Farmacoterapia para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

Arellano Jaramillo Juan Bernardo Huang Hsu Anahi iguez Betancourt Karina Soledad Haro Laverde Andrs Bolvar Guevara Barona Katherine Elizabeth Caicedo Angulo Mayra Lisette

Ansiedad

Ms comn TM

Deterioro

Comorbilidades psiquitricas

Aspectos

Evaluacin y tratamiento

Evidencia base para tto farmacolgico

Optimizar su manejo

Impacto de ansiedad

Tratamiento fortalece plasticidad neuronal Mejora de las deficiencias

Elementos neuronales del circuito del miedo

Sntomas clnicos

ISRS

semanas

Estresantes ambientales

Sensacin de peligro

Circuito del miedo

Evitacin a estmulos amenazantes

Respuesta al miedo

Estrs (ansiedad clnica) Fuga de impulsos intensos Alivio inmediato Habitual

Deterioro del funcionamiento del sujeto

Reducir las respuestas asociadas a la evitacin
Tratamiento

Se da el poder al joven para que tolere la ansiedad ante los desafos potencialmente estresantes

Tto. farmacolgico

Similar a otras formas de aprendizaje

Reduccin de la reactividad ansiosa

PLASTICIDAD NEURONAL

Aumentar la gama de oportunidades para los nios para aprender ms respuestas adaptativas a estm. estrs

ISRSs

Evaluacin y dg de la ansiedad
Evitacin de tareas apropiadas para su edad
Sntomatologa fsica

Quejas fsicas excesivas

De comportamie nto Psicolgica

Asociacin sntomas estrs psicosocial

Registro antecedentes mdicos APF de enf. psiquatricas Abuso de sustancias

Evaluacin mdica
Considerar problemas mdicos ms comunes al TA

Examen fsico y pruebas de laboratorio

Anormalidades endocrinas
No recomendable realizar pruebas excesivas o intervenciones exageradas, ya que podran exacerbar la aparicin de sntomas

Txicos en orina

Problemas respiratorios
Defectos de conduccin cardaca

Alteraciones en el sueo

Actividad convulsiva

 Enfoque teraputico multimodal

Farmacoterapia Psicoterapia Intervenciones en el amb TAG TAS TP TOC TEPT

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Psicoeducacin

uso de medicamentos

MEJORA DE LOS SNTOMAS

NO NECESARIAMENTE REMISIN TOTAL DE SNTOMAS

Seleccin teraputica

Evidencia Guas

Consideraciones especiales

Perfil de ef. secundarios Caract. Clnicas nicas

Consentimie nto informado

Visitas cada 2-4 semanas

Ms frecuentes

Historial de depresin Fuerte preferencia familiar Preocupacin por adherencia

Tratamiento prudente: 1 ao con disminucin progresiva

EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE ISRS E IRSN

FDA Ansiedad no TOC

4 medicamentos TOC en nios y adolescentes

ECAs ISRS y los IRSN Beneficio doble que la del placebo

TOC: sertralina, fluoxetina, fluvoxamina o paroxetina

ISRS= Tratamiento de primera lnea

ESTUDIO DE TRATAMIENTO DEL TOC PEDIATRICO

SERTRALINA

TCC Tratamiento combinado y Placebo

 ECA 10 semanas Fluvoxamina Fluoxetina 8 semanas

Paroxetina Jvenes con TOC y comorbilidades

ESTUDIO MULTIMODAL DE LA ANSIEDAD INFANTIL

TAG, TAS, FOBIA SOCIAL

SERTRALINA

PLACEBO

TCC

COMBINADA

IRSN
Venlafaxina XR Aumento de la ideacin suicida

IRSN vs ISRS Perfil farmacolgico, interacciones e historia familiar

PREOCUPACIONES DE SEGURIDAD

TENDENCIA AL SUICIDIO O SUICIDIO EMERGENTE

NAUSEA, DOLOR DE CABEZA

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

IMIPRAMINA

CLOMIPRAMINA

Ansiedad social Rechazo en la escuela

SSRIs

Trastorno compulsivo obsesivo

Anormalidades cardiacas

Constipacin

Sedacin

OTROS AGENTES
BENZODIACEPINAS
No en nios Convulsiones

Agitacin del

comportamiento

Tolerancia

CORTO PLAZO

Beneficios sintomticos

BUSPIRONA
Trastornos de la ansiedad mixtos Efectividad a las 2 semanas

sin efectos adversos

CLONIDINA Y GUANFACINA
-agonistas
Trastornos de estrs Post traumtico Desregulacin del comportamiento

Clonidina

ansiedad, agresin

MIRTAZAPINA
Ansiedad en adultos Fobia social

Sedantes

Estimulantes del apetito

Insomnio y bajo apetito en pacientes insensibles a inhibidores de la receptacin de serotonina

PROPANOLOL
Estudio piloto con 11 pacientes con Trastornos de estrs Post traumtico. Mejora de los sntomas: hiperexitacin

BRUPOPION

GABAPENTINA

D-CICLOSERINA
Agonista del receptor de N-metil-Daspartato

Trastorno obsesivo compulsivo

Ansiedad social

Incrementa la eficacia de psicoterapia

Caso clnico
Datos de filiacin Sexo: Femenino Edad: 1 9 aos Instruccin: Secundaria Estado civil: soltera Religin: Cristiana Tipo de sangre: O Rh + Ocupacin: estudiante

Antecedentes ginecolgicos Menarquia: 13 aos Ciclo menstrual: irregulares

 APP Depresin APF Diabetes mellitus tipo II abuela materna Hbitos: Tabaco: no Alcohol: no Miccional: 3 veces al da Defecatorio: 1 vez al da

Examen fsico
FC: 120 x min FR: 25 x min TA: 80/50 Temperatura: 36, 5 C Piel y mucosas: plidas y secas

Revisin de aparatos y sistemas: Al momento todos sin patologa aparente

Exmenes de laboratorio: Biometra que evidencia anemia

Enfermedad actual
Paciente que desde hace 2 aos refiere haber tenido crisis de depresin desencadenada por falta de atencin de los padres y la ausencia de su novio; la crisis se present con ideas suicidas, shock, anorexia y mutismo

 En la actualidad presenta taquicardias, angustia, respiracin acelerada, ganas de llorar, opresin en el pecho.

No sale a la calle por temor, pronto tiene que viajar y tiene sensaciones de inseguridad por lo que no quiere hacerlo

Tratamiento
Paroxetina: 12.5 mg/da por 5 das y 25 mg/da desde el sexto da (0.83 cent a 1.78) Alprazolam: 2.5 mg BID cada 12 horas (antidepresivo ISRS) (0.16 cent a 0.99)

Tratamiento por 1 ao

Perfil de seguridad
ALPRAZOLAM (BNZ)
Confusin Sedacin excesiva Malestar general Reacciones paradjicas Intoxicacin Tolerancia Dependencia

PAROXETINA (A.D)
Aumento de peso Baja de lvido Temblores y sudoracin Tendencias suicidas Episodios manacos Nauseas, vomito, diarrea

CAMS Childhood Anxiety Multimodal Study

TRASTORNO DE ANSIEDAD

11,9 % TDAH

2,7% Sndrome de Tourette

Trastorno Depresivo Mayor 46%

TOD 9,4%

Importante: Evaluar grado de deterioro Subtipos Comorbilidades Tratamiento

El tratamiento puede requerir un enfoque por etapas

FACTORES DE RIESGO PARA TENER UNA COMBINACIN DE DEPRESIN Y ANSIEDAD

Edad avanzada Mayor severidad de sntomas de ansiedad

Nios con ansiedad

Nios con ansiedad

Altercaciones en conducta Caractersticas de oposicionalidad Trastornos de Conducta Disruptiva TOD

Psicoeducacin familiar
Coordinacin con la escuela Tratamiento evaluacin de otros trastornos

Puede cocurrir conjuntamente con TDAH Tratamiento estimulnte + fluvoxamina = rasgos de ansiedad No se debe utilizar la polifarmacia

Adolescentes con trastorno de abuso de sustancias

Ansiedad presneta mayor riesgo de:

Comorbilidad con ansiedad Riesgo de eventos traumticos Interfiere con diagnstico y tratamiento del trastorno de ansiedad

Anorexia nerviosa Trastornos por atracones ISRS ayudan a la restauracin del peso, ansiedad, depresin recurrente

Nios con ansiedad

Sd. De Tourette + TOC

Comorbilidad con TEA Tratamiento con ISRS:

Reduccin de ansiedad Disminucin de conductas repetitivas Mejora de funcionalidad

El tratamiento de uno de los trastornos no afecta la discapacidad motora asociada con la sintomatologa del otro

Tratamiento con citalopram y fluoxetina: falta de eficacia, >efectos secundarios Tratamiento de 1ra lnea:
TCC Terapia de inversin del hbito

MEDICAMENTOS APROBADOS POR LA FDA PARA EL TRATAMIENTO DE ANSIEDAD EN ADULTOS

BENZODIACEPINAS
Alprazolam Clomipramina Clorazepato Lorazepam Oxazepam

ISRN Venlaflaxina
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Amitriptilina MISCELNEOS Buspirona Hidoxizina

ISRS
Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina Escitralopram Sertralina

ANSIEDAD en nios y adultos: Alteracin de la capacidad de respuesta al miedo Circuito nurolgico del miedo Cambios estructurales duraderos Conectividad sinpticas y plasticidad

FARMACOTERAPIA TCC

Trastornos de ansiedad; comunes en nios y adolescentes afecta calidad de vida/limita tareas normales de desarrollo Existen varios ECA: muchos tratamientos farmacolgicos para adultos Mejor tratamiento:
TCC Medicamentos: ISRS

Evidencia de studios en animales y humanos: cambios en estructura y funcin neuronal

EVIDENCIA

Eficacia de los tratamientos farmacolgicos para el trastorno de ansiedad generalizada: revisin sistemtica y meta-anlisis
Objetivo: evaluar la evidencia de la eficacia comparativa y la tolerabilidad de los tratamientos farmacolgicos en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada Diseo: Revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios

Datos de seleccin

Anlisis probabilstico

Conclusin
Resultados no concluyentes por el nmero relativamente pequeos de ensayos, sin embargo el anlisis probabilstico mostr que la fluoxetina ( en trminos de respuesta y remisin) y la sertralina (en cuanto a tolerabilidad) tienen ventajas sobre otros tratamientos.

Gracias