Edad: 70 aos Sexo: masculino Edo.

civil: divorciado Ocupacin: albailera Servicio: Medicina Interna Cama: 37 Fecha de historia clnica: 03/feb/2012

Paciente refiere los siguientes antecedentes heredofamiliares:

DM: Madre y 3 hermanos Neoplasias: 1 Hermana Tabaquismo: 1 Hermano

Nacimiento: 10/oct/1945 Mascota, Jalisco Religin: Catlico Escolaridad: primaria inconclusa No. de parejas sexuales: 3/semana Calidad de alimentacin e higiene: buena Calidad de la habitacin: mala (casa de madera, piso de tierra, fosa sptica) Tiempo de ocupacin: 10 hrs/dia aprox.

Quirrgicos: prostectomia hace 10 meses Transfusin sangunea (una semana antes) Tabaquismo: 1 cajetilla/da (durante 20 aos) Alcoholismo: durante 20 aos

Padecimiento actual: Paciente masculino de 70 aos de tipo y fascie astnica es internado por vez primera hace 1 mes por presentar hemorragia transrectal y tenesmo presentando un episodio de sncope por esfuerzo. Hace 10 das ingres nuevamente al hospital por presentar pujo y tenesmo e incontinencia urinaria con hematuria y dolor en regin pbica.

Aparatos y sistemas: Aparato digestivo: pujo y tenesmo Aparato genitourinario: incontinencia urinaria con hematuria y dolor en regin pbica. Sntomas generales: refiere nicamente debilidad, fatiga y astenia Estudios auxiliares de diagnostico: Radiografas BH Qumica sangunea Examen prosttico Ortopantomografa en espera

Px masculino 70 aos de edad en actitud decbito dorsal, orientado en tiempo y espacio, cooperador, facie y tipo astnico, pupilas sin alteraciones, mucosas hidratadas, hiperpigmentacin en ambos brazos, presenta debilidad, fatiga, afebril, caquexia

Teraputica previa y resultados obtenidos: Cloruro de sodio (sol. Fisiolgica) Enemas Sensidos A-B (laxantes) Antibiticos (desconoce cuales)

Peso: 55 Kg Talla: 1.53 cm FC: 98 l/m PA: 120/70 mmHg T: 36.7 C FR: 20 r/m

Inspeccin general: habito y fascie astenica,

caquxico, actitud decbito dorsal Cabeza: normocfalo, presenta hipoacusia bilateral, sin alteraciones de la vista ni olfato, presenta nevos en frente de 1.5 cm radio, tumoracin en mandbula lateral izquierda. Cuello: presenta hipertrofia de cadena ganglionar submandibular del hemicuello izquierdo, sin dolor a la palpacin. Torax: Presenta disminucin de murmullo vesicular en base pulmonar del lado izquierdo, as como abolicin del frmito, sonido mate a la percusin en la base del pulmn del mismo lado.

Abdomen: abdomen en madera, a la percusin

da sonido mate, con sensibilidad alterada en cierto grado, no presenta circulacin venosa colateral ni heridas quirrgicas, hgado palpable, peristaltismo sin alteraciones. Extremidades: presenta buena movilidad e integridad fsica en extremidades superiores con evidente hipotona muscular, reflejos presentes sin alteraciones. En extremidades inferiores presenta debilidad en evolucin constante, lo que evita que el px pueda caminar, sensibilidad presente.

Reingresa al Hospital Regional al rea de urgencias por presentar hematuria, se desconoce la fecha y es derivado al servicio de Ciruga.

Inspeccin general: habito y fascie astnica,

caquxico, actitud sentado. Cabeza: normocfalo, presenta nevos en frente de 1.5 cm radio, tumoracin en mandbula lateral izquierda de aprox. 10x7x2cm Cuello: presenta hipertrofia de cadena ganglionar submandibular del hemicuello izquierdo sin dolor a la palpacin. Movilidad un poco comprometida, con dificultad para aducir cuello a trax. Trax: Presenta disminucin de murmullo vesicular con abolicin del frmito basal, as como sonido mate a la percusin en base pulmonar del lado izquierdo.

Abdomen: abdomen en madera, a la

percusin da sonido mate, con sensibilidad alterada en cierto grado, no presenta circulacin venosa colateral ni heridas quirrgicas, hgado palpable, peristaltismo sin alteraciones.