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Dr. Rolando Snchez S. Servicio Oncologa Ginecolgica Hospital Edgardo Rebagliati M. 14 Febrero 2006
Tumores Ovricos
Mayora son benignos 66% Tumores ovricos en edad reproductiva 80-85% son benignos
Gastrointestinales
Ciego en situacin baja Colon sigmoides redundante Impactacin fecal Diverticulitis Absceso Apendicular Adherencia de Intestino, epiplon, secundarias a infeccin u operacin Cncer de colon
Genitourinarias
Distensin vesical
Rin plvico Quiste uracal Rion poliqustico
Ginecolgicas : Uterinas
Embarazo Polihidramnios Mola Hidatiforme Hematometra Piometra Anomalas Uterinas Miomas uterinas
Observar 4- 6 semanas
Exploracin Quirrgica
Desaparece
Controles
Exploracin Quirrgica
Laparatomia Laparascopa
Biopsia Congelacin
Benigna
Maligna
HT + OSB
Estadiaje Citoreduccin
COMPLICACIONES
CANCER DE OVARIO
Cncer de Ovario
Grupo heterogneo
Cancer de Ovario
Causa Principal de muerte por cncer ginecolgico Diagnstico temprano aumenta la supervivencia Neoplasias de ovario, las mas difciles de diagnosticar. Ovarios ubicados en plena cavidad plvica Ovarios originan gran variedad de tumores Ovarios presentan diferentes estados tumorales no neoplsicos Ovarios blanco de metstasis Tumores producen hormonas biolgicamente activas
EPIDEMIOLOGIA
Mujer tiene un riesgo de 1 en 70 de desarrollar CA ovario en su vida
Incidencia 1.4 por 100000 en < 40 aos 45 por 100000 en > 60 aos Edad media del Diagnstico 61 aos*
FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL RIESGO DE CA OVARIO Edad Dieta Antecedentes familiares Pas desarrollado Infertilidad Nuliparidad Ovulacin Frmacos ovulatorios Lactancia Anticonceptivos orales Gestacin Ligadura tubaria e histerectoma con preservacin ovrica
RIESGO GENETICO
Mayora son espordicos
Patrones familiares o hereditarios en 5 a 10% Con historia familiar riesgo de cncer ovrico es ms alto que en poblacin general
RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociados con mutacin gen BRCA-1 (cromosoma 17) Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2 (cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicin gentica para cncer de ovario y de mama Otros genes predisponentes aun no descubiertos Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1 riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%
RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociados con mutacin gen BRCA-1 (cromosoma 17) Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2 (cromosoma 13) Ambos genes asociados con predisposicin gentica para cncer de ovario y de mama Otros genes predisponentes aun no descubiertos Mutacin gentica y familia de alto riesgo BRCA-1 riesgo de 28 a 44% BRCA-2 riesgo de 27%
CANCER DE OVARIO
DISEMINACION
Exfoliacin celular Linftica Via infundibulo pelvica Via plvica Via ligamento redondo Hemtica
Hematgena
Variantes de Ca seroso:
Se originan en la superficie del ovario, no lo invaden. Se propaga con facilidad al peritoneo. Mal pronstico Carcinomas serosos de la superficie peritoneal, si n afectacin ovrica. Alta mortalidad
Tumores Mucinosos
80% benignos 15% carcinomas 10% bilaterales Se asocia a pseudo mixoma peritoneal Tumores muy grandes Microscpicamente: 2 grupos:
Mullerianos (endocervicales) Intestinales
CARCINOMAS MUCINOSOS
Tiende a ser grande Muchos > 20 cm en dimetro Patrn histolgico de glndulas endocervicales
Tumores endometrioides
15-25% de Ca de Ovario 10% asociados a endometriosis 30% asociados a adenocarcinoma de endometrio
CARCINOMA ENDOMETROIDE
Semeja carcinoma tpico del endometrio Pueden asociarse a carcinoma endometrial sincrnico Asociados tienden a ser de bajo grado Raro asociacin con endometriosis Bilateralidad Estados I y II bilateralidad en 10 a 15% de casos Estado III 30%
TUMOR DE BRENNER
Menos del 1% de tumores ovricos epiteliales Patrn histolgico similar a clulas transicionales Brenner maligno es unilateral
Cncer de Ovario
Toda masa ovrica potencialmente maligna 20% de Neoplasias ovricas son malignas Todo aumento persistente tamao ovrico Diagnstico de cncer precoz de ovario cuestin de suerte
SCREENING
No existen medios altamente confiables de deteccin precoz de cncer ovrico Examen plvico de rutina Podra llevar a ciruga antes de diseminacin CA125 Estado I sensibilidad del 50% Estado III del 90% Ultrasonografa transvaginal Impacto en mortalidad en grupos definidos de alto riesgo
An por establecerse
SINTOMAS
Confinado al ovario: asintomticos
Algunos, sntomas inespecficos asociados con ovario agrandado
Presin de vsceras plvicas resulta en sntomas del intestino bajo o tracto urinario
Frecuencia urinaria y disuria Estreimiento o diarrea Dispareunia (importante)
CANCER DE OVARIO
Sospechar: Sndrome digestivo o Molestias digestivas vagas en mujeres mayores de 40 aos
CANCER DE OVARIO
Hallazgos Plvicos en los Tumores Malignos y Benignos del Ovario.
Hallazgos Clnicos Unilateral Bilateral Qustico Slido Mvil Benignos +++ + +++ + +++ Malignos + +++ + +++ ++
Fijo
Irregular Liso Ascitis Ndulos en Douglas Crecimiento rpido
+
+ +++ + -
+++
+++ + +++ +++ +++
Diagnstico
Examen Clnico Ecografa:- Plvica -Endovaginal CA-125 Doppler color TAC RM Rx estmago, duodeno Trnsito intestinal,colon con enema Urograma excretor Laparoscopia Laparatoma
CANCER DE OVARIO
MARCADORES TUMORALES CA 125
Glucoproteina. Falopio, En tejidos derivados epitelio celmico fetal (Trompas de endometrio, endocervix) Valor Normal: 35 u / ml. Aumentado 83% en cncer de ovario. CA epitelial ovario:
- Estadio I
- Estadio II - Estadio III - Estadio IV
50%
90% 92% 94%
CANCER DE OVARIO
CA 125
Elevado en condiciones no malignas
Ginecolgicas EIP Paguda Adenomiosis N. Benignas ovario Endometriosis Quistes ovricos funcionales Sind. Meios Menstruacin Hiperestimulacin ovrica Infertilidad Miomas uterio Embarazo Cncer: Endometrio Endocervix Trompas No Ginecolgicas Hepatitis activa Pancreatitis Aguda Ent. Heptica crnica Cirrosis Fallo cardaco congestivo Diabtes Diverticulitis Mesotelioma Ascitis no maligna Pericarditis Neumona Poliartritis nodosa Enfermedad renal LES Peritonitis Cncer: Pncreas Pulmn Mama Colorectal
CANCER DE OVARIO
Ecografa Plvica Endovaginal
Gran ayuda Dx Aumento Material ecognico (slido) > Posibilidad maligno.
Quiste solitario (0,9%) Tumores homogneos bien definidos (1,9%) Tumores mal definidos o ligeramente heterogneos (17%) Tumores heterogneos (58%) Tumores completamente heterogneos (75% )
CANCER DE OVARIO
METODO DIAGNOSTICO TRIPLE
DIAGNSTICO
Quirrgico
Usualmente por laparotoma Ocasionalmente laparoscopa Ante sospecha de masa anexial maligna no demorar ciruga
Observar 4- 6 semanas
Exploracin Quirrgica
Desaparece
Controles
CANCER DE OVARIO
LAPARATOMIA EXPLORADORA
OBJETIVO
1.-Cofirmar el diagnstico 2.-Verificar el grado de extensin tumoral y calibrar la magnitud de las lesiones 3.-Establecer la tactica quirrgica en funcin de los hallazgos
Cncer de Ovario
Estado de Enfermedad
CIRUGIA
IV.-Biopsia Congelacin del tumor V.-Tratamiento segn estadio Ia:Ooforosalpinguectomia unilateral Biopsia ovario contralateral
Resto de estadios I II: HT ms OSB Omentectomia Apendicectomia
CANCER DE OVARIO ESTADIO CLINICO QUIRURGICO FIGO I.-Carcinoma limitado a los ovarios Ia.-Tumor limitado a un ovario,cpsula intacta,sin tumor en la superficie ovrica Ib.-Tumor limitado a ambos ovarios,cpsula intacta,sin tumor en la superficie ovrica. Ic.-Tumor limitado a uno o ambos ovarios,con cualquiera de lo siguiente:Cpsula rota,tumor en la superficie ovrica,clulas malignas en ascitis o lavado peritoneal. II..-Tumor involucra a uno o ambos ovarios con extensin plvica IIa.-Extensin y/o implantes en utero y/o trompa. IIb.-Extensin a otros tejidos plvicos IIc.-Extensin plvica (IIa-IIb) con clulas malignas en ascitis o lavado peritoneal
CANCER DE OVARIO ESTADIO CLINICO QUIRURGICO FIGO III.-Tumor involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales confirmados microscpicamente fuera de la pelvis y/o metastasis en ganglios linfticos regionales IIIa.-Metstasis peritoneal microscpica ms alla de la pelvis IIIb..-Metstasis peritoneal macroscpica ms alla de la pelvis 2 cm o menos en su mayor dimensin IIIc.-Metstasis peritoneal ms alla de la pelvis,ms de 2 cm en su mayor dimensin y/o metastasis en ganglios linfticos regionales IV.-Metstasis a distancia.Implantes en el parenquima heptico
Citorreduccin Primaria
Procedimiento Quirrgico con propsito de disminuir mayor cantidad posible de tumor
Ciruga de Citorreduccin
Mortalidad : Menos 2%
Tiempo Oparatorio : 3 5 horas Prdida Sangunea : 500 1500 cc.
Ciruga de Citorreduccin
Indice de supervivencia depende de tumor residual despus de ciruga Residuos mnimos mejora pronstico con tratamiento coadyuvante Paliacin importante al disminuir carga tumoral
Citorreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar tumor Incluyen: 1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad 2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con enfermedad residual detectable ( Rpta parcial) 3) Pacientes con tumores que permanecen estables o evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta 4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de la ciruga y QT 5) Casos de Citorreduccin Primaria sub ptima luego de QT ( Citorreduccin de intervlo)
Citorreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar tumor Incluyen: 1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad 2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con enfermedad residual detectable ( Rpta parcial) 3) Pacientes con tumores que permanecen estables o evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta 4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de la ciruga y QT 5) Casos de Citorreduccin Primaria sub ptima luego de QT ( Citorreduccin de intervlo)
Ciruga de Citorreduccin
Relacin entre lo completo de la ciruga o cantidad de tumor residual : Supervivencia Disminucin ptima : Enfermedad residual no mayor de 1.5 a 2cm de dimetro Disminucin subptima : Enfermedad residual mayor 2cm de dimetro
QUIMIOTERAPIA
Fines de los aos 60 (Objetivos) Realizar diagnostico por laparotoma Probablemente reducir el tumor Luego tratar al paciente con radiacin o agente nico antineoplsico (Melfalan) Melfalan 0.2 mg/kg/dia por 5 dias cada 28 dias v.o. 33 % respuesta clinica (17 % PR, 16 % CR) Duracin de respuesta: 7 meses Sobrevida media : 12 meses
SOBREVIDA A 5 AOS
NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Ultimo periodo de anlisis en EEUU (1988 1994) Sobrevida a 5 aos Estado I 93% Estado II 70% Estado III 37% Estado IV 25% Borderline 86 a 90%
AFP
+
HCG
-
LDH
CA125
Teratoma inmaduro
Tumor mixto cel. germinales Cariocarcinoma
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
+
+
Disgerminomas
3-5 % tumores ovricos Adolescencia ,inicio de edad adulta Clulas sincitiotrofoblasto, productoras de gonadotropinas HCG elevadas Pequeo grupo de mujeres sexualmente anormales, disgenesias gonadales Amenorrea primaria
Coriocarcinoma
Muy maligno Nias y adultas jvenes HCG positivo Pubertad precoz Asociado a otros tumores de CG
Carcinoma Embrionario
Muy agresivo 4% de Tumores de CG Edad media: 15 aos Pubertad precoz Hemorragias uterinas irregulares Amenorrea Hirsutismo HCG y AFP positivas
Teratoma Inmaduro
Tejido de las 3 capas germinales Poco frecuente 15% TCG Mujeres jvenes Unilaterales