresin (rebote): Existencia de masas o formaciones (hematoma de pared, plastrn, tumor, etc)
+ en apendicitis
TX AB de pie y acostado Neumoperitoneo = perforacin del TGI Aire sobre la imagen heptica (Aerobilia Necrosis/inflamacion de la pared intestinal) En retroperitoneo En el TGI aerofagia, obstruccion o permanencia larga en cama Densidad radioopaca Calcificaciones (flebolitos, Gg mesentricos, pancreatitic crnica calcificante fibromas, etc) Cuerpos extraos Masas de tejido blando Alteraciones seas
aumento de gases gastrointestinales; se pueden ver LV, pancreatitis, aumento de la VB, quiste de ovario, embarazo ectpico, etc
TAC confirmar DX de pancreatitis, y sus
vascular mesenterica) GAMMAGRAFIA ANGIOGRAFIA: hemorrgico Puncion abdominal y examen del liquido aspirado (siempre luego del estudio radiologico)evitar si asas intestinales dilatadas.
Protenas < a 3gr/dl: trasudado(ICD, HTPortal)
LAPAROSCOPIA
intermitente, migrante y sin repercusin en el examen fisico 25% apendicitis 10% colecistitis QUIRURGICO
INFLAMATORIO
OBSTRUCTIVO
Defensa Dolor a la descompresin Fiebre (puede no ser muy alta) c/ disociacin axilo-
rectal Distencin ILEO (detencin del transito) Leucocitosis con desviacin a la izquierda
APENDICITIS
Colesistitis
Diverticulitis Pancreatitis
Meckelitis
EPI salpingitis/ salpingooforitis
Pico en la adolescencia
infeccin y perforacin Clinica: Dolor epigstrico o periumbilical que migra a FID en 8-12Hs, febrcula (15%), anorexia (80%), menos comunes los vmitos EF: T media 38C, dolor FID con dolor a la descompresin. EC: Lab Leucocitosis con desviacin izquierda Ecografa
colecistitis/ colangitis Clinica: Puntadas en HD con irradiacin hacia regin subescapular derecha. Intolerancia a CCK. EF: La T aumenta en colecistitis y colangitis. Dolor y rebote en HD. Ictericia (menos comn) EC: Leucocitosis en colecistitis y colangitis. Amilasa y transaminasas aumentadas DDIF con gastritis y enf pptica. Ecografa (LV, dilatacion de la VB)
comunes. Apendicitis izquierda Divertculos infectados o perforados inflamacin local, obstruccin, peritonitis, abscesos, fstulas resultan de infeccin o edema. Clinica: Cambios evacuatorios. Dolor FII. Fiebre, hematoquecia (a veces) EF: dolor en FII sin rebote. SOMF EC: Laboratorio gral normal. RXAB: obstruccin o efecto de masa. Colon por enema de bario: DX
Pico en adultez, >, abuso de alcohol y enfermedad biliar Etiologa: litos biliares (35-50%), Alcohol (25- 31%),
hiperlipidemia, hipercalcemia causan dao pancretico, inflamacin y/o necrosis. La SDRA, sepsis, hemorragia e IRA son 2rias. Clinica: Dolor epigstrico que irradia a dorso, intensidad desproporcionada, vmitos. EF: Fiebre, hipoTA, taquicardia. Al ser retroperitoneal la defensa no se presenta hasta que es severa, distencion y contractura. Equimosis periumbilical y en flanco izq. EC: Lipasa Dx, amilasa aumenta x 3, ecografa puede mostrar edema o pseudoquiste. TAC: abscesos, necrosis, hemorragia o pseudoquistes.
alimentarios biliosos fecaloides Falta de eliminacin de gases /materia fecal Distencin. (local o generalizada)
Defensa Dolor a la descompresin, Dolor tipo clico (intermitente) Hiperperistaltismo Formacin de un 3 espacio contraccin del
volumen circulante + desordenes hidroelectroliticos Aumento de la P intraAB compromiso de la circulacin edema e isquemia de la pared intestinal pasaje de toxinas Estrangulacion (bridas, volvulo, hernias)
(BRIDAS, hernias parietales, eventraciones, vlvulo, intususceccion, hernias internas, Sme de Wilkie) LUMINAL desde la luz (cuerpos extraos, tricobezoares (pelos), fitobezoares(fibras vegetales), parasitos, calculo biliar PARIETAL ( engrosamiento/ formacion de la pared que obstruye la luz plipos, neoplasia, duplicacin, enfermedad inflamatoria crnica)
posCX
farmacolgico
Por irritacin peritoneal traumatismo raqudeo
Sme de Ogilvie
Confirma DX
de escalera asas en J) de paraltico (niveles a la misma altura, asas en U) Seguir la evolucion Enema de bario sospecha de obstruccion colonica
orina EAB se modifica con la naturaleza de las perdidas Leucocitosis con desv a la izq estrangulacion Isquemia intestinal: aumenta amilasa, LDH y amonio
borbogismos a la auscultacion Confirmar: RXAB simple de pie aire en ID o aumento en IG (indicar colono o colon x enema) Existencia de estrangulacion? (dolor cte y localizado, contractura Abd., fiebre, taquicardia,leucocitosis o leucopenia, shock, melena) Obstruccion completa o incompleta?
Objetivos:
Corregir desequilibrio hidroelectroliticos Solucionar la distencion Eliminar la causa (CX)
Pasos:
Via central para PVC y admin liquido SNG o Sondas largas / SV diuresis > 30ml/hr: agregar K+ ATB de amplio espectro Terapia intravenosa
Plasma/sustitutos Ringer lactato DXT/fisio
continente, obstruccion mecanica simple de pocas hr de evolucion, distencion cecal > a 12 cm.